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1、DOI:103877/cma j issn 2095-3259 2020 02 007作者单位:510630 广州，中山大学附属第三医院产科通信作者:侯红瑛，Email:gdgzhhyy163 com专家论坛将“加速康复外科”理念应用于剖宫产围手术期的思考【摘要】加速康复外科(enhanced recovery after surgery，EAS)是以循证医学为基础，围绕术前、术中及术后三大部分，通过制定或者改进一系列具体的围手术期管理措施，以减少围手术期应激反应和并发症，实现快速康复。目前，EAS 理念在外科领域应用逐渐广泛，但在剖宫产围手术期的应用仍在起步阶段。本文就 EAS 理念应用于剖
2、宫产围手术期的实践过程中的探索和总结进行阐述，为能更好地推广 EAS 应用于剖宫产围手术期提供参考。【关键词】加速康复外科;剖宫产;围手术期【Abstract】Based on enhanced recovery after surgery(EAS)，EAS is a series of specificperioperative management measures to reduce perioperative stress response and complications，includingpreoperative，intraoperative and postoperative
3、management，for a quick recoveryNowadays，EASconcept has been widely used in surgery，but the application of EAS in the perioperative period ofcesarean section is still in its initial stage This article expounds the practice of EAS in perioperativecesarean section and provides reference for popularizin
4、g EAS in the perioperative period of cesareansection【Key words】Enhanced recovery after surgery;Caesarean section;Perioperative period加速康复外科(enhanced recovery after surgery，EAS)是对某一类手术的围手术期的各项措施进行一系列的优化和(或)改进的标准化管理方案。加速康复外科相关理念于 1997 年由丹麦的 Kehlet首先报道，初时被称为“fast track surgery”，可译作“快速手术通道”，其基本理念是注重疼痛控制
5、、引入一系列技术用以减少术前机体的应激反应、术中采取减少创伤的手术技术等，使机体快速地从被手术扰乱的不平衡状态恢复过来，减少并发症，缩短手术后康复的时间1 2。随后，EAS 逐渐被应用于其他外科专科，包括普通外科、乳腺外科、泌尿外科，以及妇科肿瘤和普通妇科。一、EAS 理念应用于剖宫产围手术期的管理近年来，剖宫产率在许多国家均较前升高，2015 年的全球剖宫产率攀升至 21%3，作为最普遍开展的常见腹部手术，各国产科医生也开始将 EAS理念应用于剖宫产围手术期的管理当中。Fay 等4 的回顾性队列研究结果显示，加强剖宫产分娩恢复路径的实施使术后住院时间显著减少 7.8%，计划分娩和非计划分娩都
6、是如此，总的术后直接成本下降了 8.4%，重新入院率无显著差异。ousseau 等5 的病例对照研究也证实了接受 EAS管理路径的剖宫产术患者平均住院时间明显低于对照组(3.92 d 比 4.34 d，P=0.01)。此外，将EAS 理念应用于剖宫产围术期的管理还被证实与降低产后抑郁症的发生率有相关性6 7。EAS 的实施显著降低了术后感染的发生率，也降低了孕产妇死亡率8。Corso 等9 学者针对剖宫产术围手术期 EAS管理路径的循证医学研究证实，应用 EAS 临床路径方案能显著减少住院天数，在纳入的 5 个研究中都采取了早期口服、动员患者早期尽早下床并取出39中华产科急救电子杂志 2020
