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1、20202020 年终医疗质量检查考核标准年终医疗质量检查考核标准检查目录检查目录检查内容检查内容工工 作作 要要 求求检检 查查 办办 法法（1）现 场 查 看医务科工作条件科长任命文件及其专业、职称和到岗时间（2）随机抽查 1个 月 质 控 台 账（按照浙邦医字浙邦医字201920199 9 号号文件执行）评分标准评分标准无专职医务科长的扣3分，属非医学专业扣 2 分；符合预备要求的医务科长，但超过 7月31 日以后入职的，每超过一个月扣 0.25分，不足月的按日拆算（以合同和工资发放时间为准）无专职质控或也未指定 2-3 名科主任定期质控扣 1 分；质控台账按月完成，每缺一个扣 0.25
2、 分，每缺 1 项扣 0.05 分存在的问题存在的问题得得 分分医务科、质控科（可由医务科兼），专职 1-3 人，主任必须由临床医学专业或从事（1）医务科、管理岗位 5 年以上的其他卫质控科人员生技术专业中级（含中级）设置及工作以上职称的人员担任（下文情况前已入职主任岗位达半年以上并能胜任质控工作者，职一、组织称标准可适当放宽）;机构质控常态化（10 分）（6 分）成立以 CEO 为主任的医疗质有文件成立得 2.5 分，少（2）各类专量和安全管理委员会，及其现场查阅档案、一个应设的专委会扣0.5业委员会及他各类专业委员会，每季召文件及资料（突分，专委会会议少召开一其会议记录开一次会议，会议记录
3、完整击造假判 0 分）次扣 0.25 分（4 分）存在三级查房架构不全科室扣 1.5 分；三级查房未落实的病历，每少一次扣随机抽查 2 个科0.2 分；病历中少 3 次以上（1）三级查认真执行三级查房制度室各 5 份病历；上级医师查房记录每份扣房制度（5 分）查三级查房等制2 分；病程记录满页未打印度是否落实每页扣 0.1 分；上级医师查房未签名，每少一次扣0.1 分1二、医疗质量（33 分）定期组织院、科两级疑难病（2）疑难病例讨论（每季度至少一次）例讨论制度（2 分）认真执行院内多学科、科间（3）会诊制会诊制度度（2 分）严格执行 危重患 者抢 救制度，工作流程、抢救记录及时、规范完整，药
4、械准备齐全（2 分）（4）急危重患者抢救制科室人员配备情况检查近 3度个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。（2 分）院内急诊会诊随时到场（2 分）（5）术前讨严格执行术前讨论制度论制度（5 分）讨论有专册记录，主持人审阅并签字，讨论结论查阅 1 个科室及记入病历，每缺一次讨论医务科的讨论记扣 0.5 分；讨论了但主录情况持人未审签每次扣0.25分；结论未记入病历每次扣 0.25 分；普通会诊 24 小时内完成，并有会诊记录，会诊意见查阅 3 份会诊病记入病程录中，每份 1 分，历的相关记录，会诊单内容不规范漏项的，每缺一项扣 0.2 分；超时会诊一次扣 0.5 分查抢救流程、记录，急诊科或 1
5、个临床科室随机有抢救的流程，药械齐备，抽查；抢救器械抢救有记录，每发现一项和 药 品 是 否 齐不合格扣 0.5 分全，品种、数量是否符合规定有急诊科的单位，必须有执医排班表；另有患者就医完善的登记，时间精确现场检查到时、分，每项各 1 分，发现不合格处，按比例扣除模拟通知会诊，计算时间，现场检查十分钟内得分，超出时间不给分每少一次扣 1 分；讨论记随机抽查 5 份手录时间比手术谈话签字时术病历（包括在间晚的每份扣 1 分，发现院、出院病历）一处不规范扣 0.1 分2抽查死亡病案是（6）死亡病否在规定时间内未完成每份扣 1 分，未按严格执行死亡病例讨论制度例讨论制度完成死亡病例讨时完成扣 0.
