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1、海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表、基本情况 姓名 性别 年龄 工龄 科室 岗位：医生口 护士口 检验人员口实习生口保洁员口其他口 既往健康状况 发生时间发生地点 重新盖帽口 采血口 注射口 处理医疗废物口 锐器盒暴露时从事何剃毛口 缝合口 皮试口 拔除静脉针口 拔导管口 包扎口 处理针口 开安瓯口 抽吸种关联操作 淸洁器械口 其它口 职业防护培训是口 否口接种乙肝疫苗是口 否口、暴露方式（一）接触暴露 1、皮肤 无破损口 有破损口 2、黏膜 破损 未破损 3、接触部位 眼口鼻口 口腔口其它口 农接触血积 2 Cm 5、接触物质：（1）血液：（2）胸腔积液：（3）腹腔积液：（4）其他：6、
2、保护措施：（1）保护性眼罩口（2）保护性防护衣口（3）手套口（4）其他保护措施口（二）针刺或锐器割伤 1、何种器械（1）空心针：（2）实心针：（3）刀片：口（4）手术器械：口（5）其他器 械：2、损伤程度、危险度 衣皮擦伤.针刺低危 口 伤口较深、器 1U1 上可见血液 高危 口 3、接触物质：（1）血液：（2）胸腔积液：（3）腹腔积液：（4）其他：、锐器类型：4 口）锐器刀割伤口）肌内注射针（3（1）简单针刺伤口（2 污染口（4）锐器清洁情况：清洁口（三）艾滋病暴露经过 其他口 手术口 输血及血制品口 性接触（四）其他方式 致伤方式 其他咬伤抓伤口 无有破损、出血 三、暴露源严重程度（-）实
3、验 室标本 1、血液 口 2、何种体液：3、其他：口 4、病毒含量；滴度低 口 滴度高 口 5、其他情况 口 （二）来源 于患者 患者姓名性别 年龄住院号 艾滋病患者 患者病情 E1HIV 携带者 EIHIV病毒载量 拷贝/ML 梅毒患者 检验结果 HCV 口 检验结果 HBVn/cm2 个 细胞计数 CD4 口 备注：1 四、暴露后紧急处理（一）皮 肤 1、清水冲洗口 否口 是口 2、是否用肥皂 、是否挤出损伤处血液：是口 3 否口 其它口 0础碗伏口 4.消毒药物：75%酒精口 分钟 5、冲洗时间：膜）黏（二 1、生理盐水 2、清水 3、其他液体：分钟 4、冲洗时间：备注 科室负承人签字：
4、（以下由医院感染管理部门填写）收到登记农时间：评估人：五、评估 艾滋病的暴露级别及暴露源类型（一）暴踞级别（1）I级暴露 2（2）级暴露 3级暴露（3）（二）暴露源类型 1()轻度）重度（2 不明）（3 六、暴露后预防性治疗方案 是否口、是否需要预防性用药：1 2、用何种药物及用量 1)(2)(3)(口保洁员口其他口既往健康状况发生时间发生地点重新盖帽口采血口注射口处理医疗废物口锐器盒暴露时从事何剃毛口缝合口皮试口拔除静脉针口拔导管口包扎口处理针口开安瓯口抽吸种关联操作淸洁器械口其它口职业防护培训是其它口农接触血积接触物质血液胸腔积液腹腔积液其他保护措施保护性眼罩口保护性防护衣口手套口其他保护
5、措施口二针刺或锐器割伤何种器械损伤程度危险度空心针实心针刀片口手术器械口其他器械衣皮擦伤针刺低危口伤口较深口锐器清洁情况清洁口三艾滋病暴露经过其他口手术口输血及血制品口性接触致伤方式三暴露源严重程度实验血液室标本其他四其他方式其他咬伤抓伤口无有破损出血口何种体液口病毒含量滴度低口滴度高口其他情况口二来源患者3、开始用药时间：4、停止用药时间：5、因毒副作用、修改治疗方案 、副作用6 肝功能检查肾功能检査 七、症状 4 暴露后周内是否出现急性感染症状 是否口 何种症状：持续时间 备注：2)HBV 与 HCV 八、血清学检查(含 HIV、项目 日期 果结 项目 日期 果结 暴露后即刻 4 周后 8
