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1、会计学1糖尿病病理生理学糖尿病病理生理学血糖代谢食物中糖肝糖原肌糖原甘油脂肪酸氨基酸食物中的脂肪 蛋白质血糖CO2+H2O+大量能量乳酸+极少量能量脂肪、氨基酸尿中排出消化吸收分解糖异生分解8.9mmol/L合成肝糖原肌糖原第1页/共52页影响血糖的因素胰高血糖素糖皮质激素生长激素甲状腺素迷走神经交感神经胰岛素第2页/共52页（Fasting Plasma Glucose,FPG)mg/dl0.0555=mmol/Lmmol/L 18.02=mg/dl单位换算单位换算：空空 腹腹 血血 糖糖正常值正常值:3.96.1 mmol/L:3.96.1 mmol/L（80 110 80 110 mg/
2、dlmg/dl）第3页/共52页高血糖：FPG 6.1 mmol/L（110 mg/dl）低血糖：FPG 3.9 mmol/L（80 mg/dl）肾糖阈：血浆葡萄糖 8.8 10 mmol/L （160 180mg/dl）糖 尿：血浆葡萄糖肾糖阈第4页/共52页糖尿病的概念糖尿病的概念(Definition)因胰岛素分泌绝对不足和(或)胰岛素生物学效应降低引起的以碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征的综合征。慢性高血糖为其典型表现。第5页/共52页糖尿病的诊断标准随机血糖 11.1mmol/L（200 mg/dl）或FPG 7 mmol/L（126 mg/dl）或OGTT2小时血糖11.1
3、mmol/L（200 mg/dl）+症症状状第6页/共52页第一节分类与病因(Classification&Causes)第7页/共52页1 1型糖尿病型糖尿病(Type 1 diabetes)(Type 1 diabetes)免疫介导型免疫介导型（Immune-mediated)Immune-mediated)特发型特发型(Idiopathic)(Idiopathic)2型糖尿病(Type 2 diabetes)(Type 2 diabetes)显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 其他特殊类型糖尿病其他特殊
4、类型糖尿病(Other specific types of(Other specific types of diabetes)diabetes)胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 药物和化学物质诱导药物和化学物质诱导 内分泌疾病内分泌疾病、某些遗传缺陷等某些遗传缺陷等8 8亚型亚型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(Gestational diabetes)(Gestational diabetes)病因不明病因不明第8页/共52页1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病发病年龄发病年龄通常通常 30 40 40岁岁发病率发病率0.2%0.2%0.3%0.3%5%5%体重体重很少肥胖很少肥胖肥胖（肥胖（8
5、0%80%）发病与症状发病与症状发病急发病急,症状明显症状明显发病缓发病缓,症状不明显症状不明显酮症酮症常见常见罕见罕见并发症并发症常见常见常见常见胰岛素治疗胰岛素治疗必须必须通常不必通常不必第9页/共52页第二节发病机制(Pathogenesis)第10页/共52页一、一、1型糖尿病型糖尿病(Type1Diabetes)第11页/共52页(一一)遗传因素遗传因素(Genetic Factors)v 人白细胞抗原相关基因人白细胞抗原相关基因v 免疫球蛋白基因免疫球蛋白基因v T细胞受体基因等细胞受体基因等第12页/共52页 易感基因易感基因1HLA相关基因相关基因 (genes associa
6、tion with HLA)DR3和和DR4 基因基因 DQ 基因基因TNF-、TNF-和HSP2第6对染色体上的其他基因(othergenesonchromosome6)第13页/共52页3.免疫球蛋白基因免疫球蛋白基因(immunoglobulin genes)Km(轻链轻链)和和Gm(重链重链)HLA 基因基因4.T细胞受体基因细胞受体基因(T-cell receptor genes)TCR T淋巴细胞淋巴细胞 自身免疫反应自身免疫反应 糖尿病糖尿病 5.其他基因标志物其他基因标志物(other genetic markers)第14页/共52页(Cell-mediated AutoIm
