糖尿病病理生理学 PPT课件.ppt

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1、Clinical Example 患患者者，女女，2121岁岁，3 3个个月月前前自自感感疲疲乏乏无无力力并并常常觉觉饥饥饿饿和和口口渴渴，尿尿量量明明显显增增多多，2 2周周来来上上述述情情况况不不断断加加重重。食食量量较较前前大大增增，但但一一周周来来体体重重却却减减轻轻约约7 7公斤公斤。化化验验：血血：FGP FGP 2222mmol/Lmmol/L，碳碳酸酸氢氢盐盐1919mmol/Lmmol/L,pH pH 7.297.29，总总胆胆固固醇醇179179mg/dlmg/dl，甘甘油油三三酯酯115115 mg/dlmg/dl，HDL HDL 4545mg/dlmg/dl，LDL L

2、DL 110110mg/dlmg/dl，T T3 3和和T T4 4正正常常。尿尿：葡萄糖葡萄糖（+），酮体酮体（+），尿常规尿常规（-）。1.1.该病人血糖水平是否正常？该病人血糖水平是否正常？2.2.该病人可能患什么疾病？该病人可能患什么疾病？3.3.该病人有无酸碱平衡紊乱？该病人有无酸碱平衡紊乱？Questions概概 述述Introduction血血 糖糖 代代 谢谢食物中糖食物中糖肝糖原肝糖原肌糖原肌糖原甘油甘油脂肪酸脂肪酸氨基酸氨基酸食物中的脂肪食物中的脂肪 蛋白质蛋白质血血 糖糖COCO2 2+H+H2 2O+O+大量能量大量能量乳酸乳酸+极少量能量极少量能量脂肪、氨基酸脂肪、氨

3、基酸尿中排出尿中排出消消化化吸吸收收分分解解糖糖异异生生分解分解8.9mmol/L8.9mmol/L合合成成肝糖原肝糖原肌糖原肌糖原影响血糖的因素影响血糖的因素胰高血糖素胰高血糖素糖皮质激素糖皮质激素 生长激素生长激素 甲状腺素甲状腺素迷走神经迷走神经交感神经交感神经 胰岛素胰岛素（Fasting Plasma GlucoseFasting Plasma Glucose,FPGFPG)mg/dlmg/dl 0.0555=mmol/L0.0555=mmol/Lmmol/L mmol/L 18.02 18.02=mg/dlmg/dl单位换算单位换算：空空 腹腹 血血 糖糖正常值正常值:3.9-6.

4、1 mmol/L:3.9-6.1 mmol/L（80-110 80-110 mg/dlmg/dl）高血糖：高血糖：FPGFPG 6.1 mmol/L 6.1 mmol/L（110 110 mg/dlmg/dl）低血糖：低血糖：FPG FPG 3.9 mmol/L 3.9 mmol/L（80 80 mg/dlmg/dl）肾糖阈：肾糖阈：血浆葡萄糖血浆葡萄糖 8.8-10 mmol/L 8.8-10 mmol/L （160-180160-180mg/dlmg/dl）糖糖 尿：尿：血浆葡萄糖血浆葡萄糖 肾糖阈肾糖阈尿糖与血糖的关系尿糖与血糖的关系血糖血糖8.9-10.0mmol/L 8.9-10.0

5、mmol/L 尿糖尿糖 10.0-11.1mmol/L 10.0-11.1mmol/L 11.1-13.9mmol/L 11.1-13.9mmol/L 13.9-16.7mmol/L 13.9-16.7mmol/L 16.7-19.4mmol/L 16.7-19.4mmol/L 19.4mmol/L 19.4mmol/L （1 1）血糖迅速升高的时候，往往尿糖阴性。）血糖迅速升高的时候，往往尿糖阴性。也就是检测不出尿糖。也就是检测不出尿糖。（2 2）血糖保持在很高的状态，不再继续升高，）血糖保持在很高的状态，不再继续升高，尿糖可能呈现严重阳性。尿糖可能呈现严重阳性。（3 3）血糖升高开始逐渐缓

