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1、2020年11月护理学报November，2020第27卷 第22期Journal of Nursing（China）Vol.27 No.22【循证护理】乳腺癌术后上肢淋巴水肿预防策略的证据总结摘要目的检索乳腺癌术后上肢淋巴水肿预防方法的相关证据，并评价总结出最佳证据，为医护人员临床决策提供依据。方法应用PIPOST模式确定循证问题，并构建合适的检索策略和纳排标准，使用计算机检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、NBOCC、CINAHL、JBI图书馆、NICE指南网、维普、中国知网、万方、CBM数据库中所有关于乳腺癌术后上肢淋巴水肿预防策略的证据。由2名经过循证培训的
2、人员对纳入的文献进行质量评价并且对符合标准的文献进行证据提取。结果共纳入24篇文献，其中指南4篇，证据总结3篇，系统评价8篇，RCT8篇、类实验1篇。最终总结出锻炼方法、皮肤保护、航空旅行、控制体质量、物理疗法、自我监测、日常生活注意事项共7个方面，48条关于乳腺癌术后预防上肢淋巴水肿策略的最佳证据。结论乳腺癌术后患者需注重上肢淋巴水肿的预防，临床医护人员可依据乳腺癌术后上肢淋巴水肿预防策略的最佳证据，对患者进行规范的健康教育，降低患者的淋巴水肿发生率。关键词循证护理；乳腺癌；上肢淋巴水肿；最佳证据；预防中图分类号R473.6文献标识码BDOI10.16460/j.issn1008-9969.
3、2020.22.032乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer-relatedlymphedema，BCRL）是乳腺癌患者术后最常见的并发症之一，相关文献报道乳腺癌术后患者患肢淋巴水肿的发生率5%50%1-2。乳腺癌相关淋巴水肿是由于乳腺癌放疗和手术破坏了淋巴结和淋巴管，导致淋巴液回流受阻，至其在软组织中积聚过多而引起的上肢肿胀。肢体有明显的肿胀、沉重、疼痛等不适感，并长期可发展为不可逆转的纤维化和间质肥大3，同时会导致患者的上肢功能障碍、肌力减退、外观受损及焦虑抑郁等身体和心理的问题，从而严重影响乳腺癌患者术后的恢复及其生活质量4-5。国内外针对乳腺癌相关淋巴水肿采取的治疗方式主要包括
4、：物理治疗、药物治疗、手术治疗等6，但这些方法对淋巴水肿的改善效果难以持久，而且对于水肿严重的患者治疗效果欠佳。Stuiver等7考虑到淋巴水肿对患者生活质量的影响及其治疗的相关社会成本，提出将重点放在预防淋巴水肿的发生上，但目前还没有统一认定的预防淋巴水肿的最佳策略。王惠雪等8报道的系统综述，发现关于乳腺癌相关淋巴水肿预防的指南和规范较少，建议构建适合本土的相关临床实践指南。因此，本研究拟于通过循证的方法搜集并总结预防乳腺癌相关淋巴水肿的最佳证据，预防患者上肢淋巴水肿的发生。1方法1.1 问题确立为获取预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿策略的最佳证据，本研究采用了上海复旦大学JBI循证护理合作中心问
5、题开发工具PIPOST确定循证护理的初始问题9-10。即第1个P（population）：乳腺癌术后患者；I（intervention）：正确、规范的上肢淋巴水肿预防措施；第2个P（professional）：医护人员、患者及其照护者；O（outcome）：主要结局指标是上肢淋巴水肿发生率、医护人员对淋巴水肿相关知识掌握程度，次要结局指标是上肢功能障碍发生率，肌力减退率，患者术后生活质量；S（setting）：病房及患者的生活及工作场所；T（type of evidence）：指南、证据总结、临床实践、系统评价、原始研究、专家共识、综述。1.2 检索策略以“Breast Neoplasm*/B
