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1、海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表一、基本情况姓名科室既往健康状况暴露时从事何种关联操作性别年龄工龄岗位：医生护士检验人员实习生 保洁员其他发生时间发生地点重新盖帽采血注射处理医疗废物锐器盒 剃毛缝合皮试拔除静脉针拔导管包扎处理针开安瓿抽吸清洁器械其它职业防护培训是否接种乙肝疫苗 是否二、暴露方式（一）接触暴露1、皮肤无破损有破损3、接触部位眼 鼻 口腔 其它2、黏膜破损未破损4、接触面积Cm25、接触物质：（1）血液：（2）胸腔积液：（3）腹腔积液：（4）其他：6、保护措施：（1）保护性眼罩（2）保护性防护衣（3）手套 （4）其他保护措施（二）针刺或
2、锐器割伤1、何种器械2、损伤程度、危险度4、锐器类型：（1）空心针：（2）实心针：（3）刀片:（4）手术器械:（5）其他器械：表皮擦伤、针刺低危伤口较深、器皿上可见血液高危（1）简单针刺伤（2）肌内注射针 （3）锐器刀割伤（4）锐器清洁情况：清洁 污染（三）艾滋病暴露经过手术 输血及血制品 性接触 其他（四）其他方式致伤方式抓伤咬伤其他破损、出血有无3、接触物质：（1）血液：（2）胸腔积液：（3）腹腔积液：（4）其他：三、暴露源严重程度（一）实验室标本1、血液2、何种体液：3、其他：4、病毒含量；滴度低滴度高5、其他情况患者姓名患者病情1（二）来源于患者备注：性别年龄住院号艾滋病患者HIV携带
3、者HIV病毒载量拷贝/MLCD4细胞计数个/cm2HBV检验结果HCV检验结果梅毒患者(完整版)医务人员职业暴露登记表-第1页(完整版)医务人员职业暴露登记表-第1页四、暴露后紧急处理1、清水冲洗（一）皮肤3、是否挤出损伤处血液：是否5、冲洗时间：分钟（二）黏膜备注1、生理盐水3、其他液体：2、是否用肥皂是否4、消毒药物：75%酒精 0.5%碘伏其它2、清水4、冲洗时间：分钟科室负责人签字：（以下由医院感染管理部门填写）收到登记表时间：评估人：五、评估艾滋病的暴露级别及暴露源类型（一）暴露级别（二）暴露源类型（1）I 级暴露（2）2 级暴露（1）轻度（2）重度（3）3 级暴露（3）不明六、暴露
4、后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药：是否（1）2、用何种药物及用量（2）（3）3、开始用药时间：4、停止用药时间：5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后 4 周内是否出现急性感染症状何种症状：备注：是否持续时间2(完整版)医务人员职业暴露登记表-第2页(完整版)医务人员职业暴露登记表-第2页八、血清学检查（含 HIV、HBV 与 HCV）暴露后即刻4 周后8 周后12 周后6 个月12 个月项目日期结果项目日期结果备注：九、结论1、暴露后未感染 HIV备注：HBV 与 HCV 感染情况追踪情况：原因分析：改进措施：效果评价：填 表 人_联系电话（手机）_3
5、2、暴露后感染 HIV(完整版)医务人员职业暴露登记表-第3页(完整版)医务人员职业暴露登记表-第3页医务人员检验报告单医务人员检验报告单（1）监测 HIV 职业暴露者：由本省 HIV 监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV 抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV 的抗体，即分别在暴露后4 周、8 周、12 周、6 个月、12 个月监测。结果填写在报来的上述表格内。（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV 抗体，检测时间同前。4(完整版)医务人员职业暴露登记表-第4页(完整版)医务人员职业暴露登记表-第4页