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1、“医院管理年”活动自查报告我院在“医院管理年”中，积极开展“以病人为中心，加强医院管理”活动, 在开展此项活动时，由于领导重视，措施得力，分工明确，团结协作，全院上 下共同努力，取得了一定成绩，现将自查情况报告如下：一、活动开展情况：“医院管理年”中，积极开展“以病人为中心”，加强医院管理活动，活 动的开展共经历以下几个阶段：1、宣传发动阶段。在“医院管理年”之初，我院就召开了院长办公会，认真研究和分析如何 提高医院管理水平，怎样”以病人为中心”开展优质服务活动，并组织各部门 着手制定本部门，各岗位的工作职责与质量评价标准。2、学习指南，熟悉标准阶段。医院召开了院务会，中层领导会，认真学习和贯
2、彻标准要求，力求达 到每个职工都能正确理解标准中的各项要求。3、分解任务，开展自查阶段。为了把工作做好做实，医院对标准进行深入研究，逐条逐项层层分解, 各主管院长、各职能部门领导，做到责任到人，分工合作，紧张有序，忙而不 乱。任务分解后，由各主管院长带队，各职能部门及重点部门分别参加举办的 “评价标准学习班”学习。通过学习，掌握了标准的实质和内涵，标准学习后, 各主管院长和职能部门分别召开了各部门会议，组织学习标准，认真落实标准, 完善各种制度，制定实施方案，质量控制标准以及评价、反馈、整改等一系列 措施的落实，认真细致地对业务人员进行督导、检查、考核，使标准贯彻 到实际工作中，并有效地运行。
3、4、督查与整改阶段。我院接受了专家团的督导和检查，对我院工作进行了一次认真细致的评价和指 导，对我院工作中存在的问题进行了分析，并指出了下一步工作的改进意见， 随后，医院按照专家团的指导意见进行了认真整改，医院管理工作得到了进一 步的提iWj。5、制定我院实施细则，定期进行综合评价。我院参照省评价标准要求，结合医院实际情况，由各职能部门制定出具体 详细的实施细则。每月由职能部门和各委员会负责对各科工作进行综合评价， 并对评价结果进行分析，差的作为下月职能部门督察的重点，好的通报表扬， 评价结果与工资奖金挂钩。6、对存在问题制定可行的改进计划。二、主要成绩：1、完善了价格管理体系，建立了定期检查
4、机制和不定期抽查机制，病人投 诉处理机制，主动退款机制。通过价格管理工作的开展，取得了良好的社会效 益，院内收费更加规范，分解收费，重复收费现象虽然时有发生，但次数大大 减少，社会各界也给予了一致好评。2、加强乡村医生培训，提高诊疗水平，使农民的常见病尽可能就近得到救 治。几年来我院做了大量工作，定期组织乡村医生进行培训、考核，并对考核 优秀者颁发荣誉证书，组织他们外出旅游，切实提高他们的诊疗水平，随时对 他们进行技术指导，接诊乡医较多的病人，在加强农村三级医疗网络建设中， 发挥出县级医院的龙头作用。3、提高了认识。评价标准是医院管理的参考标准，关键在于实际工作 中实际执行与持续改进。4、牢固
5、树立为人民服务的宗旨，始终把社会效益放在首位。5、按照标准要求，建立健全了医院的各项规章制度，工作制度与职责，并 逐步进行落实、督导。6、建立健全了院科两级管理体系，并有效地开展工作。7、完善了医疗质量管理与评价制度，核心医疗制度，并督促科室实际运行。8、完善了物价管理和服务行为，切实开展“以病人为中心”的优质服务活 动，定期收集意见和建议，并及时改进。9、制度和完善了各种意外事件的应急预案，并组织人员演练，确保紧急状 态下有效地实施。10、进一步完善了医疗安全和生产安全方面的管理。三、存在问题（一）、行管方面：1、标准（一）依法执业中随机抽查人员回答有关法律法规、规章制度、工 作制度、岗位职
6、责，不能保证得满分，客观原因是时间紧、内容多，主观原因 是落实不够，未做考核与提问。2、标准（三）人力资源配置中，我院的三级医师结构不合理，护士总数占 卫技人员总数的比例不达标。原因：客观原因，目前很难达标。（二）、后勤方面：1、标准（八）后勤保障中，平均每床占病房使用面积6平方米，不达标。2、标准（八）后勤保障中，洗衣房管理不达标。3、标准（九）环境卫生中：有满足患者需要的活动，休息场所，尚不能过 到。5、医疗废物管理中；用过的输液瓶不知如何处理。6、污水处理中，自测设施达不到。7、营养质控不达标。（三）、财务、价格管理方面1、没有完整的成本核算制度和办法，今后逐步完善。2、新建立了奖金综合
7、目标考核制度，但质量考核资料不完善，需今后各部 门提供“月考核情况表”3、成立了价格管理委员会和价格管理科，但检查力度小，今后加大检查力 度，杜绝此类现象发生。（四）、护理方面：1、医院无切实可行的护理人力资源管理办法。2、病症护理常规和应急预案不熟悉。3、护理记录单、字迹潦草，医学术语不规范，专科特点不突出。4、基本技术操作专科技术操作及告知内容有待规范。（一）行管方面：1、由办公室统一收集有关法律法规、规章制度、岗位职责汇编成册，下发 科室，并督促各科定期学习掌握，办公室定期下科室抽查掌握情况，近期组织 人员参加卫生法律法规知识竞赛，激发职工学习法律法规的兴趣。2、标准（三）人办资源配置中
8、，我院三级医师及护士总数不达标问题，我 院已列入人才引进计划中，每年引进大学生及高职称人员，招聘有执业资格的 护士，力争三年内达标。（二）后勤方面：1、问题1、2、3属硬件，需待新病房楼建成后即可达标。2、污水处理问题由后勤科与贵州污水处理系统厂家联系，请环保部门协助 完成。3、营养质控问题需待引进营养师后进一步完善。（三）财务、价格管理方面：1、争取尽快完善制度，条件允许尽快开展工作。2、各部门正在试行考核方案，汇总后可实施。3、成立了价格管理委员会和价格管理科，但检查力度小，今后加大检查力 度，杜绝此类现象发生。（四）护理方面：1、疾病护理常规和应急预案不熟悉，科室每贮存器组织学习，护理部定期、 不定期下科室提问，直到掌握为止。2、护理记录单问题，加强管理，组织学习，发放书写标准，定期抽查，认 真学习专科疾病护理常规。3、每季度对五年内护士技术操作考核和理论考试一次，组织学习“告知内 容”，随时抽查学习效果。4、加强病房、治疗室、换药室、注射室的进一步管理，每月检查一次，不 定期检查。