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2、腺泡上皮发生的恶性肿瘤。泌乳功能肉眼观：乳腺癌以单侧为主，偶见双侧。好发于乳腺外上象限。肿瘤大小不定，质硬，与周围组织界限不清，常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。如癌瘤位置浅，可侵犯皮肤，与皮肤粘连致使皮肤出现不规则浅表微小凹陷，呈桔皮样外观，如累及乳头，可引起乳头下陷。 镜下：乳腺癌形态结构复杂，类型很多。 (一)导管内癌 癌组织位于扩张的导管内，未突破基底膜，属导管原位癌。组织结构多样，癌细胞可排列成实性团块、乳头状及筛状等。 (二)浸润性导管癌 是乳腺癌中最常见的类型，占乳腺癌的50-80。导管内癌的癌细胞突破导管基底膜进入间质，即为浸润性导管痛。癌细胞排列呈不规则实性条索
3、或团块状，常无明显腺样结构。根据其实质与间质比例不同，又可分为单纯癌(实质与间质大致相等)、硬痛(实质少间质多)及不典型髓样癌(实质多，间质少，间质内无明显淋巴细胞浸润)。 (三)浸润性小叶癌 小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。癌细胞体积小，细胞形态致，排列成条索状或单个散在于纤维组织之间，有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态， (四)湿疹样痛(派杰病) 多伴有浸润性导管痛，或由乳头的大导管上皮发生，癌组炽沿大导管漫润性生长，累及乳头部皮肤，使乳头出现糜烂和渗液结痂，呈湿疹样改变。患者年龄较大。4乳腺癌来源于 A.小叶间质 B.乳腺囊肿 C.导管内乳头状瘤 D.乳腺导管
4、上皮及腺泡上皮 E.乳腺纤维腺瘤答案：D1乳腺癌最常见的病理组织学类型是 A.鳞状细胞癌 B.浸润性导管癌 C.浸润性小叶癌 D.髓样癌 E.湿疹样癌答案：BA乳腺浸润性导管癌B. 乳腺导管内癌C. 乳腺单纯癌D乳腺硬癌E乳腺髓样癌病理学；2006-1-123癌组织中实质与间质大致相等是C病理学；2006-1-124癌组织中实质少，间质多是D 二、常见扩散及转移途径 (一)自接蔓延 癌细胞沿乳腺导管累及相应腺泡，亦可沿结缔组织间隙和筋膜浸润至脂肪组织，甚至胸肌、胸壁。 (二)淋巴道蔓延 淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径。最早转移到同侧腋窝淋巴结，晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。 (
5、三)血道转移 晚期可经血道到肺、肝、骨骼等处。第二节 子宫颈癌一、组织学类型 (一)子宫颈鳞癌 约占子宫颈癌的95。根据病变发展，可分为早期子宫颈癌及浸润性子宫颈癌。 1早期子宫颈癌 起源于子宫颈外口和柱状上皮交界处的鳞状上皮。由于细胞增生、形态上出现异型性，当异型增生累及上皮全层(包括累及宫颈腺体)而未突破基底膜时，称为原位癌或上皮内癌。原位癌的部分癌细胞突破基底膜向固有膜浸润，但浸润深度不超过基底膜下3-5mm，在固有膜中形成些不规则的癌细胞条索或小团块，称为早期浸润癌。肉眼难以判断，只有在显微镜下才能证实。3早期浸润性宫颈癌是指宫颈上皮癌变癌组织 (2002) A.达基底膜 B.已延伸至
6、宫颈腺体 C.累及宫体内膜腺体 D.穿透基底膜，深度达5 mm E.累及腺体穿透基底膜至浅肌层答案：D(2002)解析：相关知识0期原位癌期癌局限于子宫颈a期宫颈临床前癌，即肉眼未见病变，显微镜下才能诊断，镜下其浸润间质深度为上皮或间质的基底膜下不超过5mm，水平方向播散不超过7mmb期病变范围超出Ia期，临床可见或不可见病变期病灶超越宫颈，阴道浸润未达下13宫旁浸润未达盆壁a期癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润b期癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下13，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者均列入期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外a期癌累及阴道为主，已达下13b
7、期癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者期癌播散超出真盆骨，或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜a期癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜b期癌浸润超出真骨盆，有远处转移 2浸润癌 癌组织浸润深度超过基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织并伴有临床症状。肉眼观：主要表现为糜烂型(病变粘膜粗糙，呈颗粒状，质脆，触之易出血)；内生浸润型(癌组织主要向子宫颈深部浸润生长)；外生菜花型(癌组织向子宫颈表面生长，形成乳头或菜花状突起，表面常伴坏死及溃疡形成)。2浸润性子宫颈癌指肿瘤浸润深度至少要超过基底膜下 A.1 mm B.2 mm C.4 mm D.5 mm E.3 mm答案：D子宫颈上皮非典
8、型增生和原位癌 子宫颈上皮非典型增生(cervical epithelial dysplasia)属癌前病变，子宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性，表现为细胞大小形态不一，核增大深染，核浆比例增大，核分裂像增多，细胞极性紊乱。病变由基底层逐渐向表层发展。依据其病变程度不同分为三级：级，异型细胞局限于上皮的下1/3；级，异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3；级，增生的异型细胞超过全层的2/3，但还未累及上皮全层。 子宫颈原位癌 （carcinoma in situ） 异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜。原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺
