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1、云南省楚雄州残疾儿童康复救助登记表基本情况姓名性别男 女民族出生日期（照片）残疾证号（或身份证号）地 址监护人姓名与儿童关系联系电话残疾类别视力 智力 听力 言语 精神 （多重残疾可多选）有残疾证的须填写此项残疾程度一级 二级 三级 四级享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗保险 享受城乡居民基本医疗保险 享受医疗救助 享受其他保险 无医疗保险致残原因先天 疾病 早产 产伤 窒息 意外伤害 中毒 药物其他 视力残疾盲 低视力（）视力：左眼 右眼 ）致残原因：白内障 角膜病 视网膜色素膜病变 青光眼 遗传 弱势发育障碍 其他 康复现状：机构康复 家庭康复 未接受康复听力残疾发现耳聋月龄： 是否有家
2、族耳聋史：无 有 与儿童关系 平均听力损失：左耳 dB HL 右耳 dB HL 助听器配戴：否 是（开始配戴时间： 岁 个月） 配戴耳：左 右 康复现状：机构康复 家庭康复 未接受康复接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：无 有 与儿童关系 言语残疾致残原因：听力障碍 智力低下 脑部疾病 构音器官病变 发声器官病变康复现状：机构康复 家庭康复 未接受康复肢体残疾肢残部位：上肢 下肢 脊柱脑瘫类型：痉挛型 手足徐动型 共济失调 弛缓型 混合型康复现状：机构康复 家庭康复 未接受康复智力残疾儿童发育商：25 26-39 40-54 55-75康复现状：机构康复 家庭康复 未接受康复孤独症诊断机构： 诊
3、断结果： 康复现状：机构康复 家庭康复 未接受康复康复救助情况残疾类别手术康复训练辅助器具视力残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：显效 有效 无效训练起止时间： 年 月至 年 月康复训练效果：显效 有效 无效参加社会融入活动 次家长培训：是 否 家长满意度：非常满意 满意 不满意训练后走向：继续在训 普幼 普小 特校 其他名称数量适配时间听力残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：显效 有效 无效训练起止时间： 年 月至 年 月康复训练效果：显效 有效 无效参加社会融入活动 次家长培训：是 否 家长满意度：非常满意 满意 不满意训练后走向：继续在训 普幼 普小 特校 其他名称数量适
4、配时间言语残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：显效 有效 无效训练起止时间： 年 月至 年 月康复训练效果：显效 有效 无效参加社会融入活动 次家长培训：是 否 家长满意度：非常满意 满意 不满意训练后走向：继续在训 普幼 普小 特校 其他名称数量适配时间残疾类别手术康复训练辅助器具肢体残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：显效 有效 无效训练起止时间： 年 月至 年 月康复训练效果：显效 有效 无效参加社会融入活动 次家长培训：是 否 家长满意度：非常满意 满意 不满意训练后走向：继续在训 普幼 普小 特校 其他名称数量适配时间智力残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：显
5、效 有效 无效训练起止时间： 年 月至 年 月康复训练效果：显效 有效 无效参加社会融入活动 次家长培训：是 否 家长满意度：非常满意 满意 不满意训练后走向：继续在训 普幼 普小 特校 其他名称数量适配时间孤独症手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：显效 有效 无效训练起止时间： 年 月至 年 月康复训练效果：显效 有效 无效参加社会融入活动 次家长培训：是 否 家长满意度：非常满意 满意 不满意训练后走向：继续在训 普幼 普小 特校 其他名称数量适配时间手术医院手术医生签字： 年 月 日康复机构机构负责人签字：年 月 日辅具适配机构机构负责人签字：年 月 日监护人签字经机构详细说明，本人已知晓本次康复康复救助内容、补助标准、训练计划及预期效果，并保证积极参加家长培训，及时反馈救助对象训练效果及存在问题。签字：年 月 日填表说明：此表由康复机构填写，每年登记一次，并及时将救助信息录入数据库。