6、reast Tumor*/Breast Carcinoma*/Breast Cancer/Mammary Cancer*/Breast Malignant Neoplasm*/Breast Malignant Tumor*”“prevent/precaution/prophylaxis/management/Self-Care”“lymphedema/Upper limb lymphedema/lymphatic ede-ma of uppe limb/BCRL/Muscle Strength/myodynamia/muscle force/shoulder joint/Joint*,Shou
7、lder/Shoulderfunction”为英文检索词，以“乳腺癌/乳腺肿瘤”“预防/锻炼/运动/自我管理/管理方案”“上肢淋巴水肿/肩关节/肌力”为中文检索词。检索的数据库为：PubMed、Embase、Cochrane Library、NBOCC、CINAHL、JBI循证卫生保健中心数据库、NICE指南网、中国知网、维普、万方、CBM，检索时限为建库至2019年6月1日。纳入标准为：研究类型不限；研究对象为病理收稿日期 2020-07-18基金项目国家自然科学基金青年科学基金项目（81402200）作者简介史博慧（1990-），女，陕西西安人，本科学历，硕士研究生在读，护师。通信作者吕爱
8、莉（1971-），女，陕西西安人，博士学历，副教授，硕士研究生导师。3 2第22期史博慧等：乳腺癌术后上肢淋巴水肿预防策略的证据总结确诊为乳腺癌，乳腺癌手术后患者；干预措施包括：淋巴水肿相关健康教育、锻炼方法、管理方案；结局指标为上肢淋巴水肿及与其相关的肩关节活动度、患肢功能、肌力、心理状态、生活质量。排除标准为：个案报道；康复方案报告不完整；重复发表文献；信息不全的证据；非英文或中文文献以及质量较差的文献。1.3 文献质量评价本研究纳入的文献类型有指南、系统评价、随机对照实验、类实验。指南的评价采用AGREE国际协作组织在2009年更新的临床指南 研 究 与 评 价 系 统(Appraisa
9、l of Guidelines forResearch and Evaluation，AGREE)来进行评价11-12。AGREE每个质量领域的评分需分别进行计算，每个领域得分等于该领域中全部条目分数的总和，之后再将得分进行标准化，标准化公式为（每部分的实际得分-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低分）100%。类实验和随机对照试验分别采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心类实验研究和随机对照试验评价标准（2016）进行评价13。系统评价则采用牛津大学循证医学中心文献严格评鉴项目进行真实性评价14，包括3部分10个问题，其中第1、第2个问题为筛查性问题，应快速评判，若结果为“是”则完成
10、后续质量评估，“否”则停止评价。证据总结类文献对其所依据的原始文献进行追溯，根据原始文献类型选择相应的评价标准。由于本研究是遵照澳大利亚JBI循证护理中心的证据分级系统进行证据级别的划分和推荐强度标注的，而研究中纳入的证据总结全部是从JBI数据库获取的，因此从证据总结中提取的证据直接引用其对应的级别和推荐强度。1.4 证据分级与推荐级别本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014）对纳入文献中提取的证据内容进行证据等级和推荐级别评价15，并根据其研究设计的类型，将证据划分为Level 15个等级，之后将根据研究设计的可行性、适宜性、临床意义及有效性，将证据推荐建