9、体内，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体,仍然属于原位癌的范畴。6子宫颈原位癌累及腺体是指 A.子宫颈腺体充满癌细胞 B.子宫颈表面发生的原位癌影响腺体分泌排出 C.子宫颈表面和腺体先后发生了原位癌，并侵及腺体周围间质 D.子宫颈原位癌突破基底膜侵及腺体 E.子宫颈原位癌沿基底膜伸入腺体内，致腺管上皮为癌细胞所取代，腺体基底膜完整答案：EZL5光镜下见子宫颈黏膜上皮全层异型增生并延伸到腺体，病理性核分裂相多见，但病变尚未突破基底膜，应诊断为（2002，2005） A.重度非典型增生 B.原位癌 C.原位癌累及腺体 D.早期浸润癌 E.浸润癌答案：C （2002，
10、2005） (二)子宫颈腺癌 较少见，具发生率仅占子宫颈癌的5，主要来源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。镜下呈一般腺癌结构。预后较子宫颈鳞癌差。 二、扩散与转移 子宫颈癌主要扩散途径为直接蔓延及经淋巴道转移，血道转移少见。癌组织向上蔓延，可破坏整个子宫颈，但很少侵犯子宫体；向下至阴道；向前侵入膀胱；向后侵入直肠；向两侧可以延及输尿管、子宫旁及盆壁组织。淋巴道是宫颈癌最重要的转移途径，首先转移至子宫颈旁淋巴结，继而至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结。血道转移少见，可转移至肺、肝及骨。第三节 葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌 一、葡萄胎 葡萄胎亦称水泡状胎块，目前多数学
11、者认为是一种良性滋养层细胞肿瘤。 病理变化 肉眼观：典型的葡萄胎形状极似成串的葡萄，由于绒毛高度水肿，形成薄壁透明囊状物，内含清亮液体，大小不一，直径O5-23cm，之间有细蒂相连。镜下：绒毛间质高度水肿而形成水泡状物，间质血管消失或稀少，滋养叶细胞不同程度的增生，并有轻度异型性。增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞。大多两者混合并存。 二、侵袭性葡萄胎 侵袭性葡萄胎又称恶性葡萄胎，多数继发于葡萄胎之后。由于水泡状绒毛常向子宫深肌层甚至向子宫外侵袭，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，可转移全邻近阴道或远处肺等脏器。近年来由于化学疗法的进展，治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。 三、绒毛膜
12、癌 绒毛膜癌简称绒癌，是来自滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50发生于葡萄胎后，25继发于白然流产，其余病例发生在早产或正常分娩后。 肉眼观：肿瘤多位于子宫底前、后壁，呈不规则结节状，突出于官腔并向肌层浸润，甚至穿透浆膜。外观因出血坏死而呈暗红色，质软。镜下：瘤组织由两种异型性明显的滋养叶细胞组成，即细胞滋养层细胞和合体细胞滋养层细胞，常排列成团块或条束状，出血、坏死非常明显。两种瘤细胞呈片块状分布，无绒毛结构形成。肿瘤无间质，瘤细胞明显侵入肌层，破坏血管造成广泛出血。因绒癌易侵入血管，故血行转移多见且早期发生。无绒毛形成，这一点是与恶性葡萄胎最主要的鉴别点。5切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深
13、肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为 A.水泡状胎块 B.子宫内膜癌 C.侵蚀性葡萄胎 D.绒毛膜癌 E.子宫颈癌答案：C6只有实质细胞而没有间质的恶性肿瘤是 A.乳腺髓样癌 B.印戒细胞癌 C.恶性黑色素瘤 D.横纹肌肉瘤 E.绒毛膜癌答案：E【总结】1乳腺癌的常见组织学类型及转移途径。 2子宫颈癌的组织学类型、扩散与转移。 3葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌的病理变化。直肠肛管疾病第一节解剖要点一、直肠的外科解剖（一）直肠位于盆腔后部，第3骶椎水平，上接乙状结肠，向下至尾骨平面形成约90的弯曲与肛管相连，全长约1215cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下 两段。直肠上段
14、有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前 列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠下端粘膜处有810条纵行皱襞称肛柱。相 邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由 肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。（二）直肠肛管肌包括肛管内
15、括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。（1）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。三部分外括约肌组成三个肌环：上环，由深部与耻骨直肠肌合并，附 着到耻骨联合，收缩时上提肛管；中环，由外括约肌浅部组成，附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管；下环，由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵 拉。（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，是托起盆底
16、、帮助排便和括约肛管的重要结构。（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。协和习题2肛管的括约肌功能主要依靠哪种结构的作用A外括约肌的深部B内括约肌C肛提肌D肛管直肠环E外括约肌皮下部2答案；D二、肛管的外科解剖（一）肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长34cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐
