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1、执业医师内科复习指导- 食管胃十二指肠疾病(三)（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑 完整版实用资料，欢迎下载）第二十一单元、食管、胃、十二指肠疾病（三）3诊断幽门梗阻最有价值的体征是(2001) A振水音阳性B肠鸣音亢进C上腹部膨隆D明显脱水E上腹部固定压痛 答案：A解析; 幽门梗阻的症状体征特点包括;1呕吐：呕吐隔夜宿食，不含胆汁是幽门梗阻的突出特点。2胃蠕动波 3振水音：胃扩张内容物多，用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。80幽门梗阻的典型特征是(2005)HTKA剧烈上腹痛B呕吐宿食C停止排便排气D空腹时呕吐更为严重E喷射性呕吐HT答案：B解析：见2001-3。【真题库】ZL 24溃疡
2、病致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现为A.呕吐 B.腹胀 C.消瘦 D.贫血 E.脱水答案：A【真题库】ZL 6诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是A.进餐后上腹部饱胀不适 B.呕吐物量大 C.呕吐物内含大量宿食D.呕吐物内无胆汁 E.呕吐后症状可暂时缓解答案：C真题消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是 A呕吐 B腹胀 C消瘦 D贫血 E脱水 答案：A 真题2000-2-37.下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是 （答案：E）A.上腹部胀痛 B.呕吐大量宿食 C.胃型和蠕动波 D.空腹振水音 E.代谢性酸中毒解析：严重呕吐，可造成失水，大量胃液丢失，形成低氯低钾性碱中毒。(四
3、)癌变 少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，癌变率估计在1以下。长期慢性GU病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，需进一步行胃镜检查及活检，直至溃疡完全愈合。ZL25男，49岁，胃溃疡病史12年。近3个月上腹痛变为无规律，伴食欲减退。胃肠钡餐检查：胃窦部可见2534 cm龛影，边缘不齐。粪便隐血检查多次阳性。最有可能的诊断是（2003）A.胃溃疡并出血 B.胃溃疡并胃息肉 C.幽门管溃疡D.胃溃疡恶变 E.胃溃疡合并幽门梗阻90男性，70岁，间断上腹痛20余年，2月来加重伴饱胀，体重下降6，Hb：90gL。最可能的诊断是(2005)ZK)HTKA慢性胆囊炎B慢性肝
4、炎 C胃癌D消化性溃疡E功能性消化不良HT答案：C解析：老年男性，近期体重明显减轻，首先考虑发生恶性肿瘤。2006-2-075下列不属于十二指肠球部溃疡并发症的是 A急性穿孔 B幽门梗阻 C癌变 D出血 E慢性穿孔答案：C解析：十二指肠溃疡的并发症包括：出血、穿孔和幽门梗阻，胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡无癌变。六、实验室和其他检查(一)胃液分析正常值：基础胃酸分泌量：1.39-5.17mmol/h； 最大胃酸分泌 量：3.0-23.0mmol/h； GU患者胃酸分泌正常或稍低于正常；DU患者则常有胃酸分泌过高，以基础酸排出量(BAO)和最大酸排出量(MAO)为明显，其余则在正常偏高范围。胃液
5、分析多用五肽促胃液素刺激法，因所得胃酸值与正常人多有重叠，故已不作常规应用。在下列情况下，有参考价值：帮助区别GU是良性抑恶性，如果最大酸排量MA0证明胃酸缺如，应高度怀疑溃疡为癌性；排除或肯定促胃液素瘤，如果BAO15mmolh、MAO60mmolhBA0MA0比值0.6，提示有促胃液素瘤之可能，应加作血清促胃液素测定；胃手术前后对比测定结果，以估价迷走神经切断是否完全。(二)血清促胃液素测定 消化性溃疡时血清促胃液素较正常人稍高，DU患者餐后应答可较正常人为强，但诊断意义不大，故不应列为常规。但如怀疑有促胃液素瘤，应作此项测定。血清促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比，胃酸低，促胃液素高；胃酸高