6、解，尿糖呈阳性。）血糖升高开始逐渐缓解，尿糖呈阳性。糖尿病的概念糖尿病的概念(Definition)因胰岛素分泌绝对不足和因胰岛素分泌绝对不足和(或或)胰胰岛素生物学效应降低引起的以碳水化岛素生物学效应降低引起的以碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征的综合征。慢性高血糖为其典型表现。的综合征。慢性高血糖为其典型表现。肾性糖尿：肾性糖尿：肾糖阈降低者，在血糖没有达到糖肾糖阈降低者，在血糖没有达到糖尿病程度时即出现尿糖，则为肾性尿糖。肾性尿病程度时即出现尿糖，则为肾性尿糖。肾性糖尿的特点是有尿糖而不伴高血糖，无论在空糖尿的特点是有尿糖而不伴高血糖，无论在空腹或饭后

7、任何一次尿标本均会有糖。腹或饭后任何一次尿标本均会有糖。妊娠妊娠糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200 200 mg/dlmg/dl）或或FPGFPG7 mmol/L7 mmol/L（126 126 mg/dlmg/dl）或或OGTT2OGTT2小时血糖小时血糖11.1 mmol/L11.1 mmol/L（200 200 mg/dlmg/dl）+症症状状胰岛素的合成胰岛素的合成 由胰腺分泌。胰岛素合成的控制基因在由胰腺分泌。胰岛素合成的控制基因在B B细细胞的细胞核的第胞的细胞核的第1111对染色体短臂上，胰岛对染色体短臂上，胰岛B B

8、细细胞中储备胰岛素约胞中储备胰岛素约200U200U，每天分泌约，每天分泌约40U40U。空。空腹时，血浆胰岛素浓度是腹时，血浆胰岛素浓度是5 515U/mL15U/mL。进餐。进餐后血浆胰岛素水平可增加后血浆胰岛素水平可增加5 51010倍。倍。胰岛细胞胰岛细胞胰岛胰岛B B细胞细胞胰岛素，胰岛素，60%80%胰岛胰岛A A细胞细胞胰高血糖素，胰高血糖素，24%40%胰岛胰岛D D细胞细胞生长抑素，生长抑素，6%15%胰岛胰岛PPPP细胞细胞胰多肽胰多肽DNADNA向向mRNAmRNA转录转录B细胞细胞核细胞细胞核细胞浆内质网细胞浆内质网mRNAmRNA翻译成前胰翻译成前胰岛素原（岛素原（1

9、05aa105aa）胰岛素原胰岛素原（86aa86aa）蛋白水蛋白水解酶解酶高尔基体高尔基体C C肽肽蛋白水解酶蛋白水解酶胰岛素胰岛素分泌分泌B B细胞外细胞外无作用无作用入血入血5%5%生物生物活性活性胰岛素的灭活胰岛素的灭活胰岛素半衰期为胰岛素半衰期为5 51515分钟。在肝脏，先分钟。在肝脏，先将胰岛素分子中的二硫键还原，产生游离将胰岛素分子中的二硫键还原，产生游离的的ABAB链，再在胰岛素酶作用下水解成为氨链，再在胰岛素酶作用下水解成为氨基酸而灭活。基酸而灭活。胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖

10、原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属于受体酪氨酸激酶机制。理属于受体酪氨酸激酶机制。1.1.调节糖代谢调节糖代谢（）促进肌肉、脂肪组织等处的靶细胞细胞（）促进肌肉、脂肪组织等处的靶细胞细胞膜载体将血液中的葡萄糖转运入细胞。膜载体将血液中的葡萄糖转运入细胞。（）通过共价修饰增强磷酸二酯酶活性、降（）通过共价修饰增强磷酸二酯酶活性、降低低cAMPcAMP水平、升高水平、升高cGMPcGMP浓度，从而使糖原合浓度，从而使糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖成酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。原合成、抑制糖原分解。ATP腺苷

