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1、云南省楚雄州残疾儿童康复救助登记表基本情况姓名性别男女民族出生日期（照片）残疾证号（或身份证号）地址监护人姓名与儿童关系联系电话残疾类别视力智力听力言语精神（多重残疾可多选）有残疾证的须填写此项残疾程度一级二级三级四级享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗保险享受城乡居民基本医疗保险享受医疗救助享受其他保险无医疗保险致残原因先天其他_疾病 早产 产伤 窒息】口意外伤害 中毒 药物视力残疾盲 低视力（）视力：左眼 右眼）致残原因：白内障口角膜病视网膜色素膜病变青光眼遗传弱势发育障碍其他康复现状：口机构康复 口家庭康复 未接受康复听力残疾发现耳聋月龄： 是否有家族耳聋史：无有 与儿童关系平均听力损失
2、：左耳dB HL 右耳dB HL助听器配戴：口否是（开始配戴时间：一岁一个月）配戴耳：左右康复现状：口机构康复 口家庭康复 未接受康复接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：无有 与儿童关系言语残疾致残原因：口听力障碍智力低下脑部疾病口构音器官病变口发声器官病变康复现状：口机构康复家庭康复未接受康复肢体残疾肢残部位：口上肢 口下肢 脊柱脑瘫类型：痉挛型手足徐动型共济失调弛缓型混合型康复现状：机构康复家庭康复未接受康复智力残疾儿童发育商：42526-39040-54口55-75康复现状：机构康复 家庭康复未接受康复孤独症诊断机构：诊断结果：康复现状：机构康复家庭康复未接受康复康复救助情况残疾类别手术康
3、复训练辅助器具视力残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：显效有效口无效训练起止时间：年 月至 年 月康复训练效果：显效 有效 无效参加社会融入活动_次家长培训：是 口否家长满意度：非常满意满意口不满意训练后走向：口继续在训普幼普小口特校其他名称数量适配时间听力残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：口显效口有效口无效训练起止时间：年 月至 年 月康复训练效果：显效 有效 无效参加社会融入活动_次家长培训：是 口否家长满意度：口非常满意满意不满意训练后走向：继续在训普幼普小特校其他名称数量适配时间言语残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：口显效有效无效训练起止时间：年 月至 年
4、月康复训练效果：显效 有效 无效参加社会融入活动_次家长培训：是 口否家长满意度：口非常满意满意不满意训练后走向：口继续在训普幼普小特校其他名称数量适配时间残疾类别手术康复训练辅助器具肢体残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：口显效有效无效训练起止时间：年 月至 年 月康复训练效果：显效 有效 无效参加社会融入活动_次家长培训：是 口否家长满意度：口非常满意满意不满意训练后走向：口继续在训普幼普小特校口其他名称数量适配时间智力残疾手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：显效有效无效训练起止时间：年 月至 年 月康复训练效果：显效 有效 口无效参加社会融入活动_次家长培训：是 否家长满意度
5、：口非常满意满意不满意训练后走向：继续在训普幼普小特校其他名称数量适配时间孤独症手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：口显效口有效口无效训练起止时间：年 月至 年 月康复训练效果：口显效 口有效 口无效参加社会融入活动_次家长培训：是 口否家长满意度：口非常满意口满意口不满意训练后走向：口继续在训口普幼口普小口特校口其他名称数量适配时间手术医院手术医生签字：年 月 日康复机构机构负责人签字：年 月 日辅具适配机构机构负责人签字：年 月 日经机构详细说明，本人已知晓本次康复康复救助内容、加家长培训，及时反馈救助对象训练效果及存在问题。补助标准、训练计划及预期效果，并保证积极参监护人签字签字：年 月日填表说明：此表由康复机构填写，每年登记一次，并及时将救助信息录入数据库。