11、议分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)2个级别。1.5 文献质量评价过程本研究纳入的全部文献由1名接受过规范循证医学和1名接受过循证护理培训的研究人员进行质量评价，2人根据文献类型选择相应评价标准独立进行文献质量评价。对于难以确定亦或是2人意见出现分歧的文献，双方讨论及咨询第3名研究者，达成一致结论后，最终决定该文献的纳入或剔除。如不同来源的证据内容出现冲突，优先纳入高质量及相关领域最新证据。1.6 资料提取由2名研究者根据提前统一制定的提取表，提取文献的作者、来源数据库、发布时间、证据内容、证据性质等，并由第3名研究者检查核对。2结果2.1 文献检索结果通过系统检索到1 575篇相关文
12、献。进行查重后，再根据纳入和排除标准，排除明显不符的文献后剩余文献28篇，经文献质量评价后最终纳入文献24篇7-8，16-37。其中指南4篇，证据总结3篇，系统评价8篇，RCT 8篇、类实验研究1篇，纳入文献的一般情况见表1。表1纳入文献的一般情况发布机构/著者文献主题证据来源时间证据类型NICE16早期和局部晚期乳腺癌的诊断和治疗NICE2018指南NICE17晚期乳腺癌的诊断和治疗NICE2017指南Ridner18乳腺癌淋巴水肿的病理生理学和风险降低指南PubMed2002指南NBOCC19继发性淋巴水肿的发生率、预防、危险因素和治疗NBOCC2015指南Haesler20防治淋巴水肿皮
13、肤的护理JBI2018证据总结Whitehorn21乳腺癌术后患者的运动处方JBI2019证据总结Slade22乳腺癌术后淋巴水肿患者的阻力训练JBI2019证据总结Daniel et al23运动对乳腺癌相关淋巴水肿的影响PubMed2018系统评价Michael et al24乳腺癌术后患者的航空旅行安全Embase2018系统评价Ridner et al25淋巴水肿患者的自我管理PubMed2012系统评价Stuiver et al7预防乳腺癌术后淋巴水肿的保守干预措施CINAHL2015系统评价李惠萍等26不同预防行为对乳腺癌术后淋巴水肿的预防效果Meta分析知网2018系统评价王惠雪
14、等27空气波压力治疗仪在预防及治疗乳腺癌术后淋巴水肿效果Meta分析知网2017系统评价李呈等28抗阻运动对乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿和肌肉力量影响的系统评价维普2018系统评价王惠雪等8乳腺癌术后淋巴水肿预防行为相关临床实践指南现况及内容研究知网2017系统评价Fu et al29减少淋巴水肿风险的前瞻性研究PubMed2014类实验Ammitzb覬ll et al30乳腺癌术后渐进阻力训练预防淋巴水肿Embase2019RCTTorres Lacomba et al31早期物理治疗预防乳腺癌术后淋巴水肿的有效性CINAHL2010RCTD觟nmez et al32身体活动计划和淋巴引流在预
15、防乳腺癌相关淋巴水肿中的有效性PubMed2017RCT金晓烨33应用协同护理模式预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿的价值万方2018RCT3 3护理学报2020，27（22）2.2.3类实验的质量评价结果纳入类实验文献1篇29，使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心类实验研究评价标准（2016）进行评价，其中条目2“组间基线是否具有可比性？”与条目3“除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同？”评价结果为“不适用”，条目4“是否设立了对照组？”评价结果为“否”，其余条目均评价为“是”，文献质量较高。2.2.4随机对照试验的质量评价结果本研究纳入随机对照试验6篇30-37，由于为乳腺癌术后患者实
