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1、18 五月 2023B内酰胺类抗生素抗感染药物抗生素合成抗细菌药抗真菌药物抗病毒药抗原虫药-内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉烯类青霉烯类碳青霉烯类单环类-内酰胺酶抑制剂的复方制剂 内酰胺酶抑制剂的复方制剂大环内酯类林可霉素类氨基糖苷类四环素类氯霉素类甘氨酰环素类糖肽类抗结核药喹诺酮类硝咪唑类磺胺类呋喃类恶唑烷酮类抗真菌抗生素合成抗真菌药2经验性抗感染治疗合理选择药物 选择哪种抗生素？感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药动学、药效学 考虑病人生理和病理生理状况高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 其他因素杀菌和
2、抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 评估病原体 有的而放矢 评估耐药性 到位不越位 评估严重性 广谱 窄谱 单药 联合+3-内酰胺类抗生素系指化学结构中具有-内酰胺环的一大类抗生素。包括:青霉素类 头孢菌素类 其他不典型-内酰胺类 其基本结构青霉素类为6-氨基青霉烷酸（6-APA）头孢菌素类为7-氨基头孢烷酸（7-ACA）。4目录 第一节-内酰胺类抗生素的共性 第二节 青霉素类 第三节 头孢菌素类 第四节 其他-内酰胺类抗生素5 再见！THE END谢谢观看！6第一节-内酰胺类抗生素的共性【体内过程】吸收后广泛分布于全身组织，包括关节液、胸膜液、心包液、胆汁等，但在前列腺、脑组织和眼组织中浓度
3、低；多数在体内不被代谢，主要以原形经肾小管分泌排出；t1/2较短，约为0.52h。7-内酰胺类抗生素的共性 结构相似 具有交叉过敏反应 抗菌机制相同 有6种抗菌作用 耐药机制相同6-氨基青霉烷酸7-氨基头孢烷酸机体对一种化学物质过敏，就会对结构相似的其他化学物质也表现过敏。8【抗菌机制】干扰细菌细胞壁的生物合成1.与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，使转肽酶失活，阻碍肽聚糖的合成中的交叉联结过程，造成细胞壁缺损，失去渗透屏障作用，致使菌体膨胀、变形、破裂而死亡。2.2.取消细菌自溶酶抑制物的作用，活化自溶酶，促使细菌裂解、溶化、死亡。抗菌特点：繁殖期杀菌对G+作用强对人体毒性小9【六种抗菌作用】
4、窄谱的-内酰胺类 广谱的-内酰胺类 不耐酶的青霉素 耐阳性菌产生的-内酰胺酶 耐阴性菌产生的少量的酶 耐阴性菌产生的大量酶穿过第一道屏障的难易程度对细菌产生的-内酰胺酶的稳定性对靶位粘肽合成酶的亲和力10窄谱的-内酰胺类 如青霉素G 青霉素V 这类药物很容易透过G+菌的细胞壁粘肽层，但不能穿过G-菌的酯蛋白外膜属于只对G+菌有效，而对G-菌无效的窄谱抗生素。11广谱的-内酰胺类 氨苄、羧苄、阿洛、哌拉西林、亚胺培南以及某些头孢菌素类 这些药物能够适度地透过G+菌的细胞壁粘肽层，又能够很好的穿过G-菌的酯蛋白外膜，具有广谱的抗菌作用。12不耐酶的青霉素 如青霉素G 对G+菌产生的-内酰胺酶不稳定
5、，易被该酶灭活。金匍菌易产生该酶。13耐阳性菌产生的-内酰胺酶 如苯唑西林、氯唑西林、第二代头孢菌素、亚胺培南等 能够抵抗G+菌产生的-内酰胺酶。对细菌基因突变造成的靶位改变耐药是无效的。常见的G+菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等 14耐阴性菌产生的少量的酶 如：羧苄、阿洛、美洛西林及第二代头孢 这些药可以抵抗G-菌细胞外膜中存在的少量的-内酰胺酶，当该酶量大时，药物作用下降或失效。革兰氏阴性菌，以大肠杆菌为代表。变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布氏杆菌、流感(嗜血)杆菌、副流感(嗜血)杆菌、卡他(摩拉)菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、副百
