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1、中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座）系列讲座第1页，此课件共63页哦请回答：请回答：1.冠心病的首要致病因素是以下哪一个？A.高血压B.糖尿病C.LDL-C升高D.HDL-C降低第2页，此课件共63页哦LDL-C升高是冠心病的首要致病因素升高是冠心病的首要致病因素第3页，此课件共63页哦LDL-C致动脉粥样硬化机制致动脉粥样硬化机制l富含胆固醇的LDL-C颗粒，可透过内膜，进入动脉内皮下层。l巨噬细胞摄入LDL-C，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。第4页，此课件共63页哦 动脉动脉粥样硬化斑块示意图粥样硬化斑块示意图“血管内水
2、饺血管内水饺”第5页，此课件共63页哦冠状动脉中破裂斑块带血栓的冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片显微照片 致命致命性血栓性血栓斑块斑块破裂处破裂处 形成血栓形成血栓的脂质核心的脂质核心 胶原胶原纤维帽纤维帽第6页，此课件共63页哦上条和中条：高胆固醇组：上条和中条：高胆固醇组：1胆固醇、胆固醇、7.5%蛋黄粉、蛋黄粉、8猪猪油喂养油喂养12周周 下条：对照组：普通饲料喂养下条：对照组：普通饲料喂养12周周动物实验：给兔喂胆固醇，动物实验：给兔喂胆固醇，可在短时间内产生可在短时间内产生AS各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况第7页，此课件共63页哦大量循证研究证实：
3、降低大量循证研究证实：降低LDL-C能能明显减少冠心病的危险性明显减少冠心病的危险性l源于真正的人体试验：大规模临床试验源于真正的人体试验：大规模临床试验第8页，此课件共63页哦22.622.615.9/13.215.9/13.27.97.92.82.8安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组5 5年心梗发生率（）年心梗发生率（）年心梗发生率（）年心梗发生率（）WOS:NEJM 1995;333:1301-1307CARE:NEJM 1996;335:1001-1009LIPID:NEJM 1998;339:1349-13574S:Lancet 1994;344:1383-1389TexCAPS:JA
4、MA 1998;279:1615-16225项经典他汀类里程碑临床试验项经典他汀类里程碑临床试验CARECAREn=4,159n=4,159TC 5.4 mmol/lTC 5.4 mmol/lLIPIDLIPIDn=9,014n=9,014TC 5.6 mmol/lTC 5.6 mmol/lWOSWOSn=6,595 TC 7.0 n=6,595 TC 7.0 mmol/lmmol/l4S4Sn=4,444n=4,444TC 6.8 mmol/lTC 6.8 mmol/l冠心病冠心病冠心病冠心病+胆固醇高胆固醇高胆固醇高胆固醇高冠心病冠心病冠心病冠心病+胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 不高不高不高不
5、高无冠心病无冠心病无冠心病无冠心病胆固醇高胆固醇高胆固醇高胆固醇高TexCAPSTexCAPSn=6,605 TC 5.7 n=6,605 TC 5.7 mmol/lmmol/l无冠心病无冠心病胆固醇不高胆固醇不高LDL-C降低降低3525322623事件降低事件降低3424233135第9页，此课件共63页哦The Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial盎格鲁盎格鲁-斯堪的那维亚斯堪的那维亚 心脏终点试验（心脏终点试验（ASCOT）最近的一项降压联合降脂治疗的最近的一项降压联合降脂治疗的他汀里程碑研究他汀里程碑研究针对高血压患者联合降脂治疗的临床试
6、验针对高血压患者联合降脂治疗的临床试验第10页，此课件共63页哦 1,150 事件事件;5 年年nn高血压高血压高血压高血压:收缩压收缩压收缩压收缩压160 160 或或或或 舒张压舒张压舒张压舒张压100100nn4079 4079 岁岁岁岁nn3+3+心血管疾病危险因子心血管疾病危险因子心血管疾病危险因子心血管疾病危险因子左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚,心电图异常心电图异常心电图异常心电图异常,2,2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病,外周血管疾外周血管疾外周血管疾外周血管疾病病病病,一过性脑缺血一过性脑缺血一过性脑缺血一过性脑缺血,男性男性男性男性,55,55岁岁岁岁,微蛋白尿微
7、蛋白尿微蛋白尿微蛋白尿,吸烟吸烟吸烟吸烟,TC/HDL6,TC/HDL6,早发冠心病早发冠心病早发冠心病早发冠心病家族史家族史家族史家族史TC(mmol/L)6.53.5 mmol/l(135mg/dl)l病人自己的医生不认为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者第15页，此课件共63页哦摘自 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;860:7-22.患者百分比患者百分比%1020300安慰剂安慰剂(n=10,267)25.2%辛伐他汀辛伐他汀(n=10,269)19.8%2,585 患者发生事件患者发生事件2,033患
8、者发生事件患者发生事件相对危险性相对危险性=24%p0.0001辛伐他汀治疗对主要冠脉事件的作用辛伐他汀治疗对主要冠脉事件的作用第16页，此课件共63页哦辛伐他汀治疗对卒中的作用辛伐他汀治疗对卒中的作用*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及卒中卒中Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.卒中类型卒中类型所有卒中所有卒中缺血性缺血性出血性出血性未知未知任何主要血管事件任何主要血管事件*降低降低25%p0.