16、施预防上肢淋巴水肿的干预措施，需要医务人员间的协作和患者的主动配合，纳入的随机对照试验的条目4“是否对研究对象实施了盲法”和条目5“是否对干预者实施了盲法”均为“不适用”，其中Ammitzb覬ll等30和Torres等31的研究其余条目均为“是”，文献质量高；D觟nmez等32的研究除条目6“是否对结果测评者实施了盲法”为“不清楚”外，其余条目均为“是”，文献质量高；金晓烨等33、颜巍等35和张丽娟等36的研究条目1“是否对研究对象真正采用了随机分组的方法”、条目2“是否做到了分配隐藏”和条目6“是否对结果测评者实施了盲法”为“不清楚”，其余条目均为“是”。文献质量较高；马志强等34的研究条目
17、2为“不清楚”，其余条目均为“是”，文献质量高；赵海燕等37的研究条目1和条目2为“不清楚”，其余条目均为“是”，文献质量高。2.3 证据汇总结果从纳入文献中提取出62条证据，通过对证据进行分析讨论最终汇总出48项，包括：锻炼方法、皮肤保护、航空旅行、控制体质量、物理疗法、自我监测、日常生活注意事项，共7个方面的最佳证据。见表4。表2纳入指南的质量评价结果各领域标准化评分（%）全面评价条目范围和目的参与人员制定的严谨性表达的明晰性应用性编辑的独立性指南总的质量评分将推荐使用该指南NICE1688.8969.4445.8383.3350.0041.674.54.0NICE1791.6772.22
18、40.6388.8941.6737.504.04.0Ridner1883.3375.0042.7180.5647.7245.834.05.5NBOCC1994.4497.2293.7597.2283.3375.006.56.5纳入文献表3纳入系统评价的质量评价结果纳入文献Daniel et al23Michael et al24Ridner et al25Stuiver et al7李惠萍等26王惠雪等27李呈等28王惠雪等81是是是是是是是是2是是是是是是是是3是是是是否是是是4是是是是是是是不能回答5是是是是是是是是6是是是是是是是是7是否否是是是是是8是是是是是是是是9是是是是是是是是1
19、0是是是是是是是是注：评价标准中序号代表的含义：1.是否清楚陈述问题？2.研究者是否检索获得正确的研究文献？3.是否纳入了重要的相关的研究？4.是否对纳入研究质量实施了充分的评估？5.是否对纳入研究进行合并分析，合并的方法是否恰当？6.综述总结果是什么：已获知综述的底线结果，若可能，底线结果的定量数据是什么，结果如何表达?7.结果精确性如何?8.研究结果能否用于当前人群？9.是否对所有重要结果予以测量？10.获益与伤害、成本能否平衡？评价标准续表1发布机构/著者文献主题证据来源时间证据类型马志强等34气压泵联合微波治疗对乳腺癌改良根治术后上肢淋巴水肿的预防效果万方2018RCT颜巍等35不同护
20、理干预方法在乳腺癌术后上肢淋巴水肿的应用价值万方2014RCT张丽娟等36徒手淋巴引流预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿的效果CBM2015RCT赵海燕等37淋巴引流技术在乳腺癌相关上肢淋巴水肿患者中的应用CBM2018RCT注：英国国家健康保健研究所（The National Institute For Health And Care Excellence，NICE）；国际乳腺和卵巢癌症中心（National BreastAnd Ovarian Cancer Centre，NBOCC）；护理及相关健康领域文献累积索引数据库（Cumulative Index To Nursing And Allied