11、酸环化酶腺苷酸环化酶（AC）Gs蛋白蛋白胞体信胞体信号分子号分子PPi外界刺激外界刺激cAMP（第二信使）（第二信使）磷酸二酯酶磷酸二酯酶（PDE）5-AMPPKA靶细胞靶细胞蛋白质蛋白质磷酸化磷酸化受体受体ATP腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶（AC）Gs蛋白蛋白胞体信号胞体信号分子分子PPi外界刺激外界刺激（胰高血糖素、（胰高血糖素、肾上腺素）肾上腺素）cAMPPKA靶细胞蛋白靶细胞蛋白质磷酸化质磷酸化受体受体糖原合成酶糖原合成酶a糖原合成酶糖原合成酶b磷酸化磷酸化 磷酸化酶激酶（磷酸化酶激酶（-）磷酸化磷酸化 磷酸化酶激酶（磷酸化酶激酶（+）磷酸化磷酸化 糖原糖原P化酶化酶b糖原糖原P化酶化酶a

12、糖原糖原P化化抑制糖原合成抑制糖原合成促进糖原分解促进糖原分解(-)（）通过激活丙酮酸脱氢酶磷酸酶而使丙酮酸（）通过激活丙酮酸脱氢酶磷酸酶而使丙酮酸脱氢酶激活，加速丙酮酸氧化为脱氢酶激活，加速丙酮酸氧化为乙酰辅酶乙酰辅酶A A，加，加快糖的有氧氧化。快糖的有氧氧化。（）通过抑制（）通过抑制PEPPEP羧激羧激酶的合成以及减少糖异生酶的合成以及减少糖异生的原料，抑制糖异生。的原料，抑制糖异生。（）抑制脂肪组织内的（）抑制脂肪组织内的激素敏感性脂肪酶激素敏感性脂肪酶，减，减缓脂肪动员，使组织利用葡萄糖增加。缓脂肪动员，使组织利用葡萄糖增加。甘油三酯甘油三酯甘油二酯甘油二酯甘油一酯甘油一酯甘油甘油甘

13、油一甘油一酯酶酯酶甘油二甘油二酯酶酯酶激素敏感激素敏感脂肪酶脂肪酶FFAFFAFFA2.2.调节脂肪代谢调节脂肪代谢（1 1）促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂）促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少；肪酸减少；（2 2）抑制脂肪的分解氧化。）抑制脂肪的分解氧化。缺乏：缺乏：血脂升高血脂升高-动脉硬化及心脑血管严重疾患；动脉硬化及心脑血管严重疾患；酮体增多酮体增多-酮症酸中毒。酮症酸中毒。3.3.调节蛋白质代谢调节蛋白质代谢（1）促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成；）促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成；（2）抑制蛋白质的分解，因而有利于生长。腺）抑制蛋白质的分解，因而有利于生长。腺垂体

14、生长激素的促蛋白质合成作用，必须有胰垂体生长激素的促蛋白质合成作用，必须有胰岛素的存在才能表现出来。岛素的存在才能表现出来。4.4.其他其他（1 1）可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入）可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；细胞内；（2 2）可促进脱氧核糖核酸）可促进脱氧核糖核酸(DNA)(DNA)、核糖核酸、核糖核酸(RNA)(RNA)及三磷酸腺苷及三磷酸腺苷(ATP)(ATP)的合成。的合成。第一节第一节分类与病因分类与病因(Classification&Causes)1 1型糖尿病型糖尿病(Type 1 diabetes)(Type 1 diabetes)免疫介导型免疫介导型（Imm

15、une-mediated)Immune-mediated)特发型特发型(Idiopathic)(Idiopathic)2 2型糖尿病型糖尿病(Type 2 diabetes)(Type 2 diabetes)显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病(Other specific types of(Other specific types of diabetes)diabetes)胰腺外分泌疾病、青年人中的成年人发胰腺外分泌疾病、青年人中的成年人发病型糖尿病、药物和化学物质诱导、