6、日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱菌属、副溶血性杆菌、类志贺吡邻单胞菌等也是革兰氏阴性菌 15耐阴性菌产生的大量酶 如第三代、第四代头孢 胺曲南 亚胺曲南 它们对-内酰胺酶非常稳定，即使G-菌细胞外膜中存在大量-内酰胺酶仍然有效，但对染色体突变造成的PBPS（青霉素结合蛋白）结构改变仍然无效。16【耐药性】1 产生-内酰胺酶2 PBPs 发生改变3 降低细胞膜通透性或加强主动外排系统4 细菌缺乏自溶酶 17【临床应用】各种球菌、杆菌及螺旋体所致感染1.G+球菌感染 2.G-球菌感染3.放线菌、螺旋体感染4.G+杆菌感染 18【抗菌谱】G+球菌G+杆菌G-球菌G-杆菌其他 溶血性链球菌 肺炎球
7、菌 葡萄球菌炭疽杆菌破伤风梭菌白喉棒状杆菌脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌伤寒沙门菌副伤寒沙门菌百日咳鲍特菌大肠埃希菌痢疾志贺杆菌螺旋体、放线菌 对真菌、原虫、立克次体及病毒等无作用 19【不良反应】对人体毒性低，以过敏反应为最常见不良反应。各种类型变态反应均可出现。一般过敏反应：药热、药疹、血清病样反应等严重过敏反应：过敏性休克20第二节 青霉素类 O H H H S CH3 R1 C N C6 C5 C B A CH3 C N C COOR2 O H 青霉素酶作用点青霉素类的基本结构21来源 天然青霉素 从青霉菌的培养液中提得。半合成青霉素 改造取代基获得22一、天然青霉素 Natural peni
8、cillins青霉素G penicillin G【理化性质】钾盐或钠盐干燥粉末室温中稳定，易溶于水。但水溶液性质不稳定，易被酸、碱、醇、氧化剂、金属离子破坏，不耐热，室温下24h大部分降解，且可生成具抗原性的降解产物，故需现用现配。23【体内过程】口服易被胃酸和消化酶破坏，口服无效，须注射 给药；与血浆蛋白结合率低，可以到达组织各个器官，不易透过血脑屏障；原形从肾小管分泌排出；丙磺舒可竞争肾小管分泌，延长其作用时间。24【抗菌作用】抑制细菌细胞壁 的生物合成，为快速杀菌药。对繁殖期 细菌作用强，对静止期细菌作用弱 对G+菌 作用强，对G-杆菌作用弱。对人和动物毒性小，对真菌、原虫、立克次体及病
9、毒无效25【临床应用】对青霉素敏感的病原体引起的感染1 A、B组溶血性链球菌、敏感的肺炎链球菌感染的首选药2 流脑首选药3 螺旋体感染首选药4 G+杆菌感染常与SD合用抗菌作用好抗菌活性高对机体毒性小26【不良反应】1 过敏反应 机制：青霉素本身、杂质或降解产物如青霉烯酸、青霉噻唑酸等作为半抗原，进入体内后与蛋白质或多肽分子结合成为全抗原，刺激机体产生IgG、IgM和IgE等各种抗体，抗原-抗体相互作用引起各种类型的过敏反应。临床表现：一般过敏反应：药热、药疹、血清病样反应等过敏性休克（最严重）：呼吸衰竭：喉头水肿、哮喘、紫绀；循环衰竭：冷汗、四肢冰冷、血压下降；中枢症状：惊厥、昏迷。抢救不及
10、时可迅速死亡。防治措施详细询问过敏史；皮肤过敏试验；严格掌握适应症，避免滥用和局部用药；避免饥饿时给药，注射后观察30分钟；现用现配；做好急救准备。一旦出现过敏性休克立即停药 并给予 0.1%AD 0.51.0mg i.h或i.m，维持呼吸、循环等对症治疗。2 赫氏反应3 局部刺激4 水电解质紊乱27二、半合成青霉素类 Semisynthetic penicillins 青霉素G杀菌力强、毒性低、性质稳定、价格低廉，但抗菌谱窄，不耐酸不耐酶及过敏反应多见，故将其进行结构改造得到多种半合成青霉素，分别具有耐酸、耐酶、抗菌谱广等特点。1 耐酸青霉素 如青霉素V2 耐酶青霉素 如苯唑西林、氯唑西林等
