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1、第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，January 2021，Vol.56，No 1中华护理杂志2021年1月第56卷第1期DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2021.01.010基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（2020KY128）作者单位：310003杭州市浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科通信作者：卢芳燕，E-mail：俞梦英：女，本科，护师，E-mail：2020-08-10收稿胰十二指肠切除术后患者早期肠内营养的最佳证据总结【摘要】目的检索胰十二指肠切除术后患者早期肠内营养的相关证据，并对最佳证据进行总结，为临床护士实施胰十二指肠
2、切除术后早期肠内营养管理提供循证依据。方法计算机检索UpToDate、BMJ Best Practice、乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健国际合作中心图书馆、Cochrane Library、英国国家临床优化研究所、美国肠外肠内营养学会、欧洲临床营养与代谢学会、PubMed、中国生物医学文献数据库、维普、中国知网和万方数据库中关于胰十二指肠切除术后患者早期肠内营养的所有证据，包括指南、专家共识、系统评价、Meta分析。检索时限为建库至2020年6月15日。由2名经过循证培训的研究者独立完成文献的质量评价，并结合专业人士的意见，对符合质量标准的文献进行证据提取及总结。结果初步检索共获得文献281
3、篇，最终纳入12篇文献，包括4篇指南、1篇专家共识、2篇系统评价、5篇Meta分析，从早期肠内营养适应证及安全性评估、开展早期肠内营养的时机、途径的选择以及目标营养需要量管理4个方面汇总11条最佳证据。结论胰十二指肠切除术后患者早期进行肠内营养安全可行。在实施早期肠内营养的管理中，护理人员应结合临床情境、医护人员应用证据的促进因素及阻碍因素、患者意愿选择最佳证据，以形成科学、有循证依据的胰十二指肠切除术后早期肠内营养管理方案，从而加速患者康复，提升护理质量。【关键词】胰十二指肠切除术；肠道营养；康复护理；循证护理学Summary of the best evidence for early e
4、nteral nutrition in patients after pancreatoduodenectomy/YUMengying，LU Fangyan，YING Huajie【Abstract】ObjectiveTo retrieve the best evidence on early enteral nutrition in patients after pancreaticoduo-denectomy（PD）and to summarize the best available evidence for clinical nurses to provide evidence-bas
5、ed guidancefor the management.MethodsAll evidence on early enteral nutrition in patients after PD was retrieved fromdatabases and websites including UpToDate，BMJ Best Practice，JBI Library，Cochrane Library，NICE，ASPEN，ESPEN，PubMed，CBM，VIP，CNKI and Wanfang.The retrieved evidence included guidelines，exp
6、ert consensuses，evidencesummaries，systematic reviews，meta-analysis and related original studies.The retrieval period was from the inceptionof databases to June 15，2020.2 researchers with evidence-based nursing background assessed the quality of theliterature independently，combined with the opinions