21、 HealthLiterature，CINAHL）；中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine Disc，CBM）。2.2 纳入文献的质量评价结果2.2.1指南的质量评价结果本研究共纳入了4篇指南16-19，所有纳入的指南均由2名评价人员依据AGREE标准独立进行质量评价，4篇指南的各领域的标准化百分比以及2项综合评价的平均分见表2。2.2.2系统评价的质量评价结果本研究纳入系统评价共8篇7-8，23-28，对纳入的系统评价文献使用相应评价工具进行质量评价，评价结果见表3。3 4表4乳腺癌术后预防上肢淋巴水肿策略的证据汇总推荐建议证据内容证据级别推荐等级锻炼方法1.锻
22、炼对淋巴水肿患者或有淋巴水肿风险的患者是安全和有益的，并可增加患者肌肉力量，提高生活质量17，22，28。1aA2.有明确的证据支持运动对乳腺癌术后患者的益处，但仍有必要根据个体情况来确定最佳的运动方案16，21-22。1bA3.有资质的运动生理学家和物理治疗师是最适合为癌症患者提供运动方案的健康专业人士21。5bA4.在开始任何上半身锻炼之前，都应该对手臂或身体情况进行评估，极度疲劳、贫血或共济失调的人暂且不5bA要进行锻炼21。5.建议乳腺癌术后患者每周进行150 min中等强度或75 min高强度有氧运动和23个抵抗阻力运动21，28，30。1bB6.应注意潜在的手臂或肩膀症状，如果出现
23、症状，应减少或停止抵抗阻力的运动21-22。5bB7.避免剧烈运动，只有当肢体穿专用的压缩服时，才可考虑进行剧烈运动19，21。1bB8.推荐运动：散步、游泳、轻度有氧运动、骑自行车、跳舞、太极、气功以及特别设计的芭蕾、瑜伽或普拉提23。1bA9.避免使用患侧手臂进行剧烈、重复的运动（例如：擦洗、推、拉）21。5bA10.手术后引流管拔除后，每天进行至少2次两侧的肩部锻炼直至肢体功能恢复正常21。2dB皮肤保护11.保护手臂不受阳光照射，如涂抹防晒霜，避免晒伤、灼伤19-20。5cB12.避免使用香皂，因为它们会改变皮肤的自然pH值，并去除保护皮肤的皮脂层20。5cB13.使用保湿霜或精油滋润
24、皮肤，以补充失去的皮脂，并起到皮肤保湿作用18，20。5cB14.保持患侧手臂清洁卫生，沐浴后使用乳液，擦干手臂时，动作要轻柔，并确保皮肤褶皱处和手指间都保持5cB干燥18，20。15.尽量避免手臂受到任何类型的创伤（如瘀伤、割伤、晒伤或其他烧伤、运动损伤、昆虫叮咬、猫抓伤），并注5cA意随后是否有感染迹象18，20。16.参加可能导致皮肤损伤的活动时戴手套/长裤/穿上鞋子（如使用工具、园艺、使用洗涤剂等化学品），与宠5cA物玩耍时避免手臂被抓伤、咬伤19-20。17.刮除腋毛时使用电动剃须刀而不是刀片，正确保养电动剃须刀，根据需要更换刀头18，20。5cB18.避免在患侧手臂接种疫苗、注射、
25、抽血、测量血压和静脉给药18-20。5cA19.使用细致的皮肤和指甲或角质层护理，修剪指甲时，要避免修剪指甲的角质层19。5bA20.如果发现皮疹、瘙痒、发红、疼痛、体温升高或发烧时立即就医，患侧手臂的炎症可能是淋巴水肿的开始5bA或恶化18。21.使用驱蚊剂，防止蚊虫叮咬和蚊媒感染的传播18。5bB22.每天检查皮肤是否发红、划伤、擦伤或割伤，如发现问题及时处理，使用杀菌剂治疗划伤和擦伤，直至愈合18。5bA航空旅行23.航空旅行与乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿的发病或加重无关24。3bB24.乘坐飞机旅行时，淋巴水肿患者（或有风险的患者）必须佩戴合适的压缩袖，长途飞行可能需要加用绷带5bB及增