6、，促胃液素低，促胃液素瘤时则两者同时升高。 (三)幽门螺杆菌检查 因为消化性溃疡绝大多数与此菌有关，特别是DU，应列为常规检查(参阅“慢性胃炎”节)。结果阳性者，应作杀菌治疗。 (四)粪隐血试验 活动性DU或GU常有少量渗血，使粪便隐血试验阳性，但一般短暂，经治疗1周2周内转阴。如果胃溃疡患者持续阳性，应怀疑有癌肿可能。(五)胃镜检查 胃镜检查对消化性溃疡有确诊价值。胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，直径小于10mm，偶尔呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有肿胀充血，有时见皱襞向溃疡集中。镜下还可发现伴随溃疡的胃炎和十二指肠炎。与x线钡餐检查相比，胃镜对发现胃后壁溃疡和十二指肠
7、巨大溃疡更为可靠。胃镜检查时应常规对溃疡边缘及邻近粘膜作多处活检，此不仅可借以区别良、恶性溃疡，还能检查幽门螺杆菌，对治疗有指导意义。 5.男，35岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400 ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是(2001,2002)A.血清胃泌素测定B.B型超声检查C.X线胃肠钡餐D.急诊胃镜检查 E.胃液分析答案：D (2001,2002)解析：服用非甾体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因，确诊有赖于急诊胃镜检查。2006-2-074确诊胃溃疡的首选检查方法是 A胃镜及胃粘膜活组织检查 B24小时食管pH监测 CX钡餐检查 D幽门螺杆菌检测 E胃液分析答案：A
8、真题男性，34岁，上腹灼痛3个月，柏油样便2日，为了确诊，首选检查是 AX线钡餐透视 B大便隐血试验 C血常规 D胃镜 EB超 答案：D 试题点评：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。钡餐检查需在出血停止1周后进行。 (六)x线钡餐检查 气一钡双重对比造影能更好地显示粘膜像。溃疡的x线征象有直接和间接两种：龛影系直接征象，良性者向外凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑的堤，其外为辐射状粘膜皱襞；间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。若有出血，钡餐检查需在出血停止1周后进行。真题2003-3-51.女性，32岁
9、，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有返酸，为进一步确诊，首选的检查方法是（答案：A）A.X线钡餐检查 B.CT检查 C.胃液细胞学检查 D.胃液分析 E.B超 试题点评：胃镜是检查消化性溃疡首选方法。但这里选A。(143146题共用题干)男性，40岁，中上腹饥饿性隐痛反复发作10年，伴反酸、嗳气，进食和服用抑酸剂可缓解。143该患者最可能的疾病是(2005)HTKA胃癌B胰腺癌C消化性溃疡D慢性胆囊炎E慢性胰腺炎 答案：C144 患者4小时前突然出现中上腹剧痛且腹痛持续存在，该患者可能发生的并发症是(2005) A急性胰腺炎并发出血坏死B胰腺癌并发肠梗阻C胃癌并发幽门梗阻D
10、消化性溃疡并发急性穿孔E急性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎 答案：D145 如进行腹部检查，最具诊断价值的体征是(2005) A腹肌紧张 B腹壁柔韧感 C肠鸣音亢进 D肝浊音界消失或缩小 E莫菲征阳性 答案：D146为确诊应选择的检查手段是(2005) A血清淀粉酶测定 B癌胚抗原测定 C胃镜检查 D腹部X线平片 E中腹部B超 答案：D解析; 消化性溃疡疼痛特点有：长期性、周期性、节律性。溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。十二指肠溃疡的疼痛常空腹发生，进食后缓解。由于夜间的胃酸较高，一部分十二指肠溃疡病人，可发生夜间疼痛。胃溃疡疼痛常在餐后1小时内发生，经12小时后逐渐缓解。故本题应选