16、内病型糖尿病、药物和化学物质诱导、内分泌疾病、胰岛素作用遗传缺陷、感染、分泌疾病、胰岛素作用遗传缺陷、感染、不常见的免疫介导、其他与糖尿病相关不常见的免疫介导、其他与糖尿病相关的遗传综合征的遗传综合征8 8个亚型个亚型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(Gestational diabetes)(Gestational diabetes)病因不明病因不明糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病发病年龄发病年龄通常通常 30 40 40岁岁发病率发病率0.2%0.2%0.3%0.3%5%5%体重体重很少肥胖很少肥胖肥胖（肥胖（80%80%）发病与症状发病与症状发病急发病急,

17、症状明显症状明显发病缓发病缓,症状不明显症状不明显酮症酮症常见常见罕见罕见并发症并发症常见常见常见常见胰岛素治疗胰岛素治疗必须必须通常不必通常不必第二节第二节发病机制发病机制(Pathogenesis)一、一、1型糖尿病型糖尿病(Type1Diabetes)(一一)第第1期期-遗传易感性遗传易感性v人白细胞抗原相关基因（人白细胞抗原相关基因（HLA）v免疫球蛋白基因免疫球蛋白基因vT细胞受体基因等细胞受体基因等易感基因易感基因1HLA相关基因相关基因(genesassociationwithHLA)DR3和和DR4基因基因DQ基因基因TNF-、TNF-和和HSP2第第6对染色体上的其他基因对染

18、色体上的其他基因(othergenesonchromosome6)3.免疫球蛋白基因免疫球蛋白基因(immunoglobulingenes)Km(轻链轻链)和和Gm(重链重链)HLA基因基因4.T细胞受体基因细胞受体基因(T-cellreceptorgenes)TCRT淋巴细胞淋巴细胞自身免疫反应自身免疫反应糖尿病糖尿病5.其他基因标志物其他基因标志物(othergeneticmarkers)1.病毒病毒(viruses)机制：机制：对胰岛对胰岛细胞的直接毒性作用细胞的直接毒性作用损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，进一损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织步损伤胰岛组织2.酪蛋白酪蛋

19、白A1：用较高热量的配方奶粉喂养婴儿，胰岛用较高热量的配方奶粉喂养婴儿，胰岛素分泌升高和素分泌升高和B细胞抗原递呈作用增加细胞抗原递呈作用增加脑心肌炎病毒、柯萨奇病毒脑心肌炎病毒、柯萨奇病毒B、腮腺炎病毒、风、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等疹病毒、巨细胞病毒等(二二)第第2期期启动自身免疫反应启动自身免疫反应（三）第（三）第3期期免疫学异常免疫学异常自身抗体自身抗体(autoantibodies)v抗胰岛细胞抗体抗胰岛细胞抗体(ICA)v胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体(IAA)v谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体(GAD65)v酪氨酸磷酸酶抗体酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2和和IA-2)（四）第（

20、四）第4 4期期进行性胰岛进行性胰岛B B细胞功能丧失细胞功能丧失长短差异较大长短差异较大胰岛素分泌第胰岛素分泌第1 1相降低相降低B B细胞数量减少细胞数量减少胰岛分泌功能下降胰岛分泌功能下降血糖逐渐升高血糖逐渐升高（五）第（五）第5 5期期临床糖尿病临床糖尿病明显高血糖，出现典型症状。明显高血糖，出现典型症状。B B细胞严重受细胞严重受损。损。（六）第（六）第6 6期期T1DMT1DM发病数年，发病数年，B B细胞完全破坏，胰岛素水平极细胞完全破坏，胰岛素水平极低，临床表现明显。低，临床表现明显。HLA-linked genes andHLA-linked genes and other

21、genetic loci other genetic lociGenetic PredispositionGenetic PredispositionEnvironment insultEnvironment insultMolecular mimicryMolecular mimicryAND /ORAND /ORDamage to beta cellsDamage to beta cellsAgainst normal beta cellsAgainst normal beta cellsAND /ORAND /ORaltered beta cellsaltered beta cellsA