26、加液体的摄入量18-19。25.在航空旅行或久坐时候至少每4 h起来活动1次24。3bA控制体质量26.通过均衡、低钠、高纤维及适量饮食（每餐75%饱腹感）来保持理想的体质量，饮食中应含有易消化的蛋5bA白质（如鸡、鱼、豆腐）19。27.肥胖是淋巴水肿的危险因素之一，应培养健康的生活方式，保持正常的活动水平和体质指数17-18。5bA28.避免吸烟和饮酒18。5bA物理疗法29.早期物理治疗（手动淋巴引流、按摩疤痕组织、渐进性的活动、辅助肩部运动）可有效预防乳腺癌相关淋1cB巴水肿29，31，36-37。30.乳腺癌手术患者进行简单淋巴引流与按制定的锻炼计划锻炼可预防乳腺癌相关淋巴水肿32。1
27、cB31.乳腺癌术后第2天开始使用空气压力泵联合微波理疗仪进行预防性物理治疗，每天2次，共30 d可降低1cB乳腺癌相关淋巴水肿发生率34。32.手法按摩联合使用空气波压力治疗仪进行治疗每次30 min，每天2次，10次为1个疗程，可预防乳腺癌1cB相关淋巴水肿35。33.教会患者简单手动淋巴引流的方法，在拆除手术缝线及伤口愈合后，自己进行每天3次，每次10 min的1cB徒手淋巴引流36。34.空气波压力治疗仪能够有效预防乳腺癌相关淋巴水肿的发生26-27，34。1aB35.艾灸治疗可以作为乳腺癌相关淋巴水肿有效的预防措施26。1aB自我监测36.用卷尺或其他方法测量肿胀部位，进行身体和皮肤
28、的检查7。1bA37.参与护理计划，与医务人员共同制定目标，了解淋巴水肿危险因素，学会早期识别水肿及常规预防措施33。1cA38.绝对不要忽视手臂、手指或胸壁的轻微肿胀，如出现症状及时就医，定期随访并加强有助于预防淋巴水5bA肿的行为19。39.学会淋巴水肿早期自我检测，定期检查患侧手臂7。1bB40.亚临床淋巴水肿可以通过生物阻抗谱技术来诊断7。1bB日常生活41.胸大的患者应戴轻假体(重假体可能对锁骨以上淋巴结造成过大压力)，穿合身的胸罩：不要太紧，最好不5bA注意事项要带钢圈18-19。42.学会运用腹式呼吸、渐迸式肌肉松弛法等心理干预技术缓解自身负性心理33。1cA43.按时接受医院随
29、访，与病友进行积极互动17，33。1cB44.患侧手臂避免搬运重物，不要携带沉重的手提包或大件行李，举起的重量不要超过6.8 kg18-19。5bA45.避免穿紧身衣(如紧的袖口、紧的内衣、松紧带)或佩戴首饰，防止手指或手臂受伤18。5bA46.洗澡或洗碗时避免极端的温度变化，建议避免桑拿浴和热水盆浴（至少不要把手放在热水浴缸里）18-19。5bA47.避免过度劳累，如果患肢出现疼痛，需进行休息，躺下并抬高它，避免保持一个姿势超过30 min19。5bA48.术后患侧手臂下放置软枕可有效预防乳腺癌相关淋巴水肿26，33。1bB第22期史博慧等：乳腺癌术后上肢淋巴水肿预防策略的证据总结3 5护理
30、学报2020，27（22）3证据描述3.1 锻炼方法有研究认为乳腺癌术后患者进行抗阻力以及大范围活动的锻炼，会进一步加重受损淋巴结的负荷，然而近十年研究证明康复锻炼是安全的并对淋巴水肿的发生有预防作用。Slade等22和李呈等28进行了乳腺癌术后淋巴水肿患者的阻力训练的证据总结及系统评价，因为各个文献中对上肢淋巴水肿的测量方法及诊断标准有所差异，所以不能对淋巴水肿的发生率和严重程度进行有效分析，但依据现有文献结论证明不同形式的缓慢渐进运动与乳腺癌相关淋巴水肿的发展或恶化无关，可以安全地进行锻炼（Level 1a）。Daniel等23对相关文献进行回顾和统计分析，证明有氧运动、阻力运动、伸展运动