7、 年 5 月第 9 卷第 2 期Chin J Obstet Emerg(Electronic Edition)，May 2020，Vol 9，No 2导尿管等措施，但循证医学的证据得分都较低，即证据的质量大多仅为低或中等。EAS 作为一种综合的、跨学科的、基于协议的方法，用于患者的整个外科手术过程，从术前访视开始，一直延伸到手术后。2018 年美国 EAS 协会关于剖宫产围手术期管理指南，阐述了具体实施方案。术前流程优化中最核心的要素是患者宣教、咨询和评估，建议向患者描述术前，术中和术后将发生的情况，让患者提前做好准备。术前的宣教评估还包括术前麻醉的分级评估，术前麻醉方案的决定和麻醉知情同意的
8、提前签署，如果患者存在高危情况还需在术前额外进行提前咨询和评估10。对于术中流程的优化建议在切开皮肤前静脉注射抗生素。指南还建议在计划性剖宫产的患者入院之前，在条件允许的情况使用抗菌肥皂淋浴11。术后流程的优化主要关注的是术后疼痛控制、术后早期活动和术后立即拔除尿管。美国 EAS 协会建议术后采取多元化的镇痛方式，包括常规口服非甾体类消炎药和扑热息痛12。这些方案，在我国应用 EAS理念进行剖宫产围术期管理过程中被采纳，也有一些举措是尚有争议。由于将 EAS 理念应用于剖宫产术围术期管理后，一些流程与国内通用的现行方案不尽相同，需要重视并建立优化的 EAS 路径管理方案。二、EAS 在非计划性
9、剖宫产中的适用性分娩具有不确定性的特点，一部分剖宫产手术是非计划性的。与病患详细沟通强调在病人宣教流程中向病人告知术前、术中和术后可能发生的情况，还包括计划外剖宫产事宜。广义的术前宣教和评估指分娩前数月的宣教;狭义的术前宣教、评估仅指术前的 30 60 min 内的准备流程，这一时间段正是用于实施准备进行非计划性剖宫产术患者的术前准备。如果遵循这一流程，EAS 路径可以很容易地实施于所有剖宫产术中，包括那些计划外或紧急剖宫产10。在术前已充分宣教的基础上，可以尝试在非计划性剖宫产术后也施行遵循 EAS 理念的围术期护理管理措施，如术后假饲、术后饮食方案的更新等。但由于目前绝大多数研究数据来自于
10、对计划性剖宫产术的观察研究，针对非计划性剖宫产术的研究报道较少，因此将 EAS 理念广泛应用于非计划性剖宫产术仍需要数据积累。三、预防感染和抗生素的应用为避免潜在过敏风险导致新生儿相关并发症，既往预防性抗生素使用是在术中断脐时。由于最新的系统评价研究报道:术前预防性抗生素使用组与断脐时预防性抗生素使用组相比，复杂性母体感染性疾病的发生率有显著性的降低(=0.57，95%CI:0.45 0.72)13，因此美国 EAS 协会建议预防性抗生素的时间在条件允许的情况下，应提前至手术前 30 60 min11，对于选择性剖宫产可考虑使用第一代头孢菌素。对于术前已经临产或胎膜破裂的患者，建议添加阿奇霉素
11、可以进一步减少术后感染11。剖宫产术后的感染发生率为 3%15%，通过EAS 途径积极采取各项措施能够有效的降低术后感染发生率。Grant 等14 纳入了 36 项临床研究，评估得出应用 EAS 显著降低了术后院内获得性感染的发生率，尤其是肺部感染(=0.38，95%CI:0.23 0.61，P 0.001)、泌尿系统感染(=0.42，95%CI:0.23 0.76)和外科切口部位感染(=0.75，95%CI:0.58 0.98)。四、EAS 围手术期的饮食方案剖宫产术的饮食方案，常规要求术前禁食至少8 h，禁饮至少 6 h，以减少术中麻醉引起的呕吐、误吸及肠胀气的发生率。EAS 围手术期的饮
12、食方案推荐为术前 6 h 可进食流质和术前 2 h 可进食透明液体以减少空腹时间。证据表明，缩短术前禁食时间可减轻手术应激反应，缓解胰岛素抵抗，减少蛋白质损失和禁食对胃肠功能的损害。因此术前禁食增加了患者的不适感受，包括口渴、饥饿、头痛和焦虑等，缩短术前禁食时间有助于缓解患者术前的不适感受，减轻应激反应。恶心呕吐是术中常见症状，发生率为 21%79%不等，存在延长手术时间、增加手术创伤和呕吐物吸入风险。剖宫产过程恶心呕吐有多种原因，麻醉引起低血压是常见原因。提前输入一定量的胶体或晶体，术中预防性使用止吐剂，对恶心呕吐有较好效果。多模式预防恶心呕吐方法已经成为麻醉常规，多项研究也表明联合治疗方案
13、更加有效。腹胀是剖宫产术后常见并发症。早期进食和49中华产科急救电子杂志 2020 年 5 月第 9 卷第 2 期Chin J Obstet Emerg(Electronic Edition)，May 2020，Vol 9，No 2早期活动，有利于胃肠功能恢复，从而减轻腹胀的发生。术后早期恢复经口进食是安全的，定义为术后 30 min 至术后 8 h 即开始进食15。多个随机对照试验进行验证，其中早期进食最大规模的试验研究是 18 h 内早期进食的 1154 名患者，随机分为常规进食组和 2 h 内早期进食组，结果表明 2 h 内早期进食组患者口渴和饥饿感减少，满意度、步行能力改善，住院时间缩