11、3 广谱青霉素类 如氨苄西林 阿莫西林 羧苄西林 美西林耐酸不耐酶，抗菌活性弱。耐酶耐酸，可口服可注射，排泄慢。抗菌谱似氨苄西林，对铜绿假单胞菌有特效，不耐酶。对某些G-肠杆菌属细菌作用强对G+和G-菌都有杀菌作用，对G-杆菌抗菌作用较强，对铜绿假单孢菌无效，耐酸不耐酶，可口服可注射抗菌谱与抗菌活性与氨苄西林相似，口服吸收迅速、完全28第三节 头孢菌素类 O H H H S CH3 R1 C N C C C B A CH3 C N C CH2 R2 O C COOH头孢菌素类的基本结构29 与青霉素G相比，头孢菌素类抗生素具有以下特点：化学结构相似，均有-内酰胺环；抗菌机制相似，主要抑制细菌细
12、胞壁 的生物合成；抗菌谱广，杀菌力强；耐酶，耐酸；过敏反应较少；30 根据头孢菌素的抗菌谱、抗菌强度、对酶的稳定性及其肾毒性可将其分为四代第一代：头孢氨苄（）、头孢唑啉（）、头孢拉定（）、头孢噻吩（I）、头孢噻啶（）。第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛。第三代：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定、头孢噻啶31一代头孢作用特点为：对革兰阳性菌包括对青霉素敏感菌及对青霉素耐药的产酶金葡菌的抗菌作用优于2、3代头孢菌素，对革兰阴性菌的作用较弱，对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效；对青霉素酶稳定但对革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定；某些品种有不同程度的肾毒性。32 口
13、服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢噻吩；注射制剂：头孢唑林(cefazolin)。口服制剂主要用于治疗肺炎链球菌、化脓性链球菌、产青霉素酶金黄色葡萄球（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌除外）和其他敏感革兰阳性球菌；淋病奈瑟菌、大肠埃希菌及其他敏感革兰阴性菌引起的轻度、中度感染，包括上呼吸道感染、皮肤软组织感染等。注射制剂头孢唑林用于治疗敏感菌引起的中度和重度感染。33二代头孢作用特点为：对革兰阳性菌的作用不如第1代头孢菌素，而对革兰阴性菌的抗菌作用明显增强，对奈瑟菌属及厌氧菌均有效，对铜绿假单胞菌无效；对多种-内酰胺酶较稳定；肾毒性比第1代头孢菌素低。口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯等 注射制
14、剂：头孢呋辛、头孢孟多等。34头孢呋辛 对金葡菌和G-杆菌产生的-内酰胺酶较稳定 对G+球菌的抗菌活性与第1代孢菌素类相仿 大肠埃希菌、奇异变形杆菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌，以及厌氧菌中的消化球菌、消化链球菌和产气荚膜杆菌等对其敏感，对流感杆菌、奈瑟菌属作用甚强。口服吸收迅速且完全，生物利用度达98%，能分布至体液组织以及渗入炎性脑脊液中。主要用于敏感细菌所致的呼吸道、腹腔、尿路、皮肤软组织、骨、关节等感染以及败血症的治疗，大剂量还可用于细菌性脑膜炎的治疗，亦可预防性地用于胃、胆囊切除以及胸外科、妇科手术后减少感染的发生率。不良反应轻而短暂。35三代头孢三代头孢的特点：对革兰阳性
15、菌的抗菌作用不如第1、2代，而对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用，明显超过第1、2代，抗菌谱亦扩大，对铜绿假单胞菌、厌氧菌、消化球菌等有不同程度的抗菌作用；对革兰阴性菌产生的-内酰胺霉高度稳定；组织穿透力强，体内分布广，脑膜有炎症时在脑脊液中能达到有效药物浓度；对肾脏基本无毒性。36头孢噻肟 头孢曲松 对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+亦有良好作用；约40%的药物自肝胆系统排泄 头孢曲松半衰期8h，每日用药12 次；适应症：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染。PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染。37头孢哌酮 头孢他啶 对格兰阳性菌的作用差 对铜绿假单胞菌具抗菌活性 头孢
