门诊特殊药品使用申请表.xls

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表16 门诊特殊药品使用申请表姓名性别年龄职工医保 城乡居民医保身份证号码社保卡号联系电话定点医院申请人（或代理人）签名以上信息由参保人员填写申请病种名称申请谈判药品名称鉴定结果 责任医师签字：年 月 日医院意见医保科签字：（盖章）年 月 日备注注：本表一式两份。