7、of professionals，extracted and summarized the evidence of theliterature that met the quality standards.ResultsA total of 281 references were obtained from the initial search，and 12 pieces of literature were included，including 4 guidelines，1 expert consensus，2 systematic evaluations and 5meta-analysi
8、s.Finally，totally 11 pieces of best evidence were summarized from 4 aspects on indications and safetyassessment of early enteral nutrition，timing of early enteral nutrition，route selection and target nutrient requirementmanagement.ConclusionEarly enteral nutrition after PD is safe and feasible.Evide
9、nce users should select bestevidence based on the clinical context，the promoting factors and the obstacles and willingness of patients，so as toform a scientific and evidence-based practice plan for early enteral nutrition after PD management，and to acceleratepatients recovery and improve nursing qua
10、lity.【Key words】Pancreatoduodenectomy；Enteral Nutrition；Rehabilitation Nursing；Evidence-Based Nursing临床营养护理专题62C MY KChin J Nurs，January 2021，Vol.56，No 1中华护理杂志2021年1月第56卷第1期胰 十 二 指 肠 切 除 术（pancreatoduodenectomy，PD）是胰头癌、壶腹部肿瘤的经典手术方式，是肝胆胰外科最复杂的手术之一。该手术涉及切除的器官多，且需要进行消化道重建，术后并发症发生率高达30%40%1。据报告2，消化道肿瘤患者
11、术前存在营养风险，其发生率高达40%80%，50%80%的患者存在营养不良。营养不良是PD术后相关并发症的独立危险因素3。术后早期肠内营养不但可以促进肠道吸收，保留肠黏膜组织的屏障功能和结构的完整性，防止肠道菌移位，而且能够加快门静脉循环，利于肝脏蛋白质合成，从而减少感染的发生率，缩短住院时间，减少住院费用4-6。国际胰腺外科研究小组和欧洲肠内肠外协会3，7建议，对于PD术后营养不良高风险患者，应早期实施肠内营养支持。目前，对开展早期肠内营养的时机、营养支持的最佳途径、营养目标量的选择更多的是依据外科医生的经验及习惯，缺乏可靠的循证依据，尚未形成规范和标准。而护士作为肠内营养的首要实施者和第一
12、观察人，在PD术后患者肠内营养期间的持续护理评估、营养支持实施、效果评价、并发症预防及管理中起到关键作用8。本研究通过系统检索国内外关于PD术后早期肠内营养管理的相关证据，并对相关证据进行全面总结，旨在为PD术后患者实施早期肠内营养的临床实践提供可靠的循证医学证据支持。1资料与方法1.1问题的确立依据复旦大学循证护理中心的循证问题确立工具9构建循证问题，研究对象：PD术后成人患者；干预措施：早期经口进食、经管饲喂养、营养支持策略、监管及培训；对照措施：使用传统肠内营养策略或肠外营养；结局：患者营养不良发生率、胃肠道恢复情况等；研究类型：随机对照试验、指南、专家共识、系统评价、Meta分析。1.
13、2检索策略计算机检索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs InstituteLibrary，JBI）循证卫生保健中心、Cochrane Library、英国国家临床优化研究所、美国肠外肠内营养学会、欧洲临床营养与代谢学会、PubMed、中国生物医学文献数据库、维普、中国知网和万方数据库中关于PD术后患者早期肠内营养的所有证据，按照循证检索资源的“6S”模型，依次查找有关的指南、专家共识、系统评价、Meta分析和原始研究。英文检索词为：“pancreaticoduodenectomy/pancreatic neoplasm
14、s”“whi-pple/enteral nutrition/early oral intake/nutrition thera-py/diet therapy/caloric restriction/diet*/nutritional sup-port/nutritional status/nutrition”。中文检索词为“胰十二指肠切除术”“胰腺肿瘤”“早期进食/饮食/膳食”“营养支持/肠道营养/营养疗法/营养需要/肠内营养/营养”。并对以上检索词采用不同检索策略。检索时间为建库至2020年6月15日。1.3文献纳入标准和排除标准纳入标准：研究对象为PD术后成人患者；与早期肠内营养相关的所