14、短，对胃肠道症状没有影响，也没有证据表明与伤口愈合或感染有关的并发症发生率更高16。早期进食可以促进胃肠道功能恢复，减轻腹胀的发生。部分研究中心采取术后主张患者咀嚼口香糖，这种方法称为假饲。不同的研究中心要求患者术后每天咀嚼口香糖的次数(3 到大于 6 次以上)、每次持续时间不尽相同(15 60 min)。研究得出的结果也存在差异:10 项研究中，比较组采用传统的延迟进食，即肠功能恢复(肠鸣音或排气)后方进食，对照组则采取咀嚼口香糖。其中只有 2 项研究表明咀嚼口香糖组报告首次排气时间早于传统延迟进食组，提示咀嚼口香糖可能可以缩短胃肠功能恢复的时间。术后饮食方案，根据不同地区可能有所不同，手术
15、后的饮食建议提供更多卡路里来支持母乳喂养，同时提供足够的纤维来防止便秘。对于我国的围术期营养支持专家共识强调:术后早期蛋白质摄入应足量。蛋白质摄入量不足将会导致瘦组织群的丢失，阻碍机体功能的恢复。因此，术后足量的蛋白质摄入比足量的热卡摄入更重要17。五、低体温的管理麻醉状态下机体对体温下降的保护功能降低，麻醉后血管扩张，术中腹腔开放加剧热量散失，术中体温降低在产科存在很普遍。蛛网膜下腔麻醉后低体温在剖宫产术产妇中的发生率约为91%18。低体温与手术部位感染、凝血功能障碍等存在相关性。维持术中正常体温是减轻手术应激和降低器官功能障碍的重要措施。可以采取提高室温至 26 28，使用保温毯和保温被防
16、止体温散失，所有静脉输液均加温至 37，降低低温引起的不良应激，尽可能给予产妇舒适感。目前，低体温管理在临床中尚未得到完全重视，需要优化流程。六、术后镇痛和早期活动早期活动可以使肠功能迅速恢复、血栓形成风险降低和住院时间缩短，是加速康复整体管理的一部分。孕妇和产后妇女静脉血栓风险增加，早期下床活动和多种方法联合使用可以用于降低剖宫产术后血栓性疾病的风险。减轻疼痛是保证早期下床活动的前提。疼痛不利于任何手术的恢复。对于剖宫产，较高的疼痛评分可以阻碍产妇早期活动和母亲照顾新生儿的能力。多模式镇痛是术后快速康复的重要组成部分。加速康复的麻醉中干预需要加强术中镇痛效果，多元化镇痛方式更加有效。七、术后
17、尿管拔除美国 EAS 协会对于术后流程优化建议对于不需要严格记录尿量的术后患者，在术后立即拔除导尿管，主要依据来自于一些临床研究和系统评价研究，发现即使停留导尿管的时间仅为术后 12 h，尿路感染的发生率都有显著升高。Nasr 等19 报道的这篇前瞻性随机对照研究，将 420 位进行选择性剖宫产术的患者随机分成两组，一组为不放置导尿管，一组为术后 12 h 拔除导尿管，结果显示不放置导尿管组的患者的术后第一次排尿时间、术后恢复排便时间都早于另一组。ousseau 等5 的研究发现，早期拔除导尿管增加了急性尿潴留的发生。术后由于手术过程的应激不可能完全消除，立即拔除尿管迫使患者在应对手术应激的同
18、时，还要关注自身的排尿恢复时间等一系列问题，并且可能增加患者的焦虑等。因此，是否立即拔除尿管还有待进一步商榷。尽量缩短术后尿管停留时间，取得一个平衡点可能是目前临床实际应用中能被接受的最佳方案。八、对产后泌乳及母乳喂养的影响研究认为，剖宫产孕妇有泌乳延迟的现象。饮食和运动是其中的重要影响因素。加速康复可以促进剖宫产术后早期进食，促进泌乳机制的启动，促发剖宫产产妇早期泌乳，并且获得 3 个月及 6 个月纯母乳喂养的成功率也有所提高。因产科特色需要，应用 EAS 理念进行剖宫产术围术期管理的路径，需要随机对照验证相关研究结果以及循证医学证据。该理念应用于剖宫产术围术期过程中，需要多学科合作，共同制
19、定更加有效的流程。59中华产科急救电子杂志 2020 年 5 月第 9 卷第 2 期Chin J Obstet Emerg(Electronic Edition)，May 2020，Vol 9，No 2参考文献 1KehletHMultimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiology and rehabilitation J Br J Anaesth，1997，78(5):606-617 2Wilmore DW，Kehlet HManagment of patients in fast tracksurgeryJ BMJ，2001，322(
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