11、择消化性溃疡。消化性溃疡首选检查方法是内窥镜。常见并发症有：出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。本题患者突发持续腹痛，首先考虑并发了消化道穿孔。消化道穿孔的体征有：膈下游离气体、肺肝浊音界消失和腹膜炎体征。腹膜炎时肠鸣可以减弱或者消失，首选立位腹部X线平片检查。七、诊断 病史分析很重要。根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛，一般可作出初步诊断。胃镜检查如见典型溃疡，诊断确立。如鉴别溃疡属良、恶性有困难，应胃镜下活检。上消化道X线钡餐检查，若有典型龛影，也可确定诊断。 溃疡的特殊类型诊断如下： (一)胃和十二指肠复合性溃病 是指胃溃疡伴随十二指肠溃疡，简称复合性溃疡。表现为胃和十二指肠都有活动性溃疡或活
12、动性胃溃疡伴有十二指肠球部变形。占全部消化性溃疡的5-7。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独胃溃疡或十二指肠溃疡为高。一般认为，胃溃疡如伴随十二指肠溃疡，其恶性的机会较少。但对个体而言，胃溃疡伴随十二指肠球部变形或活动性十二指肠溃疡，并不能完全排除该胃溃疡有恶性的可能。 (二)巨大溃疡 指直径大于20mm的溃疡。巨大Gu常发生于后壁，易发展为穿透性。痛多放射至背部，可并发出血。患者常有服NSAID的病史：巨大DU症状比较顽固，治疗效果亦差，x线检查可误认为憩室，但胃镜易作出诊断。(三)球后溃疡 Du一般发生在距幽门23cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡(postbulbar ulcer)
13、，常发生在十二指肠乳头近端的后壁(而非十二指肠球部后壁)。其症状如球部溃疡，但较严重而持续。易出血(60)。内科治疗效果差，X线易漏诊，应用十二指肠低张造影可帮助发现：球后溃疡超越十二指肠第二段者，常表示有促胃液素瘤的可能。真题2003-2-22.对球后溃疡的正确描述是 （答案：C）A.多发生在距幽门23cm以外 B.指十二指肠球部后壁溃疡 C.易并发出血 D.临床症状多不明显 E.内科治疗效果好 解析：球后溃疡发生在十二指肠球以下的溃疡，夜间痛及背部疼痛多见，治疗效果差，易出血。协和习题下列哪种消化性溃疡最易发生出血：（答案：B）A十二指肠球部溃疡B十二指肠球后溃疡C胃小弯溃疡D幽门管溃疡E
14、复合性溃疡(四)幽门管溃疡 好发于50岁60岁间，少见。临床特点是：餐后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻、出血和穿孔。内科治疗效果差，常需手术治疗。八、鉴别诊断 (一)慢性胃炎 亦可上腹痛、反酸、上腹不适等，有时与不典型消化性溃疡难以区别，需胃镜、X线检查加以鉴别。 (二)功能性消化不良 是指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病(如肝胆系病)者而言，检查可完全正常或只有轻度胃炎。有时症状酷似消化性溃疡，与消化性溃疡病的鉴别有赖于X线或胃镜检查。 (三)肝、胆、胰腺疾病 亦可上腹痛，但无规律性，同时伴有肝、胆、胰腺疾病相应的表现。B超、CT有利上述疾病诊断。胃镜或
15、x线检查可证实有无溃疡病。(四)促胃液素瘤 亦称ZollingerEllison综合征，是胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致在不典型部位(十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发性溃疡，这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性特点。与常见消化性溃疡的鉴别，在于x线钡餐检查显示在不典型部位的多发性穿透性溃疡，有过高的胃酸分泌及空腹血清促胃液素明显升高。真题2000-2-36.下列哪个部位的溃疡应特别注意Zollinger-Ellison综合征的可能性 （答案：D）A.胃窦部 B.幽门管 C.十二指肠球部 D.十二指肠降部 E.回肠近端 协和习题男