15、有研究；研究类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析及与证据密切相关的原始研究；语种为中文或英文。排除标准：文献类型为研究计划书或报告书、摘要。1.4文献质量评价标准指南的质量评价标准采用英国2012年更新的临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines forResearch and Evaluation，AGREE）10。该量表共6个领域，23个条目，附加2个指南整体评价条目。每个条目按17分进行评价（1分=很不同意，7分=很同意），每个领域得分等于该领域中每个条目分数的总和并标准化为该领域可能的最高分数的百分比，评价者对2个全面评价条目进行评价，并对
16、指南的质量做出综合判断，最终决定是否推荐使用该指南；Meta分析和系统评价的质量评价标准采用系统综述评价工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）评价标准进行评价11；专家共识的质量评价标准采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）专家共识评价标准进行评价12。1.5文献质量评价过程由2名经过复旦大学JBI循证护理中心系统培训证据运用项目的研究人员独立完成文献质量评价，并交叉核对，若遇分歧，请相关领域的权威循证专家进行评定。当不同来源的证据结论有冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则。2结果2.1
17、文献筛选结果初步检索共获得文献281篇，剔除重复文献及阅临床营养护理专题63C MY K第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，January 2021，Vol.56，No 1中华护理杂志2021年1月第56卷第1期读标题、摘要和全文后不符合要求的文献，最终共纳入文献12篇，包括指南4篇13-16，专家共识1篇17，Meta分析5篇18-22，系统评价2篇23-24。纳入文献的基本特征见表1。2.2纳入文献的质量评价结果2.2.1指南的质量评价结果本研究共纳入指南4篇13-16，所有指南均由2名项目组研究人员独立评价，见表2。2.2.2专家共识的质量评价结果本研究共纳入专家
18、共识1篇17，质量评价除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”结果为不清楚，其余条目结果均为是，整体质量较高，准予纳入。2.2.3Meta分析和系统评价的质量评价结果本研究共纳入Meta分析5篇18-22、系统评价2篇23-24，Tanaka等21的研究除条目1“是否提供了前期设计方案”评价结果为“否”，其余条目均为“是”。刘晓燕等18、Shen等22、Geeritsen等23、Takagi等24的研究除条目1评价结果为“否”，条目4“发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献”评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”。谈善军等19的研究除条目1和条目6“是否描述纳入研究的基本特征
19、”评价结果为“否”，条目4评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”。张宝华等20的研究除条目1和条目11“是否说明相关利益冲突”评价结果为“否”，条目4评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”。研究整体质量较高，准予纳入。2.3证据描述及汇总研究者对纳入的12篇文献相关证据进行提取，形成证据汇总初稿，共获得证据18条。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014）确定纳入证据的分级与推荐级别。根据研究设计类型的不同，将证据等级从高到低划分为15级，并根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义确定证据的推荐级别，即A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）12。见表3。2