31、、瑜伽、气功和普拉提等都可以安全有效地预防和改善乳腺癌相关淋巴水肿的症状（Level 1b）。功能锻炼是防止淋巴水肿症状出现和加重所必需的康复运动28，但具体康复锻炼的时间、方法、频率等都需要遵循相关活动指南建议或由专业人士进行个体化评估与指导21（Level 5b）。3.2 皮肤保护皮肤炎症和感染是淋巴水肿患者常见的并发症，淋巴水肿高风险患者如果发生皮肤感染则容易导患肢出现纤维化、淋巴漏、蜂窝织炎等严重的后遗症。持续的、日常的皮肤护理，包括改善水肿情况和防止皮肤干燥，检查皮肤是否有破损和感染的迹象，以及保持个人卫生是公认的预防感染的策略。但皮肤护理应与预防或治疗淋巴水肿的干预措施同时进行，如
32、徒手淋巴引流和空气压力波治疗以及一些日常的生活注意事项等（见表5列出的证据摘要）20（Level 5c）。Ridner18和NBOCC19的指南中都强调鼓励患者进行自我皮肤检查和皮肤保护，尽量避免手臂受到任何类型的创伤（如抽血、静脉注射、蚊虫叮咬等），并且在劳动时戴手套，做好手和手臂的防护，提醒乳腺癌术后患者绝对不要忽视手臂、手、手指或胸壁的轻微肿胀（Level 5c）。3.3 航空旅行有研究发现，高达50%的乳腺癌患者不愿乘坐飞机，然而现在乘飞机旅行是一种常见的交通方式，已经成为现代生活不可分割的一部分，手术后（早期或终生）乘飞机旅行是否安全已是许多乳腺癌患者面临的一个难题24。由于气压会随
33、高度的增加而降低，现代商用飞机在巡航高度会使用增压系统在机舱内进行加压，乘客和机组人员通常不会受到高空低压的负面影响，但是客舱的压力仍然是低于地面的。曾有报道描述了有手术创伤、植入物的患者在飞行过程中会出现淋巴水肿的不良后果，但也有报道称在乳腺癌手术后，空中旅行与上肢淋巴水肿无关。Michael等24回顾了关于术后乳腺癌患者空中旅行安全的最佳证据，指出一般来说，乳腺癌手术后乘飞机旅行是安全的，高风险患者可以预防性使用压力袖套（Level 3b）。但由于深静脉血栓是航空旅行后已知的并发症，而恶性肿瘤本身是静脉血栓的一个危险因素，所以乳腺癌术后患者在进行长距离航空旅行中同时还需要注意预防深静脉血栓
34、24（Level 3b）。3.4 控制体质量NBOCC指南报道了继发性淋巴水肿有一些相关的危险因素19，患者的自身因素方面主要有体质指数、年龄、性别和种族，而这些危险因素中体质指数是可以改变的。其中高体质指数患者需要更多的血液及淋巴液来促进体液流动，而且脂肪组织更容易发生感染和愈合不良的情况，从而导致淋巴液回流障碍，发生淋巴水肿25。Ridner18的指南中纳入了1篇随机对照试验研究，参与者被随机分为2组，一组接受减肥饮食教育，另一组阅读一本关于健康饮食的小册子，所有教育由同一名注册营养师提供。参与者被追踪了12周，在基线、6周和12周使用7 d日记监测饮食摄入情况。通过访谈进行评估，并根据基
35、线和研究结束时双臂的周长测量来计算手臂体积，结果证明尤其是高体质指数患者，体质量减轻与手臂肿胀体积的减少显著相关，推荐乳腺癌术后患者应培养健康的生活方式，注意合理饮食和运动，保持合理的体质量（Level 5b）。3.5 物理疗法物理疗法应用于淋巴水肿的疗效已经明确，但在乳腺癌术后早期，使用物理疗法预防上肢淋巴水肿尚且缺乏充足的证据。Torres等31进行了一项随机、单盲的临床试验，研究结果证明了物理治疗在继发性淋巴水肿的认识、预防、早期诊断和治疗中的重要作用（Level 1c）。物理治疗的方法主要有徒手淋巴引流技术，可预防和有效减轻患肢淋巴水肿、改善肩关节功能障碍37（Level 1c），马志
36、强等34的随机对照试验结果发现，在乳腺癌术后尽早进行空气压力泵联合微波理疗仪可以显著降低乳腺癌相关淋巴水肿的发生率和肢体肿胀程度，而且空气压力波治疗也可替代人工按摩，减少了工作量27（Level 1a）。其次，简单的自我按摩、艾灸等方法也对乳腺癌相关淋巴水肿的预防有一定的预防作用26（Level 1a）。3.6 自我监测乳腺癌相关淋巴水肿重在早期发现早期治疗，如果患肢出现肿胀、发红或疼痛，应立即咨询医务工作者，即开始治疗时淋巴水肿体积越小，治疗效果越好，所以患侧手臂的监测尤为重要，有研究表明，自我监测或自我评估患肢出现的周径增加或其他淋巴水肿相关症状是可行的25。肿瘤科护士应该了解乳腺癌治疗后