7、mune Responses)1.自身抗体自身抗体(autoantibodies)v抗胰岛细胞抗体(ICA)v胰岛素自身抗体(IAA)v谷氨酸脱羧酶抗体(GAD65)v酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2和IA-2)(二二)细胞介导的自身免疫反应细胞介导的自身免疫反应第15页/共52页2.自身免疫反应机制(MechanismofAutoImmuneResponses)v细胞毒性细胞毒性T淋巴细胞对胰岛淋巴细胞对胰岛细胞抗原细胞抗原的特殊作用的特殊作用v巨噬细胞或NK细胞释放IL-1、TNF、IFN等，破坏胰岛细胞vICA启动补体依赖的或抗体依赖的细胞毒性作用，导致胰岛细胞的消失第16页/共52页(三)环
8、境因素(EnvironmentalFactors)1.饮食因素饮食因素(dietary factors)v高热量饮食：胰岛素分泌持续升高使胰岛高热量饮食：胰岛素分泌持续升高使胰岛 细胞抗原逐渐增多细胞抗原逐渐增多v牛奶：牛奶：BSA与胰岛与胰岛细胞细胞ICA69具有同源性具有同源性 酪蛋白酪蛋白A1 机制：机制：分子模拟分子模拟(molecular mimicry)第17页/共52页2.病毒(viruses)机制：机制：对胰岛对胰岛细胞的直接毒性作用细胞的直接毒性作用增加胰岛素抵抗和胰岛细胞的破坏分子模拟(molecularmimicry)脑心肌炎病毒、柯萨奇病毒脑心肌炎病毒、柯萨奇病毒B等等
9、第18页/共52页HLA-linked genes and other genetic lociGenetic PredispositionGenetic PredispositionEnvironment insultEnvironment insult Molecular mimicryAND /ORDamage to beta cellsAgainst normal beta cellsAND /ORaltered beta cellsAutoimmune responseAutoimmune responseBeta-cell destructionType 1 Diabetes第19
10、页/共52页二、二、2型糖尿病型糖尿病(Type2Diabetes)第20页/共52页胰岛坏死基因胰岛坏死基因(葡萄糖激酶基因、腺苷脱氨酶葡萄糖激酶基因、腺苷脱氨酶基因、葡萄糖转移子基因、葡萄糖转移子-2基因基因)胰岛素抵抗基因胰岛素抵抗基因(胰岛素受体基因、胰岛素受胰岛素受体基因、胰岛素受体底物基因和体底物基因和PI3激酶基因激酶基因)1.遗传 (一一)遗传与环境因素遗传与环境因素(GeneticandEnvironmentalFactors)第21页/共52页老龄化 营养 中央性肥胖 缺乏锻炼 子宫内环境 应激 化学物质 2.环境第22页/共52页(InsulinResistanceand
11、GlucoseResistance)胰岛素抵抗(insulinresistance)是指靶细胞对胰岛素的生物学反应低于正常的现象。(二)胰岛素抵抗和葡萄糖抵抗第23页/共52页 葡萄糖抵抗(glucoseresistance)是指肝组织抑制葡萄糖产生的能力降低，伴有或不伴有外周组织摄取葡萄糖的效应降低。第24页/共52页机制机制:胰岛素信号转导系统的功能障碍胰岛素信号转导系统的功能障碍 受体前障碍受体前障碍:血胰岛素抗体的产生血胰岛素抗体的产生受体障碍:受体数量、结构和功能的破坏受体后障碍:最常见，包括信号转导系统中各信号分子的数量改变、结构和功能的破坏第25页/共52页ChangesChan
12、gesSignal MoleculesSignal Molecules Decreased protein levelDecreased protein levelInsulin receptorInsulin receptor，IRS-1,IRS-2IRS-1,IRS-2Decreased tyrosine Decreased tyrosine phosphorylationphosphorylationInsulin receptorInsulin receptor，IRS-1IRS-1Increased serine Increased serine phosphorylation ph
