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1、一例高血压患者的药学服务方案一一、典典型型病病例例姓名性别年龄职业、居住地既往病史主要症状李慧女76农民、长沙天心区高血压病史头晕、头痛、胸闷主诉：头晕、头胀痛 3 年，加重 1 周。现病史：患者 2 年前间接性出现头晕、头胀痛、记忆力减退、注意力不集中，无胸痛、胸闷，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐等不适应症状。去医院体检时有血压升高情况，收缩压都是140mmHg，或舒张压都是90mmHg，医院诊断为原发性高血压，2 级，医生开了“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在 80/120mmHg 左右，病情有所好转后自行停药。一周前患者又再次出现头晕等不适症状，不伴有心悸及恶心等症状，
2、自行来药店购买药物。患者发病以来，大小便正常，睡眠、精神正常。体格检查：体温 36.7，脉搏 79 次/分，呼吸 20 次/分，血压 160/105mmHg。发育正常，肥胖体质，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。血脂血糖均都在正常范围内。二二、分分析析掌掌握握病病情情高血压是一种非常常见的并且有多发性的心血管疾病。经常与血脂、糖尿病和肥胖等并存，并能够引起心、脑、肾等多种器官受损，而且经常与脑血栓和冠心病或者肾病等心血管疾病相关。高血压又分为两大类：原发性高血压和继发性高血压。目前我国有一半成年人患有高血压，然而高血压没有确定的原因，大
3、部分都与生活方式和遗传相关，这称为“原发性高血压”。5%15%的高血压可能是由于其他的疾病导致，这称为“继发性高血压”。（一）常见病因1.性别与年龄：大多数高血压患病率男性高于女性，尤其是 35 岁之前。伴随着年龄增长而增高的趋势，收缩压增高比舒张压更明显。2.饮食与血压：比如过多的高盐饮食和低钾饮食、大量饮酒、长期喝很浓的咖啡、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。素食主义者比肉食主义者血压低，而食鱼地区的血压水平也比较低。3.吸烟：经常吸烟也可以加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素。4.肥胖：是高血压主要升高的危险因素，尤其是腹型肥胖者。都可能导致高血压的出现。5.遗传因素：比如家族里
4、面的直系亲属是高血压，大约占 60%，有家族史那么得高血压的风险就会比较高。6.其他因素：精神心理因素、长期服用避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等。（二）临床表现1.早期表现：高血压早期症状不是很明显或者无症状表现，临床常见的主要症状有眩晕、头痛、头胀、心悸、失眠、记忆力减退、耳鸣、乏力。2.并发症：（1）心脏并发症：左心室肥厚、心动过速、心绞痛和心肌梗死、慢性心力衰竭。（2）脑卒中：出血性脑卒中、缺血性脑卒中、高血压脑病、脑血栓。（3）大小动脉病变：动脉压力过高会导致血脂升高，血管壁损伤，动脉硬化和主动脉夹层。（4）高血压性肾损害：进展缓慢的小动脉性肾硬化症、恶性小动脉性肾硬化症、慢性肾功能
5、衰竭或者后产生尿毒症的出现。（5）眼底：如视网膜动脉硬化、眼底改变还有眼底出血等。（三）诊断标准1.在没有使用降压药的前提下，患者安静休息时连续测量 3 天，若收缩压都是140mmHg，或舒张压都是90mmHg，即为高血压。2.如果患者是动态血压或者在家里测量血压时，白天血压是135/85mmHg，晚上血压120/70mmHg，也可以诊断为高血压。3.没有继发性高血压；没有心、脑、肾等多种器官受损。同时根据血压升高的不同，高血压分为 3 级:（四）诊断依据1 级高血压(轻度)收缩压 140-159mmHg舒张压 90-99mmHg2 级高血压(中度)收缩压 160-179mmHg舒张压 100
6、-109mmHg3 级高血压(重度)收缩压180mmHg舒张压110mmHg1.患者血压升高达 160/105mmHg。2.在安静休息时，测量 3 日血压都是为收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg。（五）诊断结果：高血压 2 级，中度。三、从病三、从病情情入手确定治疗方案入手确定治疗方案（一）常用药物1.利尿剂类药（1）代表性药物：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯（2）药用机制：利尿剂有很好的降压的作用，噻嗪类药物是可以增加 NaCl 和水的排出。氢氯噻嗪还能抑制远端小管前段和近端小管对钠离子的重吸收，可以增加钠离子的排泄产生利尿效果。螺内酯可以起到排钠保钾的作用。（3）临床应用：可以用于基
7、础降压药，为轻度降压药的首选药；也可以作为急性肺水肿可以作为首选药。不仅可以用于降血压要还可以用于水钠潴留，增强其他药物的降压作用。也可以用于急、慢性肾功能衰竭和高钙血症。2.血管紧张素转化酶抑制剂药（1）代表性药物：卡托普利、苯那普利、培哚普利（2）药用机制：血管紧张素原可以在肾素的作用下能够水解成血管紧张素 I(AngI)，AngI 在 ACE 的作用下转化为血管紧张素 II，AngII 作用于相应的血管紧张素受体（AT）而产生效应，引起血管收缩和醛固酮分泌，从而使血压升高；ACEI 可以抑制血管紧张素转换酶的活性，减少 AngII 生产和醛固酮的分泌，可以减少缓激肽的代谢，扩张血管，降低