16、哌酮 对-内酰胺酶稳定性差约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高可至出血等不良反应 适应症适用于格兰阴性菌包括铜绿假单胞菌感染，如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎38四代头孢四代头孢的特点：与三代比抗菌谱更广，对革兰阴性菌的作用优于第3代 对G-菌作用强，对肠杆菌属产生的酶稳定对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强 对细胞膜的通透性强 几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量 对大多数厌氧菌有抗菌活性适应症：多重耐药菌所致的医院内感染 中性粒细胞减少致难治性感染 耐药肺炎链球菌感染39【药理作用】1第一代头孢菌素类药物对大多数革兰阳性球菌及耐药金葡菌作用敏感，对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌
17、、沙门菌、痢疾杆菌也有一定活性；对青霉素酶稳定，但可被多种革兰阴性菌产生的一内酰胺酶破坏。2第二代头孢菌素对革兰阳性菌的作用略差，对多数革兰阴性菌作用增强，部分药物对厌氧菌有效，但对绿脓杆菌无效；对革兰阴性菌产生的一内酰胺酶稳定。403第三代头孢菌素对革兰阴性菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌均有较强的作用，对流感杆菌、淋球菌亦有良好的抗菌活性，但对不动杆菌属常耐药，对革兰阳性菌作用不如第一、二代；对多种一内酰胺酶有较高的稳定性；血浆半衰期延长，体内分布广，组织穿透力强，脑脊液中可达一定浓度。4第四代头孢菌素对枸橼酸菌属、肠杆菌属、沙雷菌属较敏感，对革兰阳性球菌的作用较第三代强，但比第一代差。5
18、.耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌对头孢菌素类耐药，李斯特菌属一般耐药。【药理作用】41四代头孢菌素类抗生素的特点比较对G+菌：第一代第二代第三代对G-菌：第三代第二代第一代肾毒性：第一代第二代第三代（无）对酶稳定性：第三代第二代第一代 第四代对G+菌、G-菌均有高效，对-内酰胺酶高度稳定，无肾损害报道。42头孢菌素类抗菌药物分类及特点 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）43【临床应用】1第一代头孢菌素主要
19、用于G+菌及耐药金葡菌引起的各种感染，亦可用于预防外科手术后感染。2第二代头孢菌素用于治疗敏感菌所致的肺炎、胆道感染、尿路感染、菌血症、呼吸道感染。3第三代头孢菌素用于G-杆菌脑膜炎；肠杆菌科细菌引起的全身严重感染，尤其是耐药菌感染和院内感染；病原菌尚未查明的严重感染。头孢他啶、头孢哌酮常用于绿脓杆菌感染的治疗；头孢曲松单剂用于产酶淋球菌所致单纯性尿道炎可获满意疗效。4第四代头孢菌素的适应证与第三代同，临床应用尚不普遍。因其对一内酰胺酶尤其超广谱酶和染色体介导的I型酶稳定，临床试用于对某些第二代或第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌所致感染，对G+球菌作用优于第三代头孢菌素。44【不良反应】1过敏