22、utoimmune responseAutoimmune responseBeta-cell destructionBeta-cell destructionType 1 DiabetesType 1 Diabetes二、二、2型糖尿病型糖尿病(Type2Diabetes)胰岛坏死基因胰岛坏死基因(葡萄糖激酶基因、腺苷脱氨酶葡萄糖激酶基因、腺苷脱氨酶基因、葡萄糖转移子基因、葡萄糖转移子-2基因基因)胰岛素抵抗基因胰岛素抵抗基因(胰岛素受体基因、胰岛素受胰岛素受体基因、胰岛素受体底物基因、体底物基因、PI3激酶基因激酶基因)1.1.遗传遗传(一一)遗传与环境因素遗传与环境因素(Genetican

23、dEnvironmentalFactors)老龄化老龄化营养营养中心性肥胖中心性肥胖缺乏锻炼缺乏锻炼子宫内环境子宫内环境胎儿体重不足胎儿体重不足应激应激化学物质化学物质 2.2.环境环境胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)是指机体对一定量胰岛素的生物学是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的现象。反应低于预计正常水平的现象。(二二)胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷细胞功能缺陷 受体前障碍受体前障碍:基因突变、内源性或外源性基因突变、内源性或外源性InsIns抗抗体形成、胰岛素受体抗体存在、体形成、胰岛素受体抗体存在、InsIns降解加速、降解加速、

24、InsIns拮抗激素过多等拮抗激素过多等 受体障碍受体障碍:（1 1）受体功能缺陷）受体功能缺陷 合成数量合成数量、降解加速、亲和力下降、再利用障、降解加速、亲和力下降、再利用障碍、受体向细胞膜插入过程异常碍、受体向细胞膜插入过程异常 （2 2）受体结构异常）受体结构异常 基因发生多种突变基因发生多种突变 最常见，主要指最常见，主要指InsIns与受体结合后信号转导与受体结合后信号转导至细胞内引起的一系列代谢障碍过程，主要有至细胞内引起的一系列代谢障碍过程，主要有:葡萄糖载体葡萄糖载体(Glut)(Glut)的异常的异常;IRS;IRS一一1 1基因突变基因突变;细胞内葡萄糖磷酸化障碍细胞内葡

25、萄糖磷酸化障碍;肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF(TNF一一a)a)的过度表达的过度表达;葡萄糖激酶葡萄糖激酶(GCK)(GCK)功能异常；功能异常；线粒体氧化磷酸化线粒体氧化磷酸化(OXPHOS)(OXPHOS)障碍；游离脂肪酸障碍；游离脂肪酸(FFA)(FFA)的作用等等。的作用等等。受体后障碍受体后障碍:胰岛素及其受体胰岛素及其受体正常人正常人糖尿病人糖尿病人B B细胞功能缺陷细胞功能缺陷胰岛素分泌特点胰岛素分泌特点 正常人静脉注射正常人静脉注射G G后，胰岛素分泌呈双峰。后，胰岛素分泌呈双峰。第一相：头第一相：头10min10min，而后迅速下降。，而后迅速下降。第二相高峰：随后的第二

26、相高峰：随后的90min90min分泌持续增长，达平顶分泌持续增长，达平顶后维持一段时间。后维持一段时间。胰岛素分泌异常胰岛素分泌异常 第一相缺失或减弱，第二相延迟并维持在较高浓第一相缺失或减弱，第二相延迟并维持在较高浓度而不能回复到基线水平。度而不能回复到基线水平。（三）（三）IGTIGT和和IFGIFG糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）介于正常血糖与糖尿病之间的情况。与外周介于正常血糖与糖尿病之间的情况。与外周组织组织IRIR有关。有关。空腹血糖调节受损（空腹血糖调节受损（IFGIFG）指一类非糖尿病的空腹高血糖，其血糖浓度指一类非糖尿病的空腹高血糖，其血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的