16、性，47岁，慢性上腹痛伴腹泻，经系统抗溃疡治疗效果不佳，胃液分析BA0为20mmolL，MA0为66mmolL，该患者的诊断为：（答案：D）A.胃溃疡B.十二指肠球溃疡C.十二指肠球后溃疡D.ZollingerEllison综合征E.胃癌解析：Zollinger-Ellison综合征与常见消化性溃疡鉴别要点是溃疡发生于不典型部位（十二指肠降段、横段、空肠近端），具有溃疡多发性、难治性特点。 (五)癌性溃疡 早期可酷似良性溃疡，甚至治疗后可暂愈合，极易造成误诊。型(凹陷型)早期胃癌的胃镜表现，最易与良性溃疡相混淆，活检可帮助澄清。年龄在50岁后才出现上腹不适或胃痛，进食后反而加剧者，应警惕胃癌的
17、可能，需进行X线气钡造影或胃镜检查。两种溃疡的鉴别见表7211。表7211胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别良性溃疡恶性溃疡年龄年龄青中年居多多见于中年以上病史较长较短临床表现周期性上腹痛明显，无上腹包块，全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好。呈进行性发展，可有上腹部包块，全身表现（如消瘦）明显，制酸一般效果差，内科治疗无效或仅暂有效。粪便隐血可暂时阳性持续阳性胃液分析胃酸正常或偏低，但无真性缺酸缺酸者较多x线钡餐检查龛影直径25mm边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象胃镜检查溃疡圆或椭圆形，底光滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱
18、壁向溃疡集中。溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润增厚，僵硬，质地脆，有结节，糜烂，易出血。【真题库】ZL 23有关胃良性溃疡和恶性溃疡的鉴别中，正确的是A.良性溃疡粪便潜血持续阳性B.恶性溃疡胃酸正常或升高C.胃肠钡餐检查良性溃疡位于胃腔轮廓之内D.恶性溃疡多见于青中年患者E.恶性溃疡组织僵硬，质脆，易出血答案：E 九、治疗 治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。对每一病例应根据其可能的致病因素及病理生理，给以处理。 (一)一般治疗 消除有害的环境因素，避免应用致溃疡药物(如NSAID)和戒烟。采用多次、小量、刺激性小而易消化的膳食。
19、避免精神紧张，减少心理压力。生活要有规律，劳逸结合。 (二)药物治疗 1降低胃酸的药物 (1) H2受体拮抗剂 H2受体拮抗剂(H2RA，)能阻止组胺与其H2受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有三种，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。目前还有尼扎替丁。以摩尔基础计算，西咪替丁作用最弱，法莫替丁最强，雷尼替丁和尼扎替丁则介于两者之间。虽然其抑酸强度不同，但其临床疗效却无明显区别。四者口服后均能很好地被吸收，均匀分布于体内各器官和脑脊液中，血清浓度13小时达高峰，半衰期约2小时。四者均经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，故有严重肝、肾功能不足者应适当减量。老年人肾清除率下降，故亦宜酌
20、减用量。每日剂量：西咪替丁为800mg，雷尼替丁300 mg，法莫替丁40mg，尼扎替丁300mg。 H2RA对消化性溃疡具有较好的疗效。国内外学者报告十二指肠溃疡4周和胃溃疡6周疗程的溃疡愈合率分别为5570 50一70之间。大多数患者服药1周，上腹疼痛症状明显减轻或消失。H2RA的副作用较小，总的发生率低于3。可能的不良反应有白细胞减少、血清转氨酶升高、男性性功能障碍和乳房增大，以及神经精神症状如困倦、迟钝、定向障碍、幻觉或躁动， HRA停药后胃酸分泌很快恢复原来水平。一年内消化性溃疡的复发率可高达5580。有证据显示继续服用维持量可防止复发。如每晚服西咪替丁400mg，或雷尼替丁150m