6、 周后 12 周后 个月 6 12 个月 备注：九、结论、暴露后未感染 HIV 1 HIV、暴露后感染 2 口保洁员口其他口既往健康状况发生时间发生地点重新盖帽口采血口注射口处理医疗废物口锐器盒暴露时从事何剃毛口缝合口皮试口拔除静脉针口拔导管口包扎口处理针口开安瓯口抽吸种关联操作淸洁器械口其它口职业防护培训是其它口农接触血积接触物质血液胸腔积液腹腔积液其他保护措施保护性眼罩口保护性防护衣口手套口其他保护措施口二针刺或锐器割伤何种器械损伤程度危险度空心针实心针刀片口手术器械口其他器械衣皮擦伤针刺低危口伤口较深口锐器清洁情况清洁口三艾滋病暴露经过其他口手术口输血及血制品口性接触致伤方式三暴露源严重
7、程度实验血液室标本其他四其他方式其他咬伤抓伤口无有破损出血口何种体液口病毒含量滴度低口滴度高口其他情况口二来源患者感染情况 HCV 备注：HBV 与 追踪情况:原因分析:改进措施:效果评价:医务人员检验报告单 _ 填农人 3 联系电话（手机）口保洁员口其他口既往健康状况发生时间发生地点重新盖帽口采血口注射口处理医疗废物口锐器盒暴露时从事何剃毛口缝合口皮试口拔除静脉针口拔导管口包扎口处理针口开安瓯口抽吸种关联操作淸洁器械口其它口职业防护培训是其它口农接触血积接触物质血液胸腔积液腹腔积液其他保护措施保护性眼罩口保护性防护衣口手套口其他保护措施口二针刺或锐器割伤何种器械损伤程度危险度空心针实心针刀片
8、口手术器械口其他器械衣皮擦伤针刺低危口伤口较深口锐器清洁情况清洁口三艾滋病暴露经过其他口手术口输血及血制品口性接触致伤方式三暴露源严重程度实验血液室标本其他四其他方式其他咬伤抓伤口无有破损出血口何种体液口病毒含量滴度低口滴度高口其他情况口二来源患者（1）监测 HIV职业暴露者：由本省 HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的 HIV1/2 抗体 包括做快速试验），该血淸留样备用。如果职业暴露者以前已有 HI抗体的化验结果，则应加 以记录。暴露后年内要定期监测 HIV的抗体，即分别在暴露后 4 周、8 周、12 周、6 个月、12 个月监测。结果填写在报来的上述农格内。（2）使用预防性用药，应
9、监测药物的不良反应，包扌舌使用预防性治疗时和服药两周后的全血检 测、肾功能和肝功能检测。（3）小型事故可在紧急处埋后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时 发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测 HI抗 体，检测时间同前。口保洁员口其他口既往健康状况发生时间发生地点重新盖帽口采血口注射口处理医疗废物口锐器盒暴露时从事何剃毛口缝合口皮试口拔除静脉针口拔导管口包扎口处理针口开安瓯口抽吸种关联操作淸洁器械口其它口职业防护培训是其它口农接触血积接触物质血液胸腔积液腹腔积液其他保护措施保护性眼罩口保护性防护衣口手套口其他保护措施口二针刺或锐器割伤何种器械损伤程度危险度空心针实心针刀片口手术器械口其他器械衣皮擦伤针刺低危口伤口较深口锐器清洁情况清洁口三艾滋病暴露经过其他口手术口输血及血制品口性接触致伤方式三暴露源严重程度实验血液室标本其他四其他方式其他咬伤抓伤口无有破损出血口何种体液口病毒含量滴度低口滴度高口其他情况口二来源患者