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1、第二十二章第二十二章 营养与儿科疾病营养与儿科疾病Chapter22 Nutrition and pediatric diseases南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院临床营养教研室临床营养教研室陶新城陶新城 第一节第一节 蛋白质蛋白质-热能营养不良热能营养不良Protein-energymalnutritionPEM一、概述一、概述（一）定义（一）定义蛋白质蛋白质-热能营养不良热能营养不良（Protein-energymalnutritionPEM）：是各种营养素缺乏的一种临床综合征因机体缺乏能量和（或）蛋白质，不能维持机体正常代谢，表现为自身组织的消耗、体重减轻，严重者出现各
2、系统功能障碍多见于3岁以下婴幼儿 埠阳奶粉埠阳奶粉、大头娃娃大头娃娃 头大，嘴小，浮肿，低烧头大，嘴小，浮肿，低烧淀粉、蔗糖等全部或部分替代淀粉、蔗糖等全部或部分替代奶奶粉粉1)消瘦型（mmarasmusarasmus）2)水肿型（kwashiorkorkwashiorkor）3)消瘦-水肿型（mmarasmusarasmus kwashiorkorkwashiorkor）：介于消瘦与水肿之间（二）（二）临床临床分型分型：1 1）消瘦型（）消瘦型（MarasmusMarasmus）以以热热量缺乏量缺乏为为主的重度主的重度营营养不良养不良Thechildsufferingfrommarasmus
3、isonlyseveraldaysold.Thebabyisextremelyemaciated,andthebabysarmsarenowiderthanthedoctorsthumbThechildonthelefthaskwashiorkor.Notethedistendedstomach,whichisanindicatorofwasteddiaphragmmuscleandparasiteinfestation.Alsonotethenarrowshouldersandweakarms.Oneofthebigneedsininternationalnutritionisappropr
4、iateweaningfoodssothatchildrenwhohavepassedthebreastfeedingstagehaveahigh-nutrientfoodfortheirdevelopmentThechildontherighthasmarasmus,anddiedshortlyafterthispicturewastaken.Notethatthechildsarmisnothickerthantheadultthumb(left-handsideofpicture)发生原因：发生原因：热量不足热量不足为主为主好发年龄：好发年龄：1 1岁以内岁以内头发：干枯无光泽，易折断头
5、发：干枯无光泽，易折断颜面：干枯无肉，颜面：干枯无肉，Monkey faceMonkey face全身：消瘦、体重低，称为全身：消瘦、体重低，称为 皮包骨皮包骨 皮肤皮肤:松弛有皱褶，称松弛有皱褶，称 小老头小老头 皮下：无水肿皮下：无水肿食欲：亢进、易饥饿食欲：亢进、易饥饿血清蛋白质：不降低或略有下降血清蛋白质：不降低或略有下降Monkey face头发干枯皮包骨小老头2 2）水肿型（）水肿型（KwashiokorKwashiokor）以以蛋白质缺乏蛋白质缺乏为主的重度营养不良为主的重度营养不良 Thechildsufferingfromkwashiokorissittinginachair
6、.Hisarmsareveryskinnyandhehasabloatedstomach发生原因：蛋白质缺乏为主好发年龄：13岁头发：颜色改变、易脱落颜面：Moon face全身：水肿，体重增加，腹壁柔软凸出全身：水肿，体重增加，腹壁柔软凸出皮肤：皮疹、感染、破溃、结痂皮肤：皮疹、感染、破溃、结痂皮下：严重水肿皮下：严重水肿食欲：差，表情痛苦，难喂养食欲：差，表情痛苦，难喂养血清蛋白：严重下降血清蛋白：严重下降头发变色全身浮肿及表情痛苦腹壁柔软突出皮疹手背水肿眼睑水肿右足破溃皮肤感染、结痂3 3）混合型营养不良）混合型营养不良（MarasmusKwashiokor）蛋白质和热能均严重缺乏兼具有
