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1、 编号：云南省残疾儿童康复救助申请审批表 儿童姓名 性别 男 女 民族 出生 日期 （照片）残疾证号（或身份证号）地 址 监护人 姓名 与儿童关系 联系 电话 残疾类别 视力 智力 听力 言语 精神 （多重残疾可多选）残疾程度 一级 二级 三级 四级 家庭经 济状况 城乡最低生活保障家庭 儿童福利机构 孤儿 特困供养人员 建档立卡贫困户 其他经济困难家庭 信息比对 签字：享受医疗 保险情况 享受城镇职工基本医疗保险 享受城乡居民基本医疗保险 享受医疗救助 享受其他保险 无医疗保险 康复需求申请项目 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 孤独症 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训
2、练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 自愿选择 康复机构 是否定点 是 否 监护人 申请 残疾儿童康复救助申请知情同意书 1残联及康复机构对所有申请信息保密。2救助对象为具有云南省户籍（或在云南省领取居住证）06 岁（其中，语后聋的听障儿童申请人工耳蜗植入、肢体残疾儿童申请矫治手术年龄可放宽至 18 岁）的视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童和孤独症儿童。3家庭经济状况：城乡最低生活保障家庭、建档立卡贫困户家庭的残疾儿童和儿童福利机构收留抚养的残疾儿童；残疾孤儿、纳入特困人员供养范围的残疾儿童；其他经济困难家庭的
3、残疾儿童。4申请人必须为患儿的监护人或照顾者，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责。5本申请表的递交并不代表已经获准得到康复救助。6多重残疾的，同一类救助服务同一年度内仅救助次，辅助器具除外。7申请获准后积极配合机构进行康复训练和反馈训练效果等信息。8需持续进行的康复训练，救助年龄范围内，每年可申请 1 次康复救助。我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报规定。申请人签名：时 间：年 月 日 康复机构鉴定意见 1、康复需求项目（若有多项需求，请说明先后顺序）2、鉴定意见：鉴定机构（公章）鉴定人签字：日期：年 月 日 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 孤独症 手术
4、 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 -3-残联审批 意见 1、批准救助项目（若有多项需求，请说明先后顺序）2、审批意见：经审核，该救助对象 救助条件，救助。审核人（公章）日期：年 月 日 项目 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 孤独症 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 备注 机构 结算方式 说明：1此表由残疾儿童监护人或代理人填写，康复机构鉴定（签字盖公章）后交县（市、区）残联审批，一式两份，一份由县级残联留存备查，一份由康复机构存入受助儿童档案。2县（市、区）残联参考康复机构出具的鉴定意见，结合残疾儿童监护人的意愿和机构的实际承接能力，确定最终的审批意见，审批意见按照各县（市、区）规定执行。3受助儿童及监护人身份证复印件和机构诊断证明由县（市、区）残联留存备查。4持证的残疾儿童必须填残疾证号，无证的填身份证号。5多重残疾的，同一类救助服务同一年度内仅救助次，辅助器具除外。