6、5 分，内容不（3 分）论，讨论内容记规范每处扣 0.2 分录是否规范严格执行 值班和 交接 班制度；交接班记录规范、完整。（7）值班和每月按集团20199 号文件交接班制度要求检查 2 次（3 分）查医院总值班交接班记录；医务科每月的检查科室值班情况的台账；抽查 1-2 个科室交接班记录是否完整齐全无总值班扣 0.5 分，无总值班记录扣 0.5 分，医务科无临床科值班情况检查登记扣 1 分；科室交接班记录每少一次扣 0.2 分，内容不完整每处扣 0.1 分有计划及考卷，每半年年查“三基”培训至少 1 次，无培训资料，（8）“三基”定期组织“三基”培训、考计划、资料、考扣 2 分，无已考核试卷
7、成培训、考核核制度（4 分）核试卷绩扣 2 分；每少一次扣 1分是否有自身医院严格遵循相关制度，分级合没有不得分；不完善扣 0.5的抗菌药物分级理使用（2 分）分管理目录（9）抗菌药医师及药师是否医师、药师严格按照抗菌物分级管理经过培训取得抗未分级使用的，不得分；药物临床应用管理办法分制度菌药物处方权及未取得资质开具处方的扣级使用抗菌药物及获取相应调剂资格，是否1 分，非抢救生命的越级使处方权及调剂资格存在非抢救生命用的扣 1 分（2 分）的越级使用情况查 有 无 相 关 制无责任追究制度扣 1 分，医疗安全 责任追 究制 度健度；查医疗纠纷有制度未追责扣 1 分；每（1）管理、全；严格医疗差
8、错事故登记（事故）发生次发生一次 5 千元以上医疗追责制度数、及其处理情团队差错事故并由财务支报告制度（3 分）况付了赔偿的扣 0.2 分3（2）临床用血管理三、医疗安全（26 分）严格按照医疗机构临床用血管理办法执行（2 分）除急诊用血外，临床用血申请及审核是否按规定进行审核（2 分）输血前的输血兼容性检测管理（2 分）查医务科、检验科是否有临床用血的组织架构、血液管理制度、临床合理用血管理制度。查输血病历是否进行审批；审批是否规范；病历中 有 无 输 血 的前、中、后记录是否开展了 ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血前感染性标志物的检查，有输血史的和短期内要多次输血的应开展不规则抗体筛
9、查查 医 院 质 控 科（医务科）资料，随机抽查 1 个科室无严格的用血管理、登记制度不给分，登记有差错扣 1 分未审批不得分；审批不规范扣 1 分；病历中无输血记录扣 1 分，每少一次扣0.5 分查输血兼容性报告内容是否 100%完整，是否按检查要求执行，每少一项扣 0.5分（3）质量安全管理及查对制度（4）麻、精药品的管理（5）手术管理定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查、点评；查对制度的落实情况按浙邦医字20197 号文件第十条规定执行（2 分）麻、精药品管理规范，空安瓿回收、销毁等程序规范，资料保存完整，按集团有关文件规定落实（3 分）严格执行手术分级管理及手术安全核查制度（2
10、分）每季度至少有一次培训和检查结果点评，少一次扣 1分，查对制度落实不到位的扣 1 分管理、登记、销毁程序每现场检查，查阅发现一处（次）不规范扣 1资料分。麻药数量出现误差，该项不给分抽查 1 个手术科手术分级管理、手术安全室，查是否严格核查制度执行情况，发现执行一处未落实扣 0.5 分4（6）医疗差错事故处理情况（7）危急值报告四、依法执业（8 分）（1）医务人员是否依法执业查 5 份手术病历二次手术情况（首次失败的存在二次手术每例扣1分；（二次手术、切手术）；I 类手术切口感染情I 类切口感染每例扣 0.5口 感 染 病 历 必况（3 分）分查）赔偿金额与扣分（按次扣分）：1 万元以下，扣
11、0.2分；1-3 万，扣 0.4 分；3-6严格按照诊疗规范开展诊疗查阅相关登记资万，扣 0.6 分；6-10 万，活动，预防医疗差错事故的料（按集团财务扣 0.8 分，10-20 万，扣1发生支付账为准）分；20-30 万扣 1.3 分；（4 分）30-60 万以上扣 1.5 分，60-80 万扣 1.8 分；80 万以上扣 2 分；查阅检验科和临报告流程不健全扣 1 分，危急值报告流程是否健全，床科室危急值报告不及时扣 1 分，发现登记是否及时完善报告记录本及登记存在不规范每处扣（2 分）危急值接获登0.2 分记本查临床及辅助科室上岗医生是否无证、执助人员直接安排持证上岗；抽查值班的每发现
12、一名扣1分；医 生 科 室 排 班严格依法执业，持证上岗按病区每病区 3 名执医参表、病历医嘱签加值班，全院每少一人扣（5 分）名及在医教科登0.1 分（按医院实际在册人记的信息；医疗员计算）相关措施落实是否到位随机抽查医务人每缺考一人扣 0.3 分；每（2）核心制核心制度，做到人人知晓员 10 名笔试核张答卷回答少于 12 项的，度知晓程度（3 分）每少一项扣 0.1 分心制度名称等5门诊病历规范书写，表述完抽查 3 份（1）门诊病整，无缺项查合格份数历（2 分）查合格率（%）每出现一份不合格病历扣0.5 分；表述不完整、有缺项的每项扣 0.1 分随机抽查 3 份甲级率小于 90%，按每少（
13、2）运行病90 分以下为不合格病历查合格份数5%扣 0.2 分；每出现一份历（6 分）查合格（甲级）不合格病历扣 1 分率（%）五、病历文书书写（23 分）病案质量90 分以上为甲级病历；80-89 分为乙级病历；80 分以下为丙级病历甲级率大于 90%（10 分）（3）归档病案首页质量及首页编码首页填写错项或漏项者，确保首页完整性和准确性；随机抽查 5 份，每处扣 0.1 分；编码准确疾病编码选择准确率90%每份 1 分率90%者，每低一个百分（5 分）点扣 0.2 分随机抽查 5 份甲级份数乙级份数丙级份数甲级率（%）甲级率小于 90%，按每少5%扣 0.2 分；每出现一份丙级病案扣 2 分6