8、血管内压。也可以选择性扩张出球小动脉，从而达到降低肾小球内压和改变肾小球的结构起到降压的作用；以及抑制心肌和血管的肥厚和增生，可以阻止心肌肥厚进一步发展，减少心律失常的药物。（3）临床应用：如高血压、充血性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、冠心病、糖尿病、肥胖有机脑卒中的患者。3.钙通道阻滞剂（1）代表性药物：尼群地平、硝苯地平、氨氯地平（2）药用机制：可以通过阻滞钙离子经过钙通道的内流，降低细胞浆内的游离钙离子浓度，从而减弱心肌收缩扩张力；也可使血管松弛，阻力减小，达到血压降低的作用。（3）临床应用：用于治疗各型高血压，可以单用或者联合使用。适用于低肾素型高血压，亦适用于伴有心绞痛、肾脏疾病、
9、糖尿病、高脂血症以及恶性高血压患者。4.受体阻滞剂（1）代表性药物：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔（2）药用机制：可以阻断心肌受体，抑制心肌收缩力和减慢心率，减少心输出量；还可以降低血浆肾素活性，随后降低 AngII 水平；阻断中枢受体，降低外周交感张力；阻断交感神经兴奋性，减少去甲肾上腺素释放；增加前列环素合成；也能够改善左心室的结构和功能。（3）临床应用：可以用于各型的心绞痛以及心律失常和高血压的患者。也可以作为首选药单独用于轻度高血压病。对高心排出量及高肾素型高血压疗效比较好。5.血管紧张素受体拮抗剂（1）代表性药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦（2）药用机制：ARB 比 ACEI 选择性比较
10、高。ARB 代谢产物选择性阻断 AT 受体，能够抑制 AT 受体介导的血管收缩、水钠潴留、心血管细胞增生而发挥到降低血压、阻止和逆转心室和血管重构作用，并能逆转肥大的心肌细胞。降压作用强而持久。（3）临床应用：适用于高血压伴有左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动、糖尿病肾病、冠心病、微量白蛋白尿或者蛋白尿患者。（二）推荐方案硝苯地平缓释片+复方利血平氨苯蝶啶片+氢氯噻嗪片（二）推荐理由氢氯噻嗪降压作用比较温和、持久，比其他降压药物的作用效果快一点，氢氯噻嗪利尿剂会导致血钾降低 然而 ARB 可以导致血钾升高，两者存在协同作用。两者联合用药可以达到最大的降压效果；杜仲平压片适用于各型高血压，有助于对高
11、血脂的治疗和预防。还可以补肝肾，强筋骨；可以治疗血压升高、头晕，还有目眩、视物旋转等脑供血不足的症状。联合使用可以使血压下降幅度大，联合药物充分增加降压效应约比单药治疗大 2倍，此时利尿剂就会发挥较大的作用，联合用也可以保护肝肾副作用减少，减少肾功能损害。（四）用药注意事项：1.利尿剂药物必须要上午服用，不要在晚上服用会影响睡眠；吃药同时注意观察尿；痛风和肾功能不全的患者慎用。2.不能够自行中断服药，会引起血压波动，加重靶器官损害，所以患者应该规律服用药物。3.高血压达标时间是 4 周，如果在 4 周内吃药血压还是没有控制，需要及时去医院换药。4.避免睡觉之前吃药：新陈代谢降低，血液循环降低，
12、血压也会降低，容易形成血栓的现象。5.不得随便改变治疗发案，如需更改一定要和医生沟通。最好是不要突然停药，以免血压反跳现象。6.切忌无症状不服药。有些高血压平时没有症状，测量血压时吃发现高血压。导致高血压再升高，可能会引起诱发心脑血管的疾病。7.避免自行购买药物，应该在专业医生指导下，根据自己病情，选择合理用药，避免引起其他并发症出现。四、健康指导四、健康指导如果高血压控制不住，会导致心肌梗死等后果，导致肝脏、肾脏等多个器官受到损害。1.体重减轻：将体重指数控制在正常范围内，不要过胖。2.减少钠盐摄入：食盐摄入量不得超过 6g 为宜；要低盐、低糖、低脂的食物，还要少吃一些肥肉。3.要养成良好的
13、生活习惯：戒烟戒酒，注意休息，劳逸结合。适度进行功能锻炼，增强体质。4.保持生活环境安静和整洁，经常通风换气；保持乐观、积极的心态；调整情绪，保持身心安静。五五、服务评价、服务评价1.服务态度非常好，热情周到2.工作热情高；3.人品端正、德行优良、自身修养较高、对待客户诚信；六六、用药效果追踪用药效果追踪以下是我通过连续 5 天打电话咨询患者用药结果：患者病情慢慢有所好转，血压有所下降，症状缓解，心功能正常、心情愉快睡眠好，偶尔早上有轻微头痛感觉。意见：血压有所下降，但还是不能停药，可以慢慢减少用量和次数，定期去医院检查心功能和血压。天数服药时间服用次数血压症状第一天早上八点半和下午四点半一天
14、 2 次，一次 2 片150/90mmHg头痛有所缓解第二天148/90mmHg偶尔头晕，睡眠质量好了。第三天147/90mmHg情绪比较好。第四天145/90mmHg心功能有所改善，没有心慌。第五天140/90mmHg血压下降，症状慢慢缓解。七七、参考资料参考资料1李立民,饶克勤.中国居民 2002 营养与健康状况调查J.中华流行病杂志，2005,26（7）:478-483.2温绍君，张蓓.高血压的正确诊断及恰当治疗J.中华老年心脑血管病杂志，2014，16（4）：337-339.3抗高血压药的临床应用与评价，中国初级卫生保健，2006/02，中国期刊全文数据库.4刘力生，王文，姚崇华.中国高血压防治指南(2009 年基础版)J.中华高血压杂志，2010,18(1):11-18.