27、诊断值。与基础胰高于正常，但低于糖尿病的诊断值。与基础胰岛素分泌能力降低及肝对胰岛素敏感性下降有岛素分泌能力降低及肝对胰岛素敏感性下降有关。关。（四）临床糖尿病（四）临床糖尿病无明显症状无明显症状逐渐出现代谢紊乱症状群逐渐出现代谢紊乱症状群糖尿病并发症表现糖尿病并发症表现血糖血糖Multiple genetic defectsMultiple genetic defectsGenetic PredispositionGenetic PredispositionDamaged insulin Damaged insulin secretionsecretionPrimary Primary -c

28、ell defect-cell defectType 2 DiabetesType 2 DiabetesEnvironment Environment Obesity,stress,etcObesity,stress,etc-cell exhaustion-cell exhaustionHyperglycemiaHyperglycemiaInadequate glucoseInadequate glucose utilization utilizationInsulin resistanceInsulin resistance1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病遗传学遗传学HLAHLA

29、关联关联同卵双生子发病共显率同卵双生子发病共显率 有有30%30%50%50%无无35%35%80%80%血循环胰岛细胞抗体血循环胰岛细胞抗体 有有 无无 与其他自身免疫病相关与其他自身免疫病相关性性 偶有偶有 无无 胰岛素分泌胰岛素分泌严重不足严重不足中中度度缺缺乏乏到到高高胰岛素血症胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗 偶有偶有常见常见第三节第三节 对机体的影响对机体的影响(EffectsonHumanBody)(EffectsonMetabolism)一、对代谢的影响一、对代谢的影响(一一)代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群胰岛素绝对或相对胰岛素绝对或相对不足不足葡萄糖利用葡萄糖利用，肝糖原分解，肝

30、糖原分解 血糖血糖 渗透性渗透性利尿利尿蛋白质、脂肪蛋白质、脂肪分解分解 合成合成 代偿性代偿性摄食摄食 多多食食体重减轻体重减轻多尿多尿多饮多饮“三多一少三多一少”症状症状v 多饮多饮v 多食多食v 多尿多尿v 体重减轻体重减轻(二二)糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒(DiabeticKetoacidosis)胰岛素极度胰岛素极度缺乏缺乏脂肪动员和分解脂肪动员和分解 糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒脂肪酸脂肪酸 氧化剧增氧化剧增产生大量酮体：丙酮产生大量酮体：丙酮乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸羟丁酸糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒血血糖糖 血酮体血酮体 渗透性利尿渗透性利尿细胞外液

31、细胞外液 血渗透压血渗透压 呕呕吐吐CNSCNS抑制抑制昏昏 迷迷心输出量心输出量 血管张力血管张力 代谢性酸中毒代谢性酸中毒肾泌肾泌H+组织缺氧组织缺氧肾血流量肾血流量 GFR 葡萄糖排出葡萄糖排出 (三三)高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(HyperosmoticNonketoticDiabeticComa)胰岛素胰岛素，胰高血糖素，胰高血糖素 血血糖糖 渗透性利尿渗透性利尿脑脑细细胞胞脱脱水水脑萎缩、昏迷脑萎缩、昏迷血浆渗透压血浆渗透压 摄水不足摄水不足体液丢失过多体液丢失过多 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 病病史史 多见于青

32、少年多见于青少年 较多有糖尿病史较多有糖尿病史常有感染常有感染、胰岛素治疗中断等胰岛素治疗中断等病史病史 多见于老年人多见于老年人常无糖尿病史常无糖尿病史常有感染常有感染、呕吐呕吐、腹泻等病腹泻等病史史 起起病病 较快（数小时较快（数小时4 4天）天）较慢（较慢（1 1天天2 2周）周）症症状状 厌食、恶心、呕吐、厌食、恶心、呕吐、口渴口渴、多尿多尿、昏睡昏睡、昏迷等昏迷等 多尿、多饮、嗜睡、多尿、多饮、嗜睡、幻觉幻觉、震颤震颤、抽搐抽搐、昏迷等昏迷等 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 体体征征皮肤失水干燥皮肤失水干燥呼吸深快呼吸深快,有酮味有酮味