13、osphorylation Insulin receptorInsulin receptor，IRS-1IRS-1Molecular Mechanisms of Insulin Resistance in Type 2 Diabetes Mellitus第26页/共52页胰岛素及其受体正常人糖尿病人第27页/共52页Multiple genetic defectsGenetic PredispositionGenetic PredispositionDamaged insulin secretionPrimary Primary -cell defect-cell defectType 2 D
14、iabetesEnvironment Environment Obesity,stress,etc-cell exhaustionHyperglycemiaInadequate glucose utilizationInsulin resistanceInsulin resistance第28页/共52页1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病遗传学遗传学HLAHLA关联关联同卵双生子发病共显率同卵双生子发病共显率 有有30%30%50%50%无无35%35%80%80%血循环胰岛细胞抗体血循环胰岛细胞抗体 有有 无无 与其他自身免疫病相关性与其他自身免疫病相关性 偶有偶有 无无 胰岛素分
15、泌胰岛素分泌严重不足严重不足中中度度缺缺乏乏到到高高胰岛素血症胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗 偶有偶有常见常见第29页/共52页第三节 对机体的影响(EffectsonHumanBody)第30页/共52页(Effects on Metabolism)一、对代谢的影响第31页/共52页(一)代谢紊乱症候群胰岛素绝对或相对不足葡萄糖利用葡萄糖利用，肝糖原分解，肝糖原分解 血糖渗透性利尿蛋白质、脂肪分解 合成代偿性摄食多食体重减轻多尿多饮第32页/共52页“三多一少三多一少”症状症状v 多饮v 多食v 多尿v 体重减轻第33页/共52页(二)糖尿病性酮症酸中毒(DiabeticKetoacidos
16、is)胰岛素极度缺乏脂肪动员和分解脂肪动员和分解 糖尿病性酮症酸中毒脂肪酸脂肪酸 氧化剧增氧化剧增产生大量酮体：丙酮乙酰乙酸、-羟丁酸第34页/共52页糖尿病性酮症酸中毒血血 糖糖 血酮体血酮体 渗透性利渗透性利尿尿细胞外液细胞外液 血渗透压血渗透压 呕呕 吐吐CNSCNS抑制抑制昏昏 迷迷心输出量心输出量 血管张力血管张力 代谢性酸中毒代谢性酸中毒肾泌肾泌H+组织缺氧组织缺氧肾血流量肾血流量 G F R 葡萄糖排出葡萄糖排出 第35页/共52页(三)高渗性非酮症糖尿病昏迷(HyperosmoticNonketoticDiabeticComa)胰岛素，胰高血糖素血血 糖糖 渗透性利渗透性利尿尿
17、脑细胞脱水脑萎缩、昏迷血浆渗透压摄水不足体液丢失过多第36页/共52页糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 病病史史 多见于青少年多见于青少年 较多有糖尿病史较多有糖尿病史常有感染常有感染、胰岛素治疗中断等胰岛素治疗中断等病史病史 多见于老年人多见于老年人常无糖尿病史常无糖尿病史常有感染常有感染、呕吐呕吐、腹泻等病腹泻等病史史 起起病病 较快（数小时较快（数小时4 4天）天）较慢（较慢（1 1天天2 2周）周）症症状状 厌食、恶心、呕吐、厌食、恶心、呕吐、口渴口渴、多尿多尿、昏睡昏睡、昏迷等昏迷等 多尿、多饮、嗜睡、多尿、多饮、嗜睡、幻觉幻觉、震颤震颤
18、、抽搐抽搐、昏迷等昏迷等 第37页/共52页糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 体体征征皮肤失水干燥皮肤失水干燥呼吸深快呼吸深快,有酮味有酮味脉搏细速脉搏细速血压下降血压下降 皮肤失水干燥皮肤失水干燥呼吸加快呼吸加快脉搏细速脉搏细速血压下降血压下降 化化验验尿糖阳性尿糖阳性+尿酮体尿酮体+血糖多为血糖多为300300600 mg/dl600 mg/dl血酮体显著增高血酮体显著增高血钠降低或正常血钠降低或正常 pHpH降低降低血浆碳酸氢钠浓度降低血浆碳酸氢钠浓度降低 血胶体渗透压正常或稍升高血胶体渗透压正常或稍升高 尿糖阳性尿糖阳性+尿酮体阴性或尿酮体
