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1、一、基本情况一、基本情况发生职业暴露时间：发生职业暴露时间：年年月月日日时时分分姓名性别年龄工龄科室电话5、保洁员6、护工1、医生（口 正式 口 合同口 进修 口 实习）职业2、护士（口 正式 口 合同口 进修 口 实习）发生时间年月日地点3、口 医技人员4、口 行政管理暴露时从事何种工作口拔针 口清理废物 口 手术缝合 口 穿刺 口 抽血 口 其它简述暴露过程：1、接触暴露：口 皮肤无破损口 有破损口粘膜暴露暴露方式2、针刺伤或锐器割伤：口 针头 口 缝合针 口刀片 口玻璃 口其它部位3、其它方式：口 抓伤口 咬伤口 破损口 出血暴露器械种类：口锐器 口血液 口体液暴露时是否带手套是 口 否
2、 口暴露发生时有误不正确的操作是 口否 口3、丙肝感染或携带者 是口 否口4、无口暴露面积既往传染病史1、HIV 感染或携带者 是口 否口2、乙肝感染或携带者 是口 否口暴露暴露前前接种乙肝疫苗接种乙肝疫苗：口 是口 否是否产生抗体是否产生抗体：口 HBsAb=注射时间：注射时间：口 5 年口5 年口 10 年暴露暴露后后采取预防措施采取预防措施1、检测 HBsAb=2、口 无需采取措施3、口 接种乙肝疫苗4、口 接种乙肝疫苗+HBIG二、暴露源（病人）情况二、暴露源（病人）情况暴露源姓名性别年龄住院号门急诊号电话暴露源：口 血液口 体液口 分泌物口 排泄物口 含有体液/血液的医疗器械口 含有
3、体液/血液的物品暴露源疾病情况：口 乙肝口 丙肝口 艾滋病口 梅毒口 不清楚三、暴露后紧急处理三、暴露后紧急处理1、清水冲洗是 口 否 口2、肥皂水冲洗是 口 否 口冲洗时间：分钟3、流水冲洗伤口处血液是 口 否 口4、药物（碘伏、酒精）消毒是 口 否 口3、其它液体是 口 否 口冲洗时间：分钟皮肤粘膜1、生理盐水是口 否 口2、清水是口 否 口四、评估四、评估锐器物种类锐器物种类1.注射器针头锐器伤最初使用目的锐器伤最初使用目的1、各类皮下注射伤害发生的操作环节伤害发生的操作环节1、检查/治疗时病人躁动时受伤程度受伤程度轻度2、头皮针输液器针头（采血针）2、静脉输液3、套管针（芯/导管丝）4
4、、套管针5、特殊穿刺针6、检查探针7、缝合针8、针灸针9、手术刀/剪刀10、手术钳/血管钳11、玻璃或其它3、置 V/A 导管4、经墨非氏滴管加药5、经肝素帽封管6、抽取动静脉血2、给针尖套帽或安瓿时表皮刺伤，3、经皮注射拔出针头未出血或滴出血4、抽取药液时/静脉加药时5、分离针头与注射器时6、静脉封管时/安装针头时中度皮肤刺伤，有流血7、抽取体液或组织标本7、换输液瓶时、输液结束拔针时8、抽取末梢血9、抽取末梢血10、冲洗/切开/11、其它8、取活检/将血标本注入试管时重度9、配合医生或其他人员操作时深层刺伤，10、手术中切、缝时/传递锐器时大量流血11、运送或处理不适当放置的锐器废物时（处
5、理用物时）口一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量小且时间短暴露程度口二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤口三级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液五、暴露后预防性治疗方案五、暴露后预防性治疗方案预防用药：是 口 否 口药物及用量开始用药时间：月日副作用：修改治疗方案肝肾功能检查：六、六、暴露后血清学检查暴露后血清学检查首次检验日期：年月日检验结果：请按以下格式填写阳性（+）阴性（-）不明（未知）暴露者暴露者暴露源暴露源暴露源如无检验结果，项目暴露时暴露后 1 个月暴露后 2 个月暴露后 3 个月暴露后
6、6 个月暴露后 12 个月请立即检验下列各项HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）HBsAgHBsAbHBeAgHBsAb（）（）（）（）HBcAbAriti-HCVAriti-HIV（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）HBcAbAriti-HCVAriti-HIVRPR（梅毒）TPHA（）（）（）（）（）RPR（梅毒）（）TPHA（）七、结论七、结论1、暴露后感染口是口 否2、暴露后感染口 乙肝口 丙肝口 艾滋病口 梅毒诊断日期：诊断日期：年年月月日日部门负责人（主任/护士长）签名：年月日医院感染管理科签名：年月日分管院长签名：年月日注：为维护自身利益和健康安全，请务必填写本表所有项目后，及时上交感染管理科！