21、g，或尼扎替丁150mg，或法莫替丁20mg，可使一年内的复发率下降到1525，出血率也可相应下降。大多数病人不需长期服药。只有那些有多次复发者及有并发症者才需长期服用维持量。(2)质子泵抑制剂 壁细胞分泌酸的最后一个环节是其分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶(即质子泵)推动胞浆内的H+与管腔内的K+交换，使H+排出细胞外。质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗剂为强。质子泵抑制剂(PPI)能抑制24小时酸分泌的90，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用。此药对质子泵的抑制作用是不可逆的，壁细胞再泌酸要待新的ATP酶产生之后，故其作用长，可达72小时。PPl可在23天内控制症状
22、，并使溃疡很快愈合。在Du服药2周后溃疡愈合率，奥美拉唑与兰索拉唑分别为6685和369t，4周后均可达90以上。对Gu的愈合作用不如Du，故需要服用较长时间。目前至少有四种PPl已用于临床，分别为奥美拉唑（又名洛赛克）(omeprazole)、兰索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantoprazole)和拉贝拉唑(rabeprazole)。一般剂量为奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉贝拉唑10mg，每天一次口服；根除Hp治疗时剂量需加倍。ZL 5降低胃内酸度作用最强的药物是（2006） A含铝抗酸剂 BH2受体拮抗剂 C质子泵抑制剂 D抗胆碱能药物 E胃泌
23、素受体拮抗剂答案：C25.下列治疗消化性溃疡的药物中，抑酸最强、疗效最佳的是(2002)A.西咪替丁B.阿托品C.硫糖铝D.奥美拉唑E.胶体次枸橼酸铋答案：D(2002)解析：抑酸作用最强，疗效最好的药物是质子泵抑制剂。协和习题治疗消化性溃疡疗效最好的抑酸药是：（答案：B）A.丙谷胺B.洛赛克C.派吡氮平D.法莫替丁E.米索前列醇真题2002-3-120.通过抑制H+、K+-ATP酶而用于治疗消化性溃疡的药物是 （答案：D ）A.异丙嗪 B.肾上腺皮质激素 C.雷尼替丁 D.奥美拉唑 E.苯海拉明 真题治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物是 A粘膜保护剂 B质子泵抑制剂 CH2受体拮抗剂
24、 D抗酸药 E促动力剂 答案：B解析：质子泵抑制剂护酸作用最强，而胃酸可刺激溃疡面引起疼痛，质子泵抑制剂促进溃疡愈合速度快。真题2004-342.男性，45岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃角切迹溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选（答案：D）A .H2受体拮抗剂治疗B.粘膜保护剂治疗，6周复查胃镜C.质子泵抑制剂+粘膜保护剂治疗，4周复查胃镜D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜解析：胃溃疡常规抗溃疡治疗PPI总疗程4-6周，粘膜保护剂6-8周，H2RA6-8周，有HP感染必须根除。真题消化性溃疡治疗中以下所选药物中哪种是错误的 A
25、氢氧化铝 B阿托品 C丙谷胺 D雷尼替丁 E奥美拉唑 答案：B解析：PU治疗药物分为抑制胃酸分泌和胃粘膜保护两类药物，阿托品属于解痉药物。(1516题共用题干)男，22岁，因呕吐咖啡色液体及黑便来诊。既往无胃病及肝病史。查体：面色稍苍白，血压10060 mmHg，心率92次分，腹软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。15.真题最可能的诊断是A.食管静脉曲张破裂出血B.十二指肠溃疡并发出血C.胃癌出血D.（卓-艾(Zollinger-Ellison)综合征并发出血E.食管贲门撕裂综合征答案：B试题点评：既往无胃病及肝病史突发上消化道大出血，只能选择B。16.真题药物治疗首选A.质子泵阻滞剂B.硫糖铝C.生
