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1、医务人员血液体液职业暴露个案登记表医务人员血液体液职业暴露个案登记表一基本情况一基本情况姓名工作单位暴露时间暴露地点性别年龄/工龄/职务岗位暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二暴露方式二暴露方式(一）接触暴露1。皮肤无破损有破损2。粘膜接触面积cm23.接触部位4。暴露量和时间量小暴露时间短量大暴露时间长5.污染物来源(1）血液(2）何种体液（3)其它：(二)针刺或锐器割伤1。何种器械(1)空心针（2）实心针(3)其它器械：2.损伤程度、危险表皮擦伤、针刺低危度3。污染物来源(1)血液(2）含血体液:（三）其它方式致伤方式抓伤咬伤 其它破损、出血有无（3）其它:伤口较深、器皿上
2、可见血液高危三暴露源严重程度三暴露源严重程度（一）1。血液2.何种体液:实验室标本3。其它:5.其它情况:患者编号性 别4。病毒含量:滴度低滴度高年 龄确 诊 时间（二)有症状,但不同于艾来源于患者患者病情无症状 HIV 感染者滋病病毒载量CD4 细胞计数艾滋病期。备注：备注：四暴露后紧急处理四暴露后紧急处理1.清水冲洗(一)皮肤3.是否挤出损伤处血液:是 否 5.冲洗时间：min1.生理盐水（二）粘膜3.其它液体：4。冲洗时间：min2。是否用肥皂是否4。消毒药物：2。清水备注：备注：五评估五评估（一）暴露级别(二)暴露源头严重程度（1)1 级暴露(1)轻度（2）2 级暴露(3)3 级暴露（2）重度（3）不明评估人:六暴露后预防性治疗方案六暴露后预防性治疗方案1。是否需要预防性用药是否(1)2。用何种药物及用量（2）（3)3。开始用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6。副作用肝功能检查肾功能检查4.停止用药时间七症状七症状暴露后 4 周内是否出现急性 HIV 感染症状是否何种症状持续时间备注：备注：八八HIVHIV 血清学检查血清学检查暴露后当天4 周8 周12 周6 个月项目日期结果项目日期结果备注备注:九结论九结论1.暴露后未感染 HIV备注备注:填表单位_审 核 人_联系电话_2。暴露后感染 HIV填 表 人_填表时间_