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附件4编号：云南省楚雄州残疾儿童康复救助审核结算表基本情况儿童姓名性别男 女民族出生日期（照片）残疾证号（或身份证号）地 址监护人姓名与儿童关系联系电话残疾类别视力 智力 听力 精神言语 肢体 精神 （多重残疾可多选）残疾程度一级 二级 三级 四级享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗保险 享受城乡居民基本医疗保险 享受医疗救助 享受其他保险 无医疗保险康复机构是否定点是 否康复救助情况救助内容视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾孤独症手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手 术手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：显效 有效 无效手术医生签字： 年 月 日康复训练训练起止时间： 年 月至 年 月参加社会融入活动 次康复训练效果：显效 有效 无效家长培训：是 否家长满意度：非常满意 满意 不满意训练后走向：继续在训 普幼 普小 特校 其他机构负责人签字： 年 月 日辅助器具名 称型 号数 量适配时间费用汇总项 目数 量总费用医保等政策报销个人自付康复救助补助手 术康复训练辅具适配合 计机构（公章）： 负责人： 经费核算人：县残联审核意见 审核人（签章） 日期： 年 月 日3