26、长抑素制剂D.胶体次枸橼酸铋E.米索前列醇答案：A试题点评：除食管与胃底静脉曲张破裂出血之外的其他原因引起的上消化道出血，习惯上有曲张静脉上消化道出血，治疗首选H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。【真题库】ZL 16男，25岁，反复上腹痛、反酸4年。胃镜检查示十二指肠球部溃疡，尿素酶试验阳性，治疗方案首选抑酸剂加A.一种有效抗生素 B.解痉剂 C.胃黏膜保护剂D.促胃动力剂E.两种有效抗生素答案：E试题点评：尿素酶试验阳性，提示存在Hp感染，治疗选择一种抑酸剂或（和）铋剂联合两种抗(1314题共用选项)A.生胃酮 B.米索前列醇 C.法莫替丁D.胶体次枸橼酸铋 E.奥美拉唑【真题库】ZL 13.属于
27、H2受体拮抗剂的是答案：C【真题库】ZL 14能抑制幽门螺杆菌并保护胃黏膜的是答案：D(810题共用选项)A.氢氧化铝凝胶 B.硫酸镁 C.西咪替丁 D.奥美拉唑E.枸橼酸铋钾【真题库】ZL 8能强烈抑制胃酸分泌又能提高抗生素对幽门螺杆菌的疗效的药物是答案：D【真题库】ZL 9口服可以导泻的药物是答案：B协和习题男性，37岁，因反复上腹疼痛，做胃镜检查诊断为十二指肠球溃疡，HP(+)。应选择下列哪组药物治疗最合适：（答案：A）A.奥美拉唑+CBS+抗生素B.奥美拉唑+阿托品C.硫糖铝+阿托品+抗生素D.前列腺素+硫糖铝E.法莫替丁+抗生素协和习题男性，30岁，已确诊为十二指肠球溃疡。选择下列哪
28、组药物治疗最合适：（答案：B）A.奥美拉唑+阿托品B.奥美拉唑+CBS+抗生素C.硫糖铝+阿托品+抗生素D.硫糖铝+前列腺素E.法奠替丁+抗生素 (3)抗酸药 碱性抗酸药(如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂)中和胃酸(兼有一定组胞保护作用)，对缓解溃疡疼痛症状有较好效果，但要促使溃疡愈合则需大剂量多次服用才能奏效。多次服药的不便和长期服用大剂量抗酸药可能带来的不良反应限制了其应用。目前已很少单一应用抗酸药来治疗溃疡，可作为加强止痛的辅助治疗。 (4)抗胆碱能药物 抗胆碱能药物由于抑酸作用差而副反应又多，现临床上已不常用。2根除HP治疗：即可使大多数Hp相关性溃疡患者完全达到治疗目的。国际已经就H
29、P相关性溃疡的处理达成共识；即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗Hp治疗。81 初次诊断活动期十二指肠溃疡，下列治疗中最适合的是(2005) A联合应用两种黏膜保护剂B促动力剂+H2受体拮抗剂C质子泵抑制剂+粘膜保护剂D质子泵抑制剂+两种抗生素E抗酸剂 答案：D解析：Hp感染是消化性溃疡的常见原因，上述治疗方案中只有D含有Hp治疗。 根除HP的治疗方案见慢性胃炎一节。 抗Hp治疗后复查抗Hp治疗后，确定HP是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。接受高效抗HP方案(根除率90)，治疗的大多数Du患者无必要进行证实Hp根除的试验。难治性溃疡或有并发症史的Du，应
30、确立Hp是否根除。3保护胃粘膜治疗 胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。ZL 2下列药物属于胃黏膜保护剂的是A.氢氧化铝 B.雷尼替丁 C.奥美拉唑D.硫糖铝 E.泰胃美ZL 溃疡病活动期患者不宜服用A.胶体铋 B.前列腺素制剂 C.痢特灵D.硫糖铝 E.布洛芬答案：E(三)消化性溃疡治疗的策略 对胃镜或x线检查诊断明确的DU或Gu，首先要区分Hp阳性还是阴性。如果阳性，则应首先抗Hp治疗，必要时在抗Hp治疗结束后再给予24周抑制胃酸分泌治疗对Hp阴性的溃疡包括NSAlD相关性溃疡，可按过去的常规治疗，即服任何一种H2RA或PPI，DU疗程为46周，GU为68周。也可
31、用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗GU。至于是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后作出决定。至于外科治疗，由于内科治疗的进展，目前仅限少数有并发症者。手术适应证为：大量出血经内科紧急处理无效时；急性穿孔；急性穿孔诊断后8小时内手术治疗效果最好瘢痕性幽门梗阻；内科治疗无效的顽固性溃疡；胃溃疡疑有癌变。真题2002-2-8.胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是 （答案：C）A.溃疡病穿孔 B.应激性溃疡 C.瘢痕性幽门梗阻 D.胃后壁溃疡 E.溃疡病出血【真题库】ZL36消化性溃疡合并出血时，下列止血治疗措施