20、.4生成最佳证据本研究循证小组依据JBI的证据FAME评价表将提取的18条证据进行可行性、适宜性、临床意义与有效性的评价。并将表述相同的证据进行合并。由1名循证护理专家和2名肝胆胰外科护理管理者进行讨论，最终从早期肠内营养适应证及安全性评估、开展早期肠内营养的时机、途径的选择以及目标营养需要量管理4个方面进行证据综合，形成11条最佳证据。见表4。3讨论3.1胰十二指肠切除术后患者开展早期肠内营养的适应证及安全性评估临床上针对胃肠道功能评估尚存在争议。以往表1纳入文献的基本特征（n=12）Table 1The basic characteristics of the included liter
21、ature（n=12）发表时间（年）201820182013201720172019201620182019201320132019注：NICE为英国国家临床优化研究所。成人胰腺癌：诊断和治疗加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018):胰十二指肠切除术部分胰十二指肠切除术围手术期加速康复外科护理指南成人营养支持：口服营养支持，管饲喂养和肠外营养美国肠内肠外营养协会对肠内营养疗法的安全实践不同时机营养支持治疗对胰十二指肠切除术后患者影响的网状Meta分析早期肠内营养对胰十二指肠切除术后病人预后影响的Meta分析胰十二指肠切除术后营养支持效果及安全性的Meta分析胰十二指肠切除术后常规肠内
22、营养效果的Meta分析胰十二指肠切除术后早期肠内营养：随机对照试验的Meta分析胰十二指肠切除术后5种喂养途径的系统评价胰十二指肠切除术中营养疗法最新证据：随机对照试验的系统评价文献主题NICE等13陈凛等14Kristoffer等15NICE16Josep等17刘晓燕等18谈善军等19张宝华等20Tanaka等21Shen等22Gerritsen等23Takagi等24纳入文献NICE万方PubMedNICEPubMed中国知网万方万方MedlinePubMedUpToDatePubMed文献来源指南指南指南指南专家共识Meta分析Meta分析Meta分析Meta分析Meta分析系统评价系统
23、评价研究类型临床营养护理专题64C MY KChin J Nurs，January 2021，Vol.56，No 1中华护理杂志2021年1月第56卷第1期观点25认为判断胃肠道功能恢复的标志多为出现肠鸣音或肛门排气，但通常发生在术后34 d，在此期间患者需要禁食，存在营养供给不足的风险。研究26证实，对于术前小肠功能正常的患者，术后小肠功能在612 h基本恢复，能够接受营养物质的输入。因此，建议临床护理人员以小肠功能恢复作为术后胃肠道功能恢复的主要评价指标。胃肠道功能恢复是术后患者可进行肠内营养的标志，而误吸是肠内营养过程中严重又危急的并发症之一。有研究27-29表明，实施肠内营养导致患者误
24、吸的发生率可达17%30%，误吸使患者发生吸入性肺炎的风险增加12倍，由此造成急性呼吸窘迫综合征患者病死率可高达70%。因此，开展早期肠内营养时应及时、准确地筛查误吸高风险人群，密切观察患者肠内营养期间有无气促、剧烈咳嗽，是否存在吞咽困难、有无肺部炎症、生命体征的变化等临床表现及症状30，并快速做出判断是 开 展 早 期 肠 内 营 养 的 安 全保障。3.2胰十二指肠切除术后患者麻醉结束前应立即拔除胃管，尽早提供肠内营养传统理念31为，术后常规留置胃管，可以引流胃内积气积液、减轻胃肠道张力、减少术后恶心呕吐发生率。现有证据33显示，术后早期拔除胃管不仅能降低术后咽喉疼痛和肺部并发症发生率，且
25、不增加术后恶心、呕吐和腹胀的发生。早期拔除胃管是开展早期肠内营养的前提。但目前对于开展早期肠内营养的时机仍存在争议。以往观点32认为，PD术后患者存在胃肠、胰肠、胆肠3个吻合口，为防止吻合口瘘，特别是胰瘘发生，不宜早期使用肠内营养。另有研究34-36显示，PD术后开表2指南的质量评价结果Table 2The quality evaluation results of the guidelinesMark等13陈凛等14Lassen等15NICE16纳入文献100100100100范围和目的各领域标准化百分比（%）牵涉人员91.775.075.064.6指南开发的 严格性10044.053.65
26、2.4指南呈现的清晰性75.075.075.075.094.444.433.355.6指南的适用性83.3083.30指南编撰的独立性60%的领域数（个）634330%的领域数（个）6565推荐级别ABAB注：NICE为英国国家临床优化研究所。表3胰十二指肠切除术后肠内营养的证据汇总Table 3Summary of evidence on enteral nutrition afterpanceatoduodenectomy推荐强度AAAAAAAABBAAAABAAB证据级别5a5a5a5a5a5a5a5a5a5a5b1a1a5a1a1a2d1a1.PD术后肠道功能正常的患者，应提供早期肠内