33、脉搏细速脉搏细速血压下降血压下降 皮肤失水干燥皮肤失水干燥呼吸加快呼吸加快脉搏细速脉搏细速血压下降血压下降 化化验验尿糖阳性尿糖阳性+尿酮体尿酮体+血糖多为血糖多为300300600 mg/dl600 mg/dl血酮体显著增高血酮体显著增高血钠降低或正常血钠降低或正常 pHpH降低降低血浆碳酸氢钠浓度降低血浆碳酸氢钠浓度降低 血胶体渗透压正常或稍升高血胶体渗透压正常或稍升高 尿糖阳性尿糖阳性+尿酮体阴性或尿酮体阴性或+血糖一般血糖一般600 mg/dl600 mg/dl血酮体正常或稍升高血酮体正常或稍升高血钠正常或显著升高血钠正常或显著升高 pHpH正常或降低正常或降低血碳酸氢钠正常或降低血碳

34、酸氢钠正常或降低 血胶体渗透压血胶体渗透压显著升高显著升高 二、对心血管系统的影响二、对心血管系统的影响(EffectsonCardiovascularSystem)(一一)糖尿病血管病变糖尿病血管病变(DiabeticVascularDiseases)微血管病变：微血管病变：糖尿病视网膜病，糖尿病肾病糖尿病视网膜病，糖尿病肾病大血管病变：大血管病变：动脉粥样硬化动脉粥样硬化微血管病变微血管病变糖尿病肾病糖尿病肾病肾脏的微血管病变肾脏的微血管病变肾小球肾小球硬化症硬化症小动脉小动脉硬化硬化肾动脉肾动脉硬化硬化肾小管间肾小管间质性病变质性病变间歇性蛋白尿间歇性蛋白尿高血压高血压水肿水肿尿毒症尿毒

35、症微血管病变微血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 简称简称“糖网糖网”.”.糖尿病会引起视网膜血管失糖尿病会引起视网膜血管失调。病症的发生率随着患糖尿病时间增加而提调。病症的发生率随着患糖尿病时间增加而提高。患有糖尿病十五年以上的病人中大约高。患有糖尿病十五年以上的病人中大约60%60%的病人眼部血管会受损，其中一部分有可能失的病人眼部血管会受损，其中一部分有可能失明明 (1)(1)背景性视网膜病变背景性视网膜病变 (2)(2)增值性视网膜病变增值性视网膜病变 (3)(3)黄斑点水肿黄斑点水肿大血管病变大血管病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化的某些易患因素动脉粥样硬化的某些易患因素

36、(肥胖、高血压、肥胖、高血压、脂代谢异常脂代谢异常)在糖尿病人群中发生率均高于相在糖尿病人群中发生率均高于相应的非糖尿病人群。应的非糖尿病人群。胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常，高血糖，血管内皮功能紊乱，血小水平异常，高血糖，血管内皮功能紊乱，血小板功能异常等亦直接或间接参与动脉粥样硬化板功能异常等亦直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展。的发生发展。胰岛素与动脉粥样硬化胰岛素与动脉粥样硬化内源性高胰岛素血症内源性高胰岛素血症促进脂质合成、刺激动促进脂质合成、刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖脉内膜平滑肌细胞增殖胰岛素不足胰岛素不足减低脂质清除、降

37、低血管壁溶酶减低脂质清除、降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性体脂肪酶系活性冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等硬化、肢体动脉硬化等下肢疼痛、感觉异常、下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行、坏疽间歇性跛行、坏疽(二二)糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病(DiabeticHeartDiseases)冠状动脉疾病：冠状动脉疾病：心肌缺血，心肌梗死心肌缺血，心肌梗死心脏自主神经病：心脏自主神经病：心动过速心动过速8心肌病：心肌病：充血性心衰充血性心衰三、糖尿病足三、糖尿病足外周血管病变外周血管病变微血管病变微血管病变继发感染继发感染外周神经病变外周神经病变肢端