20、反应；2胃肠道反应；3肾毒性常发生于大剂量使用第一代头孢菌素后；4低凝血酶原血症；5双硫化样反应；6二重感染；7其他 中枢神经系统反应；静脉炎；局部疼痛，高钠血症。45第四节 其他-内酰胺类抗生素 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 氧头孢烯类-内酰胺酶抑制剂46头霉素类 从链霉菌获得的一内酰胺类抗生素，分为A、B、C型，以头霉素C的抗菌作用最强。头霉素的抗菌谱和抗菌活性与头孢菌素相似，但对大多数超广谱一内酰胺酶稳定，对厌氧菌尤其是脆弱类杆菌的抗菌作用较第2代头孢菌素强。常用药物：头孢西丁、头孢美唑（米诺）47碳青霉烯类 碳青霉烯类抗生素的抗菌谱广，抗菌活性强，对-内酰胺酶稳定。是临床用于治
21、疗严重感染的抗菌药物。亚胺培南 美罗培南48单环-内酰胺类 仅有一个-内酰胺环 对格兰阴性菌有较强的抗菌活性，对革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性 主要替代第3代头孢菌素以及氨基糖苷类抗生素，用于敏感革兰阴性菌所致的感染 代表药物：氨曲南49氧头孢烯类 头孢菌素母核7-氨基头孢烷酸(7-ACA)1位上的S被O取代 对拟杆菌属等厌氧菌亦有较强抗菌活性，是广谱抗生素。代表药物：拉氧头孢 50-内酰胺酶抑制剂 仅具有弱抗菌作用的-内酰胺类抗菌药，但能与-内酰胺酶形成稳定的复合物，酶的活性被抑制，与伍用的-内酰胺类抗菌药产生协同作用，使其抗菌谱扩大，抗菌作用增强，增强程度决定于伍用的-内酰胺类抗菌药。代表药
22、物：克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 51 哺乳动物细胞没有细胞壁，故-内酰胺类抗生素对人和动物的毒性小；细菌细胞在分裂繁殖阶段合成旺盛，故-内酰胺类抗生素对繁殖期细菌的作用较静止期强。52对大多数G+球菌、G+杆菌、G-球菌、螺旋体、放线菌均有强大抗菌作用，对G-杆菌作用较弱，对真菌、原虫、立克次体及病毒等无作用；G+球菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、敏感的葡萄球菌；G+杆菌：白喉杆菌、炭疽杆菌、G+厌氧杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、难辨杆菌等；G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌；放线菌 螺旋体：青霉螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体；金葡菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌和淋球菌对该药易产生耐药。5
23、3 溶血性链球菌感染通常见于咽炎、扁桃体炎、猩红热、蜂窝组织炎以及由它们引起的败血症；草绿色链球菌常见的感染性疾病：细菌性心内膜炎 肺炎球菌：大叶性肺炎、肺脓肿、急性支气管炎、中耳炎等 葡萄球菌：脓包、疖肿、骨髓炎等化脓性感染；白喉杆菌：白喉病 破伤风杆菌：破伤风 炭疽杆菌：炭疽病 产气荚膜：气性坏疽注意合用相应的抗毒素54 溶血性链球菌引起的蜂窝组织炎、丹毒、猩 红热、咽炎、扁桃体炎、心内膜炎。肺炎球菌引起的大叶性肺炎、脓胸、支气管肺炎等。草绿色链球菌引起的心内膜炎。敏感的金葡菌引起的疖、痈、败血症。G+球菌感染 55 淋球菌引起的生殖道淋病。脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。G-球菌感染5
24、6 放线菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热。放线菌、螺旋体感染57 白喉、破伤风、气性坏疽等。G+杆菌感染 58双硫仑样反应 又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。用药期间饮酒（或接触酒精），表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为急性冠脉综合症、心力衰竭等。另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。59