17、；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。齿状线上齿状线下上皮单层立方复层扁平（鳞）动脉直肠上、下A肛门A静脉直肠上V从-肠系膜下V-门V直肠下V从-髂内V-下腔V淋巴肠系膜下LN、髂内LN腹股沟浅LN神经植物N躯体N真题4有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是A齿状线以上是粘膜，以下是皮肤B齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔C齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应D齿状线
18、以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结E齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配答案：D解析：齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结，向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，到髂内淋巴结。齿状线以下向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。协和习题4关于直肠肛管的解剖，下列哪一项是错误的A齿状线以上是粘膜，以下是皮肤B齿状线以上由直肠上，下动脉供应C齿状线以下的静脉丛属直肠下静脉丛D齿状线以下的淋巴回流到腹股沟淋巴结E齿状线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配4答案；E
19、 协和习题5直肠肛管交界的齿状线在临床上的重要性是A齿线上的直肠有神经反射弧B齿状状线上的直肠易受感染C齿状线上下血液供应、神经、淋巴引流各异D齿状线、肛管容易受伤E齿状线下是外括约肌所在部位5答案；C （二）直肠肛管周围间隙1.肛提肌以上的间隙 骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下； 直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。2.肛提肌以下的间隙 坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上； 肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通。第二节检查方法 一、直肠指检的意义及体位1.直肠指检的意义 简单而
20、最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。真题19直肠指检能够发现的直肠癌约占总数的 (2005)A4049B5059 C6069D7079E8089答案:D(2005)解析：据统计75%的直肠癌可在直肠指诊时发现。【ZL】3.怀疑肛管直肠肿瘤，最简单而重要的检查是A.直肠指检 B.乙状结肠镜检查 C.直肠镜检查D.X线气钡灌肠 E.B型超声检查协和习题32门诊疑为痔，慢性痢疾，结肠炎或直肠癌的病人，要提高诊断率，首先应进行哪项检查A粪便常规检查B X线钡剂灌肠检查C直肠指检D X线钡餐检查
21、E直肠乙状结肠镜检查32答案；C协和习题37男性，45岁，过去十年经常大便带血，无其他症状。近一年便血加重，便后不适，需立即进行的有效诊断方法是A x线钡剂灌肠检查B直肠指诊C纤维光束结肠镜检查D乙状结肠镜检查E常规体检及化验37答案；B 协和习题41患儿，便后有出血症状，系鲜血，不与便相混，大便次数及性质尚属正常，首先考虑哪种检查A x线钡剂灌肠B肛镜检查C直肠指诊D乙状结肠镜检查E便常规检查41答案；C2.直肠指检的体位（1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。注意不是右侧（2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。
22、是检查直肠肛管最常用的体位。（3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位，也适用但不常用于一般检查。（4）蹲位：病人在检查台上取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便样用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。【ZL】7直肠肛管检查的常用体位不包括A.左侧卧位B.右侧卧位C.胸膝位D截石位E.蹲位【ZL】12直肠指检的常用体位不包括A左侧卧位B右侧卧位C截石位D胸膝位E蹲位协和习题7直肠肛管的检查体位中哪个是不常用的A胸膝位B截石位C蹲位D右侧卧位E左侧卧位7答案；D 二、特殊检查方法 1.肛门镜检查：明确肿瘤位置大小，取活组织检查。2.乙状结肠镜检
23、查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗（息肉的电灼摘除、出血点的止血、良性狭窄的扩张，激光、微波治疗息肉和早期癌。）真题16女性，50岁，左侧腹胀、腹痛，大便不成形，每日34次，有脓血。查体：左下腹似可扪及包块，边界不清，明确诊断首选的检查是(2003)AB超BCTCCEAD直肠指诊、结肠镜E大便潜血试验答案：D(2003)解析：大便习惯的改变首先考虑大肠癌，左下腹似可扪及包块，边界不清进一步证实诊断，因此选择D。3.影像学检查（1）X线钡剂灌肠或气、钡双重造影，明确全结肠有无占位性病变。（2）腔内超声检查，观察直肠壁厚度及各层结构。显示直肠癌时直肠壁受累的层次。（3）CT检查对