7、干瘦性和水肿型的表现体重略有下降或不下降消瘦及膝关节水肿消瘦、手背水肿及头发变化皮肤破溃足背水肿无论哪种PEM，都有不同程度的生长发育障碍，患儿的身高低于正常儿童，且免疫力低下，经常患消化道和呼吸道传染病（三）严重程度 根据体重下降程度分为三度：轻度营养不良体重下降15%25%中度营养不良体重下降25%40%重度营养不良体重下降40%以上附：附：婴儿体格发育婴儿体格发育1.体重：（反映一般营养状况最简单最直接而又最重要指标）新生儿出生体重平均为3.3kg（2.54kg）6个月时体重增至出生时的2倍13.5cm为营养良好12.5-13.5cm为营养中等12.5cm为营养不良6.Kaup指数：指数
8、：Kaup指数体重(kg)/身高(cm)2104用于衡量婴幼儿的体格营养状况判断标准:1518为正常18为肥胖15为消瘦二、二、PEMPEM与营养的关系与营养的关系The relationship between PEM and The relationship between PEM and nutritionnutrition（一）（一）蛋白质和热能摄入不足蛋白质和热能摄入不足Inadequateintakeofproteinandenergy母乳不足，人工喂养不当母乳不足，人工喂养不当辅食不当辅食不当偏食、挑食偏食、挑食二、二、PEMPEM与营养的关系与营养的关系Therelations
9、hipbetweenPEMandnutrition（二）（二）蛋白质和热量消耗增加或机体需要突增蛋白质和热量消耗增加或机体需要突增Consumptionofproteinandcaloriesortheneedsincreasingsuddenly急、慢性传染病后恢复期、双胎早产、生长急、慢性传染病后恢复期、双胎早产、生长发育快速阶段发育快速阶段糖尿病、大量蛋白尿、急性发热性疾病、甲糖尿病、大量蛋白尿、急性发热性疾病、甲亢、恶性肿瘤亢、恶性肿瘤（三）营养代谢变化Changesinnutrientmetabolism蛋白质：蛋白质：低蛋白性水肿低蛋白性水肿 （总蛋白（总蛋白40g/L40g/L，
10、白蛋白，白蛋白20g/L)20g/L)糖类：糖类：低血糖，昏迷甚至猝死低血糖，昏迷甚至猝死脂肪脂肪：血清胆固醇降低：血清胆固醇降低水、电解质代谢：水、电解质代谢：(水钠潴留水钠潴留)低渗性脱水、低钠、低钾、低钙等低渗性脱水、低钠、低钾、低钙等三、营养防治三、营养防治正常儿童营养正常儿童营养需要需要1、能量构成、能量构成p基础代谢基础代谢：比成年人高10%15%；婴儿期约占总能量的60%p生长发育所需生长发育所需：为婴幼儿所特有，与生长速度成正比。占总能量的2535p活动所需活动所需：用于肌肉动作的能量，包括吸奶、啼哭、手足活动等。好哭多动的婴幼儿，需要也增加p食物特殊动力作用：食物特殊动力作用
11、：约占总能量的10p排泄消耗排泄消耗：为部分未经消化的食物排出体外所需能量，约占基础代谢的10（1）蛋白质蛋白质除成人的八种必需氨基酸外，婴儿早期肝脏功能还不成熟，还需要组氨酸、半胱氨酸、酪氨酸以及牛磺酸人乳中必需氨基酸的比例最适合婴儿生长的需要2、宏量营养素宏量营养素对于蛋白质的需要量：人乳喂哺的婴儿2.0g/kg牛乳喂哺的婴儿3.5g/kg大豆或谷类蛋白供应时4.0g/kg（2）脂肪脂肪06月龄的婴儿推荐摄入脂肪量占总能量的45%50%6个月后推荐的脂肪摄入量占总能量比约为35%40%ARA、EPA、DHA对婴儿神经、智力及认知功能发育有促进作用WHO推荐亚油酸提供的能量不低于膳食总能量的
12、3%（3）碳水化合物碳水化合物婴儿碳水化合物提供的能量应占总能量的30%60%人工喂养儿比人乳喂养的婴儿平均每日摄入量略高4个月以后的婴儿能较好地消化淀粉食品婴儿食品不宜含过多的碳水化物，以免引起腹泻，蛋白质要充足以免水肿和虚胖2000年中国居民膳食营养素参考摄入量年龄年龄Age Age/岁岁yearyear能量能量Energy#Energy#蛋白蛋蛋白蛋ProteinProtein脂肪脂肪FatFat占占能量百分比能量百分比nergy/%nergy/%RNI/kcalRNI/kcalRIN/gRIN/g男男M M女女F F男男M M女女F F0 095kcal/kg*95kcal/kg*1.
