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1、2013ACC/AHA血胆固醇治疗指南解读2013年ACC/AHA治疗成人血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管病危险指南（简称“新指南”）发表以来，由于在降胆固醇药物选择、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）靶目标、适宜的治疗人群等方面的独特论述，引起了国内学者的广泛关注和热烈讨论，对目前国内的降脂治疗产生了积极影响，但也给临床医生带来了一些困惑。一、“新指南”降脂治疗的推荐完全以临床试验证据为基础“新指南”强调推荐在降低动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）事件方面具有确凿证据的治疗措施，其目的并非提供全面的血脂管理策略，因而未对脂代谢异常进行系统介绍，而是依据经过严格筛选的随机临床试验证据，提出他
2、汀类药物治疗最具有可能获益的人群，并在保证这些人群安全的前提下，采用高强度或中等强度的他汀治疗，以改善这些患者的长期预后。这是“新指南”贯穿全文的一条主线。“新指南”着重推荐的高强度、大剂量他汀治疗在西方人群的有效性已在系列RCT中得到充分证实，且安全性可接受。二、“新指南”不设立降低LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇（非LDL-C）的治疗目标“新指南”认为，尚缺乏设立LDL-C治疗目标的科学证据。中高强度的他汀治疗均具有明确的临床益处，但高强度的他汀优于中等强度的他汀治疗；设立特定的LDL-C的治疗目标并非是弱化了降低LDL-C治疗的强度。相反，通过强调在最有可能获益的人群，采用高强度、大剂量
3、他汀治疗，使LDL-C较基线下降50%以上，实际上是更突出了他汀强化降低LDL-C在血脂管理中的地位。三、“新指南”强调在高危患者采用高强度他汀治疗“新指南”对他汀治疗最有可能获益的高危患者:75岁的ASCVD患者,LDL-C4.94mmol/L的患者,4075岁的糖尿病,非糖尿病但10年心血管事件风险7.5%者,建议采用高强度他汀治疗(即阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg)使LDL-C下降50%）。三、“新指南”强调在高危患者采用高强度他汀治疗对缺乏他汀研究证据的人群，应权衡他汀的疗效、不良反应、药物之间的相互作用和患者接受治疗的意愿，采取适当治疗措施。亚裔人群可能适于采用中等强度的他汀
4、治疗。三、“新指南”强调在高危患者采用高强度他汀治疗“新指南”将全面风险评估体系应用于ASCVD一级预防，推荐采用汇总队列风险评估公式以评估10年心血管风险，对高风险人群进行他汀治疗。目前国内的ASCVD风险评估系统尚未健全。四、“新指南”对非他汀降脂药物临床应用论述目前没有证据表明，在充分他汀治疗的基础上，联合使用非他汀类降脂药物可进一步降低ASCVD的风险，考虑到这些药物潜在的不良反应，不推荐常规临床应用。只有在LDL-C4.94mmol/L并开始高强度他汀治疗后，可考虑加用非他汀药物以进一步降低LDL-C；或在不能耐受他汀治疗的患者，可考虑采用非他汀类药物治疗；在甘油三酯5.65mmol
5、/L时可考虑使用贝特类和3脂肪酸。四、“新指南”对非他汀降脂药物临床应用论述 “新指南”以临床试验结果为依据，着重推荐疗效确切的他汀治疗，尽可能减少尚未充分证实其疗效的非他汀药物治疗对他汀使用的影响，但并没有完全否认在他汀治疗的基础上非他汀药物的应用。现阶段国内降脂治疗中应该注意的问题和坚持的原则：1.“新指南”所推荐的“循证治疗”对我国血脂指南的修订具有借鉴和参考价值，但在我国现阶段降脂治疗的临床实践中不能完全套用。国内的降脂治疗仍应依据2007年发表的中国成人血脂异常防治指南。2.目前国内的降脂治疗需要合理的LDL-C靶目标，理由如下：“新指南”缺乏中国患者大剂量他汀治疗的大规模临床试验，
6、如放弃治疗目标，医生将难以选择合理的他汀种类和剂量。3.“新指南”指出亚裔人群可采用中强度他汀治疗。无论从临床证据还是从治疗的安全性考虑，目前国内不宜盲目推荐大剂量他汀治疗。现阶段国内降脂治疗中应该注意的问题和坚持的原则：4.尽管非他汀类降脂药物的心血管益处并未在临床试验中得到充分证实，但鉴于国内血脂管理的现状，在强调他汀降低LDL-C的同时，应关注对其他脂质成分的干预。在适当的他汀治疗后，LDL-C仍没有达标或LDL-C虽已达标但合并高甘油三酯和低HDL-C血症，在强化生活方式改善的基础上，可考虑联合非他汀类药物，尤其各种原因不能耐受大剂量他汀的患者，中轻度他汀联合依折麦布可有效降低LDL-C水平。“新指南”传递的重要信息是，在保证安全的前体下，采用更积极的他汀治疗，使尽可能多的心血管高危患者最大程度地获益，这对我国现阶段的血脂管理和中国成人血脂异常防治指南的修订具有重要的指导意义。