24、肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断有重要的意义。（4）磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。第三节肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉一、概念1.肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。2.直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展形成的脓肿。3.肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于齿状线附近，多为一个；外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个。4.痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。
25、5.直肠息肉是泛指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变。分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉可分为管状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。非肿瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉、炎性息肉、幼年性息肉等 二、主要症状诊断与治疗（一）肛裂 1.诊断 典型临床表现：剧烈疼痛、便秘和出鲜红血；常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。2.急性肛裂的治疗（1）1：5000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；（2）口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；（3）多吃蔬菜水果纠正便秘；（4）局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。
26、真题1肛裂的主要特点为A无痛性血便D肛门部位下坠感C肛门疼痛伴血便D肛门口有分泌物E粪便上附有新鲜血液答案：C解析：肛裂的典型临床表现是疼痛、便秘和出血。真题9肛裂“三联征”是指(2002,2003)A内痔、外痔、肛裂B肛裂、内痔、前哨痔C内痔、外痔、前哨痔D肛裂、前哨痔、相应位置的肛乳头肥大E肛裂、外痔、前哨痔答案：D(2002,2003)解析：肛裂、前哨痔和乳头肥大常同时存在称为肛裂“三联征”。真题11女性，30岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是(2002)A内痔B外痔C直肠癌D肛瘘E肛裂答案：E(2002)解析：据疼痛、便秘和出血可诊断。协和习
27、题10肛裂常发生在肛管的A前正中位B后正中位C左侧D右前位E右后位l0答案；B协和习题11大便时和便后肛门剧痛并带少量鲜血的病有A肛管直肠周围脓肿B直肠息肉C肛裂D混合痔E血栓性外痔11答案；C 协和习题12肛裂的临床症状为A脓血便，疼痛，肛门痉挛B疼痛，便秘，出血C里急后重，疼痛D肛门持续痉挛，大量出血E肛门烧灼痛，黑便，便秘l2答案；B 协和习题13肛裂最突出的表现是A排便时和便后肛门剧烈疼痛B经常便秘C排便时粪便表面有血迹D便后鲜血滴出E肛门瘙痒l3答案；A （二）直肠肛管周围脓肿1.肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便、受压、咳嗽时加重。全身感染性症状不
28、明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，空刺时抽出脓液。协和习题15肛管直肠周围脓肿最多见的是A肛门旁皮下脓肿B坐骨肛管间隙脓肿C直肠后间隙脓肿D骨盆直肠间隙脓肿E直肠粘膜下脓肿l5答案；A 2.坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）：较常见。表现为持续性胀痛，渐重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。协和习题38男性，25岁，肛门胀痛，排尿困难5天。畏寒，高热，肛门外观无异常，直肠指检：肛管左侧局限性隆起，压痛明显，可诊断为A骨盆直肠间隙脓肿B肠后间隙脓
29、肿C坐骨肛管间隙脓肿D前列腺脓肿E直肠粘膜下脓肿38答案；C3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）：少见，但很重要。此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠附胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压痛和波动感。诊断可用穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或CT 检查明确诊断。4.治疗：非手术治疗联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。手术治疗诊断一旦明确，需手术切开引流。协和习题16坐骨直肠间隙脓肿早期切开引流指征A体温升高B白细胞数升高C局部有波动D局部发红，触痛明显E伴
30、有排尿困难l6答案；C （三）肛瘘1.在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法-最佳疗法）。治疗原则：切开瘘管，形成开放创面，促使愈合。真题18.男，38岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道应称为(2001)A.空洞B.溃疡C蜂窝织炎D.窦道E.瘘管答案：E(2001)解析：肛瘘是宫门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口组成，经久不愈或间歇性反复发作。【ZL】2.病人做肛管直肠周围脓肿切开引流术后，最有可能出现CA.痔 B.肛瘘 C.大便失禁D.
