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1、严重精神障碍患者管理记录表严重精神障碍患者个人信息补充表严重精神障碍患者随访服务记录表严重精神障碍患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户别1 城镇 2农村 就业情况1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年 月 日初次发病时间年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他/既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除既
2、往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1临床痊愈 2好转 3无变化 4 加重危险行为1轻度滋事次 2肇事次3肇祸次 4其他危害行为次5自伤次 6自杀未遂次7无/经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字填表说明：1对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：
3、填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。7.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。8.目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。9.临床痊愈：精神症状消失，自知力恢
4、复。10.危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。11.经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。12.专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写 “不详”。附件 2严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：
5、 编号随访日期 年 月 日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 若失访，原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1 躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他/自知力1自知力完全 2自知力不全
6、3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差危险行为1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次7无两次随访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除两次随访期间住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检查1无 2有用药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药 4医嘱勿需用药药物不良反应1无2有9此项不适用治疗效果1
7、痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适用是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg用药指导药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定3稳定 下次随访日期 年 月 日随访医生签名填表说明：1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2.自知力：是患者对其自身精神状
8、态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5.用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9.用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。