27、营养（包括口服）132.提倡PD手术患者麻醉结束前即拔除胃管，术后第1天进食143.手术后建议第1天给予清淡流质饮食或依据患者意愿进食，逐步过渡到半流质饮食144.PD术后可不受限制经口进食，遵医嘱在34 d内根据耐受性逐步增加进食量155.如出现严重并发症，建议启动经管饲肠内营养156.在不耐受经口和经管饲肠内营养时，建议启动肠外营养157.对于可以安全吞咽，营养不良或有营养不良风险的患者，医护人员应考虑给予口服营养支持168.当患者能够从正常食物中摄取足够的营养时，应停止口服营养支持169.口服营养支持需达到总能量（包括来自蛋白质的能量）104147 kJ/（kgd），蛋白质0.81.5
28、g（0.130.24 g氮）/（kgd），液体3035 ml/kg，适当的电解质、矿物质、微量营养素1610.经管饲肠内营养时，以不超过估计目标能量和蛋白质需求的50开始，在2448 h内达到全部需要量，提供所有的液体、电解质、维生素和矿物质的需求1611.应评估PD术后患者肠内营养适应证及安全性1712.建议手术后2448 h内给予肠内营养支持治疗1813.建议手术后24 h内或2448 h内进行肠内营养1914.应根据患者具体情况制订合理的术后营养支持方案2015.作为常规口服营养的补充，经皮造口肠内营养优于经鼻肠内营养2116.PD术后早期肠内营养是安全且有效的2217.建议术后24 h
29、内经口进食并逐步增加摄入量2318.PD术后应不受限制早期经口进食，经管饲肠内营养需有特定的适应证24证据内容注：PD为胰十二指肠切除术。临床营养护理专题65C MY K第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，January 2021，Vol.56，No 1中华护理杂志2021年1月第56卷第1期展早期肠内营养是安全可行的，不仅可以增强肠道的紧密连接功能及微生态平衡，维持肠道细胞的正常结构和功能，降低术后病死率，并且不增加术后吻合口瘘和恶心、呕吐的发生率。证据建议在麻醉结束前即拔除胃管，术后2448 h内进行早期肠内营养，与国内外指南意见14-15及临床研究19，23一致。
30、其中麻醉结束前即拔除胃管的推荐强度为B级，可能与研究对象的适用性有关，有待临床开展针对PD手术患者的大样本研究以提供更多可靠证据。3.3胰十二指肠切除术后患者应进行全程风险评估，动态选择肠内营养途径目前提倡的肠内营养方式有无限制经口进食、口服营养补充、经管饲肠内营养。有学者23对包括7项随机对照试验、6项回顾性队列研究、1项病例对照研究的系统评价指出，PD术后早期经口进食在患者住院时间、恢复正常饮食时间方面有利，是PD术后的首选策略。建议PD术后无营养不良风险的患者，可无限制经口进食或根据患者意愿进食，循序渐进。美国肠内肠外营养协会37提倡对术后710 d不能通过口服满足营养需要的患者提供人工
31、营养支持。当患者存在营养不良或有营养不良风险时，应在无限制经口进食的基础上，考虑口服营养补充。国际胰腺外科研究小组建议，对于营养不良风险高、术后不耐受经口进食或出现严重并发症（包括再次手术）的患者，应考虑进行管饲营养，包括鼻胃管、鼻空肠管和空肠造口管等3。考虑到术后并发症和胃肠功能恢复情况，临床上更倾向于放置鼻空肠管或空肠造口管3。因此，在早期肠内营养管理中需结合患者营养风险评估及术后恢复情况动态选择合适的肠内营养途径。而目前临床针对PD术后患者的肠内营养途径的选择标准尚未形成，但有可供参考的内容，因此，一方面临床可根据现有的推荐细化标准，另一方面可进行更深入的研究为患者在术后不同阶段选择最佳
32、肠内营养途径提供更多的证据。3.4加强多学科团队协作，科学评估胰十二指肠切除术后患者营养需求，合理配比各类营养素临床上PD术后患者的每日目标营养需要量评估无统一规范。证据强调对于无限制经口进食患者，术后第1天应给予清淡流质饮食，遵医嘱在34 d内根据患者耐受性逐渐增加进食量14-15。在术后接受人工营养支持时，摄入的目标量是104147 kJ/（kgd），蛋白质0.81.5 g（0.130.24g氮）/（kgd）、液体3035 ml/kg，适当的电解质、矿物质、微量营养素。对于非重症或无再进食综合征风险的患者，指南建议提供患者全部所需能量，而对于经管饲喂养的重症患者，应该以不超过估计目标能量和
33、蛋白质需求的50%开始肠内营养，在2448 h内达到全部需要量16。客观、科学评估患者的营养需求需要临床营养师的参与。美国肠外和肠内营养学会在肠内营养的安全表4胰十二指肠切除术后患者肠内营养的最佳证据总结Table 4Summary of the best evidence for early enteral nutrition inpatients after pancreatoduodenectomy类别适应证及安全性评估开展早期肠内营养的时机途径的选择目标营养需要量管理证据内容1.PD术后需评估肠内营养适应证、患者胃肠道功能恢复情况、误吸和营养不良风险（A级推荐）2.建议PD手术患者麻醉