32、中最有效的是A口服去甲肾上腺素盐水溶液B口服凝血酶盐水溶液C口服氢氧化铝凝胶D静脉注射雷尼替丁E静脉注射奥美拉唑答案：E (2022题共用选项)男，38岁，腹痛、反酸9年。1周来症状加重，并出现夜间痛，进食能部分缓解。【真题库】ZL20诊断首先考虑A.胃癌 B.肠易激综合征 C.慢性胃炎D.十二指肠球部溃疡 E.胃溃疡合并幽门梗阻答案：D试题点评：年轻男性，慢性腹痛，有夜间痛，进食能部分缓解，比较符合十二指肠球部溃疡特点。但需除外溃疡恶变。【真题库】ZL 21最有助于明确诊断的检查是A.胃液分析 B.胃肠钡餐 C.胃镜D.结肠镜 E.腹部B超答案：C试题点评：检查消化性溃疡首选胃镜。【真题库】
33、ZL 22最佳的治疗方案是 A.手术治疗 B.胃黏膜保护剂+抗生素 C.胃黏膜保护剂+铋剂 D.质子泵抑制剂+抗生素+铋剂 E.质子泵抑制剂答案：D试题点评：近年来认为，Hp感染为消化性溃疡的重要原因，如病人存在Hp感染，应联合给予抗Hp治疗。(2628题共用选项)男性，50岁，“胃痛”史15年，近年来消瘦、乏力，持续性呕吐宿食，胃痛规律改变，伴腰背痛。【真题库】ZL26最可能的诊断是A.胃窦癌 B.多发性溃疡 C.瘢痕性幽门梗阻D.萎缩性胃炎 E.胃后壁溃疡浸润至胰腺答案：A试题点评：该患者呕吐宿食，为幽门梗阻症状。胃痛规律改变，首先考虑发生胃窦癌。【真题库】ZL27对诊断最有价值的检查方法
34、是A.胃液测定酸度 B.查胃液脱落细胞 C.纤维胃镜检查D.四环素荧光试验 E.CT检查答案：C试题点评：纤维胃镜检查是检查胃癌的首选方法。【真题库】ZL28最可能出现的电解质酸碱失衡是A.高氯高钾酸中毒 B.高氯高钾碱中毒 C.低氯低钾酸中毒D.低氯低钾碱中毒 E.高氯低钾碱中毒答案：D试题点评：频繁呕吐，最常出现的是电解质酸碱失衡低氯低钾碱中毒。（3133题共用题干）男性，26岁，反复上腹痛4年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。【真题库】ZL31该患者最可能的诊断是A胃癌B.十二指肠溃疡C.慢性浅表性胃炎D.慢性萎缩性胃炎E.胃溃疡答案：B试题点评：患者青壮年，慢性、周期性、节
35、律性上腹痛，空腹加重，餐后缓解，为十二指肠溃疡特征。【真题库】ZL32该患者2小时前突发上腹部剧烈疼痛，难以忍受。最可能发生了A消化道穿孔B.消化道出血C.消化道梗阻D.胆石症E.急性胰腺炎答案：A试题点评：十二指肠溃疡常见并发症是出血、穿孔、幽门梗阻。该病人无消化道出血、幽门梗阻和癌变的表现。【真题库】ZL33 为明确诊断应首先选择的检查是A上消化道钡剂造影B.腹部超声C.立位腹部X线平片D.卧位腹部X线平片E.胃镜答案：C试题点评：消化道穿孔首选检查为立位腹部X线平片。(115ll9题)A.硫糖铝B.甲氰咪胍C.奥美拉唑D.吗丁咻E.前列腺素E2协和习题115促进胃排空，防止胆汁反流：（答
36、案：D）协和习题116促进粘液分泌及胃粘膜细胞更新：（答案：E）协和习题117作用于壁细胞H2受体，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌：（答案：B）协和习题118抑制H+ -K+ -ATP酶活动：（答案：C）协和习题119保护胃粘膜：（答案：A）协和习题消化性溃疡的发病机制中，所谓损伤因素主要是指: （答案：B） A.粗糙食物的损害作用B.胃酸胃蛋白酶的消化作用C.反流的胆汁胰酶的侵袭作用D.神经精神因素的长期作用E.HP感染协和习题在消化性溃疡的发病机制中最重要的因素是: （答案：C） A.胃蛋白酶B.乙醇C.胃酸D.反流的胆汁E.不规则进食协和习题消化性溃疡在病理上组织损害深达哪一层: （答案：C）
37、A.粘膜层B.粘膜下层C.粘膜肌层D.肌层E.浆膜层协和习题胃蛋白酶在下列何种条件下才具有活性: （答案：C） A.pH4以上B.pH为7C.pH3以下D.需要有胆汁的激活E.需要有乙醇激活协和习题消化性溃疡的主要症状是: （答案：D） A.厌食，消瘦B.恶心，呕吐C.嗳气，反酸D.上腹疼痛E.呕血，黑便直肠肛管疾病第一节解剖要点一、直肠的外科解剖（一）直肠位于盆腔后部，第3骶椎水平，上接乙状结肠，向下至尾骨平面形成约90的弯曲与肛管相连，全长约1215cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下 两段。直肠上段有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精