37、导致女性淋巴水肿发生的病理生理变化以及相关预防评估和治疗知识18，3 6并鼓励患者参与护理计划，与医务人员共同制定目标，学会进行自我监测，及时发现早期的淋巴水肿33（Level 1c）。关于乳腺癌患者术后淋巴水肿的评估方法主要有主观评估法和客观评估法38，主观评估法是通过调查问卷来评估患者的主观感受，如：疼痛、麻木、运动受限、皮肤改变等，由此判断有无水肿。常见的主观评估法有诺曼问卷（the Norman questionnaire）、乳 腺 癌 淋 巴 水 肿 问 卷（Lymphedema and BreastCancer Questionnaire，LBCQ）、乳腺癌患者生存质量测定量表（F
38、unctional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B）。客观评估法主要有周径测量法、水置换法、红外线测量法及生物电阻抗法。不同的测量方法各有利弊，需从患者的病情、经济情况等多方面综合考虑，适合于患者进行自我监测的客观测量法，推荐使用周径测量法，可使用卷尺测量两手臂的周径，如患侧手臂比健侧周径2 cm，则应及时去医院进行检查和治疗7（Level 1b）。3.7 日常生活注意事项乳腺癌相关淋巴水肿是乳腺癌术后患者常见的一种并发症，乳腺癌术后患者有终生的风险，并且会随着时间的推移淋巴水肿发生率也会上升18，所以乳腺癌相关淋巴水肿的长期预防至关重要。
39、Ridner18进行系统评价发现通过咨询和健康教育可以促使乳腺癌相关水肿高风险患者改变生活方式，医护人员可以通过口头及书面的形式给予患者生活方式和日常生活中注意事项的建议，如在患肢术后或劳累后感到酸胀时，可在患侧手臂下放置软枕，利用重力的作用促进淋巴液回流，降低水肿的发生风险26（Level 1b）。告知患者避免穿戴过紧的衣物和首饰，患侧手臂避免背包、提行李或搬运重物，避免过度劳累等19（Level 5b）。日常生活中的自我管理被认为是减少肿胀恶化、预防感染和控制其他与淋巴水肿相关症状的关键，建议对肿瘤科护士实施常规的，方式多样的培训，促进其充分掌握乳腺癌相关淋巴水肿的知识39，指导患者使用科
40、学规范的方法行预防性的自我照顾。4结论本研究共汇总7个维度，共48条乳腺癌术后上肢淋巴水肿预防策略的最佳证据，包括锻炼方法、皮肤保护、航空旅行、控制体质量、物理疗法、自我监测和日常生活注意事项。目前我国对于乳腺癌相关淋巴水肿尚未形成系统的诊疗体系，也缺少经过专业培训的乳腺癌相关淋巴水肿治疗师，建议临床医务人员在应用证据前，先进行乳腺癌相关淋巴水肿的相关知识培训，并结合科室实际情况与患者意愿，实现证据的临床转化。本研究的局限性在于总结的最佳证据中的内容大多数来源于国外文献，针对患者使用的一些仪器如：生物阻抗谱、空气波压力治疗仪等在国内尚未普及，所以在应用时应结合临床实际情况合理选择证据。在今后的
41、研究中，研究者可在最佳证据的基础上依据循证实践理论模式，开展设计严谨的原始研究，促进证据向实践转化。参考文献1 Gillespie TC,Sayegh HE,Brunelle CL,et al.Breast Cancer-related Lymphedema:Risk Factors,Precautionary Measures,And Treatments J.Gland Surg,2018,7(4):379-403.DOI:10.21037/gs.2017.11.04.2 Disipio T,Rye S,Newman B,et al.Incidence of UnilateralArm L
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