38、坏疽肢端坏疽1周围神经病变周围神经病变(peripheralneuropathy)肢端感觉异常（袜子手套感觉、触觉温度觉障碍）肢端感觉异常（袜子手套感觉、触觉温度觉障碍）或感觉过敏（麻木、针刺、灼热、踏棉垫感、痛或感觉过敏（麻木、针刺、灼热、踏棉垫感、痛觉过敏）觉过敏）2自主神经病自主神经病(autonomicneuropathy)瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻、瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻、便秘、体位便秘、体位性低血压、心动过速、尿失禁、性低血压、心动过速、尿失禁、尿潴留、阳痿等尿潴留、阳痿等四、糖尿病神经病变四、糖尿病神经病变(Diabeticneuropathy)微血管病变

39、微血管病变山梨醇旁路代谢增强山梨醇旁路代谢增强山梨醇增多山梨醇增多1.皮肤皮肤(skin)2.眼眼(eye)3.骨和关节骨和关节(boneandjoints)4.感染感染(infection)五、对他五、对他第四节第四节防治的病理生理基础防治的病理生理基础(PathophysiologicalBasisofPreventionandTreatment)v饮食治疗饮食治疗(dietarytherapy)v药物治疗药物治疗(drugs)v外科治疗外科治疗（surgicaltherapy）Clinical Example 患患者者，女女，2121岁岁，3 3个个月月前前自自感感疲疲乏乏无无力力并并常

40、常觉觉饥饥饿饿和和口口渴渴，尿尿量量明明显显增增多多，2 2周周来来上上述述情情况况不不断断加加重重。食食量量较较前前大大增增，但但一一周周来来体体重重却却减减轻轻约约7 7公斤公斤。化化验验：血血：FGP FGP 2222mmol/Lmmol/L，碳碳酸酸氢氢盐盐1919mmol/Lmmol/L,pH pH 7.297.29，总总胆胆固固醇醇179179mg/dlmg/dl，甘甘油油三三酯酯115115 mg/dlmg/dl，HDL HDL 4545mg/dlmg/dl，LDL LDL 110110mg/dlmg/dl，T T3 3和和T T4 4正正常常。尿尿：葡萄糖葡萄糖（+），酮体酮体

41、（+），尿常规尿常规（-）。1.1.该病人血糖水平是否正常？该病人血糖水平是否正常？Q&A正正常常FGP:3.96.1 mmol/LFGP:3.96.1 mmol/L 患者：患者：2222mmol/Lmmol/L2.2.该病人可能患什么疾病？该病人可能患什么疾病？3.3.该病人有无酸碱平衡紊乱？该病人有无酸碱平衡紊乱？1 1型糖尿病型糖尿病(2121岁岁，首发酮症首发酮症，三多一少明显三多一少明显）代谢性酸中毒代谢性酸中毒（pH pH 7.297.29,碳酸氢盐碳酸氢盐19mmol/L19mmol/L)v掌握糖尿病与胰岛素抵抗的概念掌握糖尿病与胰岛素抵抗的概念v掌握掌握1 1型和型和2 2型糖尿病的主要特点型糖尿病的主要特点v掌握糖尿病代谢紊乱症候群及其发生机制掌握糖尿病代谢紊乱症候群及其发生机制v熟悉熟悉1 1型和型和2 2型糖尿病的病因及发病机制型糖尿病的病因及发病机制v熟悉糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病熟悉糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病 昏迷的发生机制昏迷的发生机制v了解糖尿病心血管、肾、视网膜、神经并发症了解糖尿病心血管、肾、视网膜、神经并发症v了解糖尿病的类型及防治的病理生理基础了解糖尿病的类型及防治的病理生理基础StudyGoal