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1、开展“医院管理年”活动的自查报告我院在“医院管理年”中，积极开展“以病人为中心，加强医院管理” 活动，在开展此项活动时，由于领导重视，措施得力，分工明确，团结协 作，全院上下共同努力，取得了一定成绩，现将自查情况报告如下：一、活动开展情况：“医院管理年”中，我院在接到医院管理评价指南和医院管理 评价标准的前后，积极开展“以病人为中心”，加强医院管理活动，活 动的开展共经历以下几个阶段：1、宣传发动阶段。在“医院管理年”之初，指南、标准未出 台之前，我院就召开了院长办公会，认真研究和分析如何提高医院管理水 平，怎样”以病人为中心”开展优质服务活动，并组织各部门着手制定本 部门，各岗位的工作职责与
2、质量评价标准。2、学习指南，熟悉标准阶段。在接到医院管理评价指南 和医院管理评价标准以及各行政部门的通知后，医院立即召开了院务 会，中层领导会，认真学习和贯彻标准要求，力求达到每个职工都能 正确理解标准中的各项要求。3、分解任务，开展自查阶段。为了把工作做好做实，医院对标准 进行深入研究，逐条逐项层层分解，各主管院长、各职能部门领导，做到 责任到人，分工合作，紧张有序，忙而不乱。任务分解后，由各主管院长 带队，各职能部门及重点部门分别到举办的“评价标准学习班”参加了学 习。通过学习，掌握了标准的实质和内涵，标准学习后，各主管院长和职 能部门分别召开了各部门会议，组织学习标准，认真落实标准，完善
3、各种 制度，制定实施方案，质量控制标准以及评价、反馈、整改等一系列措施 的落实，认真细致地对业务人员进行督导、检查、考核，使标准贯彻 到实际工作中，并有效地运行。4、督查与整改阶段。我院接受市专家团的督导和检查，对我院工作 进行了一次认真细致的评价和指导，对我院工作中存在的问题进行了分析, 并指出了下一步工作的改进意见，随后，医院按照专家团的指导意见进行 了认真整改，医院管理工作得到了进一步的提高。5、邀请省专家来院讲解标准，指导工作。6、迎接省检查团督查，开展攻坚活动。7、制定我院实施细则，定期进行综合评价。我院参照省评价标准要求, 结合医院实际情况，由各职能部门制定出具体详细的实施细则。每
4、月由职 能部门和各委员会负责对各科工作进行综合评价，并对评价结果进行分析, 差的作为下月职能部门督察的重点，好的通报表扬，评价结果与工资奖金 挂钩。9、对存在问题制定可行的改进计划。二、主要成绩：1、完善了价格管理体系，成立了价格管理委员会及价格管理科，建立 了定期检查机制和不定期抽查机制，病人投诉处理机制，主动退款机制。 通过价格管理工作的开展，取得了良好的社会效益，院内收费更加规范， 分解收费，重复收费现象虽然时有发生，但次数大大减少，社会各界也给 予了一致好评。2、为了减轻病人负担，我院实行了常见病单病种限价，对“单纯性阑 尾炎”等12种常见病实行单病种最高限价，对根据病情变化及合并症情
5、况, 确需增加的立即实行告知同意制度，并完善了监督机制，单病种限价开展 半年来，病人数量大幅度增加，手术病例增加一倍，妇产病人数量较去年 同期增长了一倍，虽然在执行过程中还存在一些问题，但此举不失为降低 病人费用，增加病人数量较好的一种办法，我们将进一步完善运行机制， 逐步扩大限价范围，让老白姓得到更多更大的实惠。3、加强乡村医生培训，提高诊疗水平，使农民的常见病尽可能就近得 到救治。几年来我院做了大量工作，定期组织乡村医生进行培训、考核， 并对考核优秀者颁发荣誉证书，组织他们外出旅游，切实提高他们的诊疗 水平，随时对他们进行技术指导，接诊乡医较多的病人，在加强农村三级 医疗网络建设中，发挥出
6、县级医院的龙头作用。4、提高了认识。评价标准是医院管理的参考标准，关键在于实际 工作中实际执行与持续改进。5、牢固树立为人民服务的宗旨，始终把社会效益放在首位。6、按照标准要求，建立健全了医院的各项规章制度，工作制度与职责, 并逐步进行落实、督导。7、建立健全了院科两级管理体系，并有效地开展工作。8、完善了医疗质量管理与评价制度，核心医疗制度，并督促科室实际 运行。9、完善了物价管理和服务行为，切实开展“以病人为中心”的优质服 务活动，定期收集意见和建议，并及时改进。10、制度和完善了各种意外事件的应急预案，并组织人员演练，确保紧 急状态下有效地实施。11、进一步完善了医疗安全和生产安全方面的
7、管理。三、存在问题（一）、行管方面：1、标准依法执业中随机抽查人员回答有关法律法规、规章制度、工作 制度、岗位职责，不能保证得满分，客观原因是时间紧、内容多，主观原 因是落实不够，未做考核与提问。2、标准人力资源配置中，我院的三级医师结构不合理，护士总数占卫 技人员总数的比例不达标。原因：客观原因，目前很难达标。（二）、后勤方面：1、标准（A）后勤保障中，平均每床占病房使用面积26平方米，不 达标。2、标准（A）后勤保障中，洗衣房管理不达标。3、标准（九）环境卫生中：有满足患者需要的活动，休息场所，尚不能过到。5、医疗废物管理中；用过的输液瓶不知如何处理。6、污水处理中，自测设施达不到。7、营