13、5 1.5 3g/(kg.d)3g/(kg.d)454550500.50.5 353540401 1110011001050105035353535 2 2120012001150115040404040303050503 3135013501300130045454545 4 4145014501400140050505050 5 5160016001500150055555555 6 6170017001600160055555555 7 7180018001700170060606060252530308 8190019001800180065656565 9 9200020001900
14、190065656565 1010210021002000200070706565 1111240024002200220075757575 141429002900240024008585808025253030（二二）营养预防营养预防Nutritional Prevention提倡母乳喂养 Advocatebreastfeeding及时治疗相关疾病 Treatmentofassociateddiseasestimely（急慢性传染病、先天性消化道疾病、DM、甲亢、大量蛋白尿）早发现、早冶疗 Earlydetectionandearlytreatment（三）营养治疗 Nutrition T
15、herapy1、营养治疗原则：Principlesofnutritiontherapy蛋白质和能量 Proteinandenergy（高于正常，高于正常，少量开始、充实、巩固至正常）少量开始、充实、巩固至正常）维生素和矿物质 Vitaminsandminerals（正确（正确补充补充）水电解质平衡 Waterandelectrolytebalance（补充液体，维持平衡）补充液体，维持平衡）采用流质、半流质 Liquid,orsemi-liquiddiet（最好经口补充，如病情严重，可考虑静脉补充）（最好经口补充，如病情严重，可考虑静脉补充）2、食物和营养素的选择choiceoffoodand
16、nutrients（1 1）能量和蛋白质的供给）能量和蛋白质的供给蛋白摄入应从蛋白摄入应从1.51.52.02.0g/(kgg/(kgd)d)增加到增加到3.03.04.54.5g/(kgg/(kgd)d)能量供给能量供给度营养不良者可从度营养不良者可从8080100100kcal/(kgkcal/(kgd)d)起起、度营养不良者可从度营养不良者可从40406060kcal/(kgkcal/(kgd)d)起起逐渐增加到逐渐增加到120120150150kcal/(kgkcal/(kgd)d)待体重接近正常后，再逐渐恢复至正常能量供应待体重接近正常后，再逐渐恢复至正常能量供应（2）食物与营养素选
17、择以乳制品、豆浆、蛋类、肝泥、肉类、鱼、粉等为主也可酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食治疗开始就应该供给富含维生素和矿物质的食物，如仍有缺乏症状，应给予相应药物治疗（3）婴儿以母乳喂养和乳类为主应逐渐添加辅助食品，如果汁、菜水、蛋黄、肝泥、鱼泥、菜泥和粥类（4）儿童饮食应易消化、富含蛋白质食物，如乳类、鱼、肝、肉及豆制品，开始半流质，逐渐过渡到普食3 3、食谱举例、食谱举例例一：男孩，例一：男孩，1岁岁6个月，体重个月，体重9kg（低于（低于25%）轻度营养不良）轻度营养不良p体重：体重：1.5x2+8=11pEn:80100Kcal/(kg.d)例二：女孩，例二：女孩，7岁，体重岁，体重16kg（大于（大于25%）中度营养不良）中度营养不良p体重：体重：7x2+8=22pEn:4060Kcal/(kg.d)