34、结束前拔除胃管（B级推荐）3.PD术后2448 h内可进行肠内营养（包括口服）（A级推荐）4.无营养不良风险患者，可无限制经口进食或根据患者意愿进食（A级推荐）5.术后存在营养不良或有营养不良风险患者，应考虑口服营养补充，当患者能够从正常食物中摄取足够的营养时，应停止口服营养补充（B级推荐）6.经管饲肠内营养需有特定的适应证，在不耐受经口进食或出现严重并发症时，可启动经管饲肠内营养（A级推荐）7.作为经口肠内营养的补充，经皮肠内营养优于经鼻肠内营养（B级推荐）8.在不耐受经口和经管饲肠内营养时，启动肠外营养（A级推荐）9.无营养不良风险患者，建议PD术后第1天给予清淡流质饮食，遵医嘱在34 d
35、内根据患者耐受性逐渐增加进食量（A级推荐）10.营养支持需达到总能量（包括来自蛋白质的能量）104147 kJ/（kgd），蛋白质0.81.5 g（0.130.24 g氮）/（kgd），液体3035 ml/kg，适当的电解质、矿物质、微量营养素（B级推荐）11.经管饲肠内营养时，以不超过估计目标能量和蛋白质需求的50开始，在2448 h内达到全部需要量，提供所有的液体、电解质、维生素和矿物质的需求（B级推荐）注：PD为胰十二指肠切除术。临床营养护理专题66C MY KChin J Nurs，January 2021，Vol.56，No 1中华护理杂志2021年1月第56卷第1期实践17中指出，
36、加强临床医生、护士和营养师之间的有效沟通、共享决策在肠内营养管理中至关重要，可改善患者结局。研究8显示，与常规的肠内营养管理相比，在多学科团队协作的营养管理模式下，患者早期肠内营养实施率、营养相关的实验室指标、营养支持的并发症及患者家属的满意度均优于对照组。因此，建议临床运用多学科协作模式制订合理的早期肠内营养方案，加速患者术后康复进程。4小结本研究总结了目前关于PD术后患者早期肠内营养的最佳证据，涉及早期肠内营养适应证及安全性评估、开展早期肠内营养的时机、途径的选择以及目标营养需要量管理4个方面，为解决目前临床中对PD术后早期肠内营养的管理依靠经验判断、缺少客观标准等情况提供了循证依据。但由
37、于本研究纳入的文献大部分为国外文献，考虑到种族不同，人群对早期肠内营养的观念及态度、信仰及价值观，以及医疗服务系统存在地域及文化差异，建议证据应用过程中应结合临床情境、医护人员应用证据的促进因素及阻碍因素、患者意愿等，有针对性的选择最佳证据，以便制订符合个体情况的早期肠内营养支持方案，促进患者获益最大化，从而提升护理质量。志谢感谢复旦大学护理学院周英凤教授对本项目的指导！参 考 文 献1虞萍，叶向红，徐宇红，等.胰十二指肠术后患者早期肠内营养结合不同方式回输胰液的效果观察J.中华护理杂志，2016，51（11）：1292-1296.Yu P，Ye XH，Xu YH，et al.Evaluati
38、on of different reinfusionmethods of pancreatic juice with enteral nutrition in patientsunderwent pancreatoduodenectomyJ.Chin J Nurs，2016，51（11）：1292-1296.2Chen XR，Yang K，Zhang XX，et al.Meta-analysis of preopera-tive oral nutritional supplements for patients with gastric can-cer：East Asian experienc
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45、is：AMSTARJ.Chin J Evid-Based Med，2011，11（9）：1084-1089.12胡雁，郝玉芳.循证护理学M.北京：人民卫生出版社，2018.Hu Y，Hao YF.Evidence-based nursingM.Beijing：PeoplesMedical Publishing House，2018.13National Guideline Alliance（UK）.Pancreatic cancer in adults：diagnosis and managementJ.London：National Institute forHealth and Care
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47、periop-erative care for pancreaticoduodenectomy：enhanced eecovery临床营养护理专题67C MY K第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，January 2021，Vol.56，No 1中华护理杂志2021年1月第56卷第1期after surgery（ERASR）society recommendationsJ.World JSurg，2013，37（2）：240-258.16Nutrition support foradults：oralnutritionsupport，enteraltube feedin
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