8、养质控不达标。（三）、财务、价格管理方面1、没有完整的成本核算制度和办法，今后逐步完善。2、新建立了奖金综合目标考核制度，但质量考核资料不完善，需今后 各部门提供“月考核情况表”3、成立了价格管理委员会和价格管理科，但检查力度小，今后加大检 查力度，杜绝此类现象发生。（四）、医院感染方面1、内镜室诊疗室与内镜清洗消毒未分开，无标准的清洗消毒室和清洗 设备。2、人流室没有污物处置间。3、产房区域划分、人物流向不符合要求。4、手术室、手术物品及器具的清洗、消毒灭菌流程不符合要求，无污 物处置间，无合格的灭菌箱、手术交换车。（五）、护理方面：1、医院无切实可行的护理人力资源管理办法。2、部分护理人员
9、无执业证。3、病症护理常规和应急预案不熟悉。4、护理记录单、字迹潦草，医学术语不规范，专科特点不突出。5、基本技术操作专科技术操作及告知内容有待规范。6、病房治疗室换药室、注射室管理还有一定缺陷。（六）、药剂方面：1、部门设置中未分设急诊药房。2、单剂量发药，未做到。3、药师参与查房、会诊、疑难病症用药讨论并有记录，此工作已开展, 有记录，但不成熟，根据专家指导意见应安排专门人员进行培训，参与查房，目前能力达不到。4、开展药物治疗监测，推广个体化给药方案，不达标。5、治疗用抗菌药物病原送检率30%,不合格。6、住院病人抗菌药物使用率60%,不达标。7、抗菌药物临床应用合理规范，实际情况不达标。
10、8、门诊处方合格率295%,目前仍未达标。（七）、器械方面：大型设备除CT有许可证外，其余均无配置许可证。（八）、医疗方面：1、要求普通门诊副主任医师以上占全院医师260%,未做到。2、门诊设内外科治疗室，此项未做到。3、无注射室。4、医学影像质控，甲级片率240%,达不到，继续努力。5、检验未开展科研项目。6、检验开展项目数量不够。7、检验科非触摸洗手，此项缺。8、病理科缺术中快速冰冻免疫组化，冰冻切片与石蜡切片诊断符合率, 未开展。9、产房布局不合理。10、麻醉科只有一个主治医师，不达标，人员证件不全。U!、持续改进:（一）行管方面：1、由办公室统一收集有关法律法规、规章制度、岗位职责汇编
11、成册， 下发科室，并督促各科定期学习掌握，办公室定期下科室抽查掌握情况， 近期组织人员参加卫生法律法规知识竞赛，激发职工学习法律法规的兴趣。2、标准（三）人办资源配置中，我院三级医师及护士总数不达标问题, 我院已列入人才引进计划中，每年引进大学生及高职称人员，招聘有执业 资格的护士，力争三年内达标。（二）后勤方面：1、问题1、2、3属硬件，需待新病房楼建成后即可达标。2、污水处理问题由后勤科与贵州污水处理系统厂家联系，请环保部门 协助完成。3、营养质控问题需待引进营养师后进一步完善。（三）财务、价格管理方面：1、争取尽快完善制度，条件允许尽快开展工作。2、各部门正在试行考核方案，汇总后可实施。
12、3、成立了价格管理委员会和价格管理科，但检查力度小，今后加大检 查力度，杜绝此类现象发生。（四）、医院感染方面：1、内镜室房间问题需等新病房楼建成，清洗消毒设备争取资金早日购 置。2、人流室、产房布局不合理，需待病房楼建成。3、手术室清洗消毒灭菌流要进一步规范，定期检查、灭菌，手术交接 车尽快购置。（五）护理方面：1、部分护理人员无执业证，已全部考试通过，等待发证。2、疾病护理常规和应急预案不熟悉，科室每贮存器组织学习，护理部 定期、不定期下科室提问，直到掌握为止。3、护理记录单问题，加强管理，组织学习，发放书写标准，定期抽查, 认真学习专科疾病护理常规。4、每季度对五年内护士技术操作考核和理
13、论考试一次，组织学习“告 知内容”，随时抽查学习效果。5、加强病房、治疗室、换药室、注射室的进一步管理，每月检查一次, 不定期检查。（六）药剂方面：1、目前已设置急诊药房窗口。2、单剂量发药，目前做不到，计划23年内配备人员后开展。3、开展药品治疗监测，计划2-3年内争取资金购置设备，解决专业 技术人员问题，条件成熟后开展。4、治疗用抗菌药物病源学送检率30%,住院病人抗菌药物使用率 60%,抗菌药物临床应用合理规范三项不达标。医务科加大监督检查力度，要求各科认真学习抗菌药物临床应用指导原 则，合理使用抗菌药物，加强培训力度，12年内达标。5、门诊处方合格率，要加大检查力度，力争3个月内达标。（七）器械方面：大型设备购置许可证正在办理。（八）医疗方面：1、门诊副主任医师不够问题：我院今年刚晋升的副主任医师，加之我 院内聘的副主任医师，此项工作正在运行。2、门诊内外科治疗室、注射室问题，需待新病房楼建成。3、甲级片率力急一年内达标。4、检验开展项目已达标，非触摸式洗手问题已解决。5、病理科快速冰冻及免疫组化，暂与职工医院合作，尽快培养人才， 早日开展此技术。6、产房布局需待新病房楼建成。7、麻醉科人员少，正在引进人员。