38、囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前 列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠下端粘膜处有810条纵行皱襞称肛柱。相 邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由 肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。（二）直肠肛管肌包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。（1）肛管内括约肌：由
39、直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。三部分外括约肌组成三个肌环：上环，由深部与耻骨直肠肌合并，附 着到耻骨联合，收缩时上提肛管；中环，由外括约肌浅部组成，附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管；下环，由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵 拉。（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外
40、括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。协和习题2肛管的括约肌功能主要依靠哪种结构的作用A外括约肌的深部B内括约肌C肛提肌D肛管直肠环E外括约肌皮下部2答案；D二、肛管的外科解剖（一）肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长34cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉
41、丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。齿状线上齿状线下上皮单层立方复层扁平（鳞）动脉直肠上、下A肛门A静脉直肠上V从-肠系膜下V-门V直肠下V从-髂内V-下腔V淋巴肠系膜下LN、髂内LN腹股沟浅LN神经植物N躯体N真题4有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是A齿状线以上是粘膜，以下是皮肤B齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔C齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应D齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结E齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经
42、支配答案：D解析：齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结，向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，到髂内淋巴结。齿状线以下向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。协和习题4关于直肠肛管的解剖，下列哪一项是错误的A齿状线以上是粘膜，以下是皮肤B齿状线以上由直肠上，下动脉供应C齿状线以下的静脉丛属直肠下静脉丛D齿状线以下的淋巴回流到腹股沟淋巴结E齿状线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配4答案；E 协和习题5直肠肛管交界的齿状线在临床上的重要性是A齿线上的直肠有神经反射弧B齿状状线上的直肠易受感染C齿状线上下血液供应、神经、淋巴引流各异D齿状线、肛管容易受伤E齿状线下是外括约肌所在部位5答案；C