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合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表姓 名性别参保年限家庭地址联系电话身份证号居民医疗 保险卡号申请特殊病种名称：选择特殊病种定点医院：申请人签名：年 月 日医疗保险专家咨询委员会诊断结论：专家签名：（专家咨询委员会 章） 年 月 日注：（1）参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： a. 冠心病b. 高血压三期c. 糖尿病d. 肝硬化 e.精神病f. 恶性肿瘤g. 肾透析 h. 肾移植手术后 i. 类风湿关节炎j. 帕金森病k. 系统性红斑狼疮l. 再生障碍性贫血 m. 血友病n. 乳腺癌（内分泌治疗） o. 肝豆状核变性p. 慢性心力衰竭 q. 癫痫r. 膀胱肿瘤（灌注治疗）s. 甲状腺功能亢进t. 丙型肝炎 u. 慢性肾功能不全v. 造血干细胞移植术后w. 肝移植术后x. 前列腺癌（内分泌治疗） （2）此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一 吋彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。