19、阴性或+血糖一般血糖一般600 mg/dl600 mg/dl血酮体正常或稍升高血酮体正常或稍升高血钠正常或显著升高血钠正常或显著升高 pHpH正常或降低正常或降低血碳酸氢钠正常或降低血碳酸氢钠正常或降低 血胶体渗透压血胶体渗透压显著升高显著升高 第38页/共52页二、对心血管系统的影响(EffectsonCardiovascularSystem)第39页/共52页(一一)糖尿病血管病变糖尿病血管病变(Diabetic Vascular Diseases)微血管病变：微血管病变：糖尿病视网膜病，糖尿病肾病糖尿病视网膜病，糖尿病肾病 大血管病变：大血管病变：动脉粥样硬化动脉粥样硬化 第40页/共5
20、2页(二)糖尿病性心脏病(DiabeticHeartDiseases)冠状动脉疾病：冠状动脉疾病：心肌缺血，心肌梗死心肌缺血，心肌梗死 心脏自主神经病：心脏自主神经病：心动过速心动过速8 心肌病：心肌病：充血性心衰充血性心衰 第41页/共52页(DiabeticGangreneoftheLowerExtremities)(三)糖尿病性肢端坏疽外周血管病变外周血管病变微血管病变微血管病变继发感染继发感染外周神经病变外周神经病变 肢端坏疽肢端坏疽 第42页/共52页(Diabeticnephropathy)肾脏的微血管病变肾小肾小球硬球硬化症化症小动脉硬化肾动脉硬化肾小管间质性病变间歇性蛋白尿间歇
21、性蛋白尿高血压水肿尿毒症三、糖尿病性肾病第43页/共52页 1外周神经病外周神经病(peripheral neuropathy)肢端感觉异常或感觉过敏肢端感觉异常或感觉过敏 2自主神经病自主神经病(autonomic neuropathy)瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻、瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻、便秘、体位便秘、体位 性低血压、心动过速、尿失禁、性低血压、心动过速、尿失禁、尿潴留、阳痿等尿潴留、阳痿等 四、糖尿病性神经病变(Diabeticneuropathy)第44页/共52页1.皮肤皮肤(skin)2.眼眼(eye)3.骨和关节骨和关节(bone and joints)4
22、.感染感染(infection)五、对其他器官、系统的影响(EffectsonotherOrgansorSystems)第45页/共52页TheLong-termComplianceofDiabetes第46页/共52页第四节防治的病理生理基础(Pathophysiological Basis of Prevention and Treatment)第47页/共52页v饮食治疗饮食治疗(dietary therapy)v药物治疗药物治疗(drugs)v外科治疗外科治疗（surgical therapy）第48页/共52页Clinical Example 患者，女，21岁，3个月前自感疲乏无力并
23、常觉饥饿和口渴，尿量明显增多，2周来上述情况不断加重。食量较前大增，但一周来体重却减轻约7公斤。化 验：血：FGP 22mmol/L，碳 酸 氢 盐19mmol/L,pH 7.29，总 胆 固 醇179mg/dl，甘 油 三 酯115 mg/dl，HDL 45mg/dl，LDL 110mg/dl，T3和 T4正 常。尿：葡 萄 糖（+），酮体（+），尿常规（-）。第49页/共52页1.该病人血糖水平是否正常？Q&A正正常常FGP:3.96.1 mmol/LFGP:3.96.1 mmol/L 患者：患者：2222mmol/Lmmol/L2.2.该病人可能患什么疾病？该病人可能患什么疾病？3.3.
24、该病人有无酸碱平衡紊乱？该病人有无酸碱平衡紊乱？1 1型糖尿病型糖尿病(2121岁岁，首发酮症首发酮症，三多一少明显三多一少明显）代谢性酸中毒代谢性酸中毒（pH pH 7.29,7.29,碳酸氢盐碳酸氢盐19mmol/L19mmol/L)第50页/共52页v掌握糖尿病与胰岛素抵抗的概念掌握糖尿病与胰岛素抵抗的概念v掌握掌握1 1型和型和2 2型糖尿病的主要特点型糖尿病的主要特点v掌握糖尿病代谢紊乱症候群及其发生机制掌握糖尿病代谢紊乱症候群及其发生机制v熟悉熟悉1 1型和型和2 2型糖尿病的病因及发病机制型糖尿病的病因及发病机制v熟悉糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病熟悉糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病 昏迷的发生机制昏迷的发生机制v了解糖尿病心血管、肾、视网膜、神经并发症了解糖尿病心血管、肾、视网膜、神经并发症v了解糖尿病的类型及防治的病理生理基础了解糖尿病的类型及防治的病理生理基础Study Goal第51页/共52页