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温温 州州 市市 区区 基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 特特 殊殊 病病 种种门门 诊诊 申申 请请 表表人 员 姓 名人 员 编 号人 员 类 型在职.退休.退职单 位身份证号码约 定 医 院联 系 电 话家 庭 地 址申 请 理 由市劳动保障局意见经办人：审核人：年 月 日注：1、本申请表由参保人填写，同时需携带下列资料：(1)病病历历或或住住院院病病历历、(2)出出院院记记录录 (3)诊诊断断证证明明、(4)相相关关的的检检查查化化验验（病病理理检检查查）报报告告单单等原始资料及复印件一份。社会保障卡、身份证(原件)及二寸照片1张(经办点办证)。2、参保人员只能在基本医疗保险定点医疗机构中选择一家就诊。3、特殊病种确认后的相关门诊医疗费用列入统筹基金支付范围,待遇标准视同住院。温温州州市市区区基基本本医医疗疗保保险险特特殊殊病病种种确确认认表表职工编号姓 名单 位特病种类诊 断定点医院申报时间确认时间温州市劳动保障局