31、脱肛 E.肛裂协和习题21肛瘘治疗的最佳方法是A 1：5000高锰酸钾温水坐浴B挂线疗法C局部换药治疗D瘘道搔爬E使用抗菌药物21答案；B （四）痔1.过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。内痔不痛、外痔痛。2.内外痔以齿状线为界，诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。3.治疗方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法；手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术
32、、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。以保守为主。【ZL】6内痔早期的典型症状是BA.痔块脱出 B.无痛性、间歇性便后出血 C.疼痛伴血便D肛门常有粘液分泌物 E.肛门瘙痒感【ZL】8男性，36岁，便血2年，初为排便后有少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有块状物自肛门脱出，便后自行回缩，最可能的诊断是DA.直肠癌 B.混合痔 C.外痔D.内痔 E.直肠脱垂【ZL】15女，25岁。肛门疼痛2天，无便血。检查：体温367，肛门口有直径lcm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。最可能的诊断是 AA血栓性外痔B肛门黑色素瘤C内痔脱出坏死D直肠息肉脱出E肛裂所致前哨痔协和习题24关于
33、痔的治疗，哪项是错误的A单纯内痔可用注射疗法B二期内痔可用单纯结扎法治疗C嵌顿内痔可先做湿敷再复位D环状内痔可行环形切除术E外痔可用枯痔钉疗法24答案；E 只用于内痔。（五）直肠息肉1.主要症状为大便外裹鲜血或便后出血。通过直肠指诊或直肠镜检查确定诊断。通过活组织病理检查确定性质，决定治疗方法。2.治疗方法有电灼切除、经肛门切除、开腹手术等方法。【ZL】14肠息肉最常发生于EA空肠 B回肠C升结肠和降结肠D横结肠E乙状结肠和直肠协和习题25患儿5岁，便血，新鲜，量不多位于大便外面，考虑哪种疾病可能性最大A痢疾B痔C直肠癌D直肠息肉E肛周脓肿25答案；D协和习题366岁儿童，大便时常有鲜血染于粪
34、便表面，便后无不适感，最可能的诊断是A内痔B肛裂C慢性肠套叠D肛窦炎E直肠息肉36答案；E 协和习题26男性，肠镜发现距肛门20cm左右有一单个基底较宽肠息肉，选用下列哪种治疗最好A圈厌器切除B电灼C剖腹息肉单纯切除D部分结肠切除E观察随诊26答案；B 第四节直肠癌一、临床表现与诊断（一）临床表现 直肠癌早期病变仅限于粘膜，无明显症状，即使有少量出血，肉眼也不易观察到，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。1.直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。2.癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。症状出现的频率为便血80%90%、便频60%7
35、0%、便细40%、粘液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。3.肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难等。4.直肠癌晚期：侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。（二）诊断大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。通过直肠指诊、直肠镜（发现早期直肠癌最有效的方法是）、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查、钡剂灌肠等检查可以做出明确诊断。真题2发现早期直肠癌最有效的方法是A盲肠指诊B大便隐血C直肠镜DCEAE钡灌肠答案：C解析：直肠内镜检查不仅
36、可在直视下肉眼做出诊断，而且可取活检进行病理检查。真题15发现早期直肠癌最有意义的方法是(2003)A直肠镜B钡灌肠CB超D大便潜血检查ECT答案：A(2003)解析：直肠镜和肛门指诊是直肠癌最简便易行的检查，可直接观察到肿瘤的大小、部位及取病理。协和习题46经检查发现距肛门8cm有一质硬菜花状肿块，应首先考虑哪种诊断A直肠息肉B痔C肛裂D肛瘘E直肠癌46答案；E 协和习题47如想进一步明确诊断应选择A经肛门取病理检查B手术切除病检C便常规D便肿瘤细胞检查E x线钡剂灌肠检查 47答案；A 二、手术方法及适应证 根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠
37、癌根治术。临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距肛门5cm以内）；中位直肠癌（距肛门510cm）；高位直肠癌（距肛门10cm以上）。主要有以下4种手术。 1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于距肛门缘7cm以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。左下腹永久性乙状结肠单腔造口。我其实是很同情做miles手术的病人，首先是手术创伤大，肛门没了，腹壁还得造个瘘口，永久佩戴肛门袋，同时盆神经和骶前神经也或多或少的被破坏，影响生活质量。2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。
38、3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。4.拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门710cm之间的病人。5.全直肠系膜切除（TME）真题20女性，50岁，因便血2月来诊。直肠镜检查发现距肛缘4cm直肠前壁有2 cm2 cm肿块，取活检病理检查为直肠乳头状腺癌，最佳的手术方式是A经肛局部切除术B骶后径路局部切除术C腹会阴联合直肠癌根治术D经腹直肠癌切除、骶前吻合术E经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术答案:C试题点评:直肠
39、癌术式的选择主要根据病变距肛缘的距离。真题3女性，40岁，大便次数增多，带血2个月，伴便意频繁，大便变形，变细，大便隐血(+)，直肠指诊：距肛门8 cm触到一肿物约3 cm3 cm大小，尚可活动，指套上有血迹，病理诊断直肠腺癌，对其最主要的治疗方法为A放疗B化疗C根治性手术D中药治疗E激光烧灼答案：C试题点评：直肠癌首选的治疗方法为根治性手术真题 (58题共用题干)女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及5该患者可能的诊断是A直肠癌B乙状结肠癌C降结肠癌D升结肠癌E盲肠癌答案：A解析：据直肠刺激症状应想到直肠癌的可能
40、。6进一步检查应首先采用A肛门指检、直肠镜检B大便常规加涂片C腹部B超D腹部X线平片E钡剂灌肠答案：A解析：肛门指诊是直肠癌最简便易行的检查，直肠镜可直接观察到肿瘤的大小、部位及取病理。7此病人主要的治疗应采取A肠造瘘术B根治性切除术C化学治疗D放射治疗E免疫治疗答案：B解析：直肠癌首选的治疗方法为根治性切除。8病理结果提示肿瘤累及肠壁肌层但未穿透浆膜，应属Dukes(我国补充分类)AABA2CBDC1EC2答案：A解析：Dukes A期以癌肿局限于粘膜下层、浅肌层、深肌层分别记为A1,A2,A3期。真题10距肛缘45 cm的直肠癌，最常用的手术方式是(2002)A直肠前切除术B经腹直肠癌切除
41、，远端封闭，近端造瘘术C经腹会阴联合直肠癌根治术D拉下式直肠癌切除术E经直肠镜肿瘤切除术答案：C(2002)解析：由于癌肿距离肛门5公分以下，难以保留肛门可行C.真题17女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12 cm处3 cm3 cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为(2004)A经腹会阴直肠癌根治术B经腹直肠癌切除术C经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术D拉下式直肠癌切除术E局部切除加放疗术答案：B(2004)解析：距肛缘7 cm以上的直肠癌最常用的根治性手术为经腹直肠癌切除术（Dixon手术，直肠前切除术）。真题 (12
42、14题共用题干)(2002)男，52岁，近2个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细。常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重。12首先应进行的检查是A直肠指诊B钡灌肠检查C腹部CTD直(乙状结)肠镜检EB超检查答案：A(2002)解析：据典型的临床表现应考虑直肠癌，直肠指诊是直肠肛管疾病重要的检查方法。13.若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约12 cm，肿块直径约4 cm。最佳手术方式应选择AMiles手术B乙状结肠造口术CHartmem手术DDixon手术E局部切除答案：D(2002)解析：距肛缘7 cm以上的直肠癌最常用的根治性手术为Dixon手术（