9、0001降低降低24%p4.5mmol/L(400mg/dl)TG4.5mmol/L(400mg/dl)时需直接测定时需直接测定第30页，此课件共63页哦对患者进行心血管病危险分层对患者进行心血管病危险分层极高危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子(尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C20%中度高危(Moderately high risk)2+危险因子(10年危险 10-20%)中度危险(Moderate risk)2+危险因子(
10、10 年危险 10%)低度危险(Low risk)0-1危险因子Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239第31页，此课件共63页哦3.冠心病等危症不包括：冠心病等危症不包括：A.高血压高血压B.糖尿病糖尿病C.症状性颈动脉病症状性颈动脉病D.腹主动脉瘤腹主动脉瘤E.周围动脉疾病周围动脉疾病请回答：请回答：第32页，此课件共63页哦请回答：请回答：4.根据心血管危险分层，以下哪类患者不是高危患者？根据心血管危险分层，以下哪类患者不是高危患者？A.有多重危险因素的病人有多重危险因素的病人B.冠心病及冠心病等危症冠心病及冠心病等危症C.急性冠脉综合征急
11、性冠脉综合征D.冠脉血管重建术后冠脉血管重建术后E.10年冠心病危险年冠心病危险1020第33页，此课件共63页哦确定高危病人确定高危病人l有多重危险因素的病人有多重危险因素的病人l冠心病及冠心病等危症冠心病及冠心病等危症l急性冠脉综合征急性冠脉综合征l冠脉血管重建术后冠脉血管重建术后第34页，此课件共63页哦请回答：请回答：5.5.您认为，高危病人您认为，高危病人LDL-CLDL-C的目标值应为多少？的目标值应为多少？A.A.小于小于100100mg/dlmg/dlB.B.小于小于130130mg/dlmg/dlC.C.小于小于160160mg/dlmg/dlD.D.小于小于190190mg
12、/dlmg/dl第35页，此课件共63页哦我国降脂治疗目标水平我国降脂治疗目标水平CHD 状况LDL-C目标TC目标动脉粥样硬化病(-)冠心病危险因子(-)140 mg/dL(3.64 mmol/L)220 mg/dL(5.72 mmol/L)动脉粥样硬化病(-)冠心病危险因子(+)120 mg/dL(3.12 mmol/L)200 mg/dL（5.20 mmol/L)动脉粥样硬化病(+)100 mg/dL(2.60 mmol/L)180 mg/dL(4.68 mmol/L)TG目标值：20%)100(2.6)可选:100(2.6)100(2.6):考虑选用药物中度高危 2+危险因子(10年危
13、险10-20%)130(3.36)可选:130(3.36)100-129(2.6-3.34)考虑选用药物中度危险 2+危险因子(10年危险10%)160(4.13)低度危险 0-1 危险因子 190(4.91)160-189(4.13-4.89):考虑选用药物Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239()内为内为mmol/L第37页，此课件共63页哦甘油三酯水平的分类甘油三酯水平的分类甘油三酯分类ATP III 标准正常150 mg/dL边缘升高150199 mg/dL升高200499 mg/dL极高500 mg/dLExpert Panel on
14、 Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA 2001;285:2486-2497.第38页，此课件共63页哦血清血清HDL-C水平的分类水平的分类HDL-C分类ATP III 标准低 HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)高 HDL-C60 mg/dL(1.55mmol/L)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA 2001;285:
15、2486-2497.第39页，此课件共63页哦特殊性脂质异常特殊性脂质异常1 甘油三酯轻中度升高甘油三酯轻中度升高lTG 200 499mg/dL(2.265.63mmol/L)l主要目标：LDL-C达标l非-HDL 胆固醇:次级目标非-HDL 胆固醇=VLDL-C+LDL-C=(总胆固醇 HDL-C)非-HDL胆固醇目标值:LDL-C目标值+30 mg/dLNCEP,Adult Treatment Panel III.JAMA.2001;285:2486-2497.第40页，此课件共63页哦特殊脂质异常特殊脂质异常2 甘油三酯明显升高甘油三酯明显升高NCEP,Adult Treatment
16、Panel III.JAMA.2001;285:2486-2497.l治疗极高TG 500 mg/dL(5.64mmol/L)l治疗的目标:预防急性胰腺炎l通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低TG第41页，此课件共63页哦特殊性脂质异常特殊性脂质异常3:低低HDL-CHDL-C100mg/dl 同时开始同时开始TLC和药物治疗和药物治疗 *同时控制其它危险因素同时控制其它危险因素第43页，此课件共63页哦如何选用合适的降脂药物？如何选用合适的降脂药物？l l他汀类他汀类他汀类他汀类l l贝特类贝特类贝特类贝特类l l烟酸类烟酸类烟酸类烟酸类l l胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂(树脂）树脂
17、）树脂）树脂）l l胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂第44页，此课件共63页哦调脂药物治疗的疗效比较调脂药物治疗的疗效比较分类TCLDLCTGHDLC（%）他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类树脂类5-25 5-2515-3020-5020-303-5第45页，此课件共63页哦他汀类药物常用剂量和最大剂量他汀类药物常用剂量和最大剂量阿托伐他阿托伐他汀汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀常用剂量（mg/日）10202010-2040最大剂量（mg/日）8080804080国产血脂康：国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀日（含洛伐他汀10mg)第
18、46页，此课件共63页哦现有各种他汀降现有各种他汀降LDL-C达到达到30-40%左右左右所需的剂量（标准剂量）所需的剂量（标准剂量）药物剂量mg/dLDL-C 降幅%*阿托伐他汀10 39 洛伐他汀40 31 普伐他汀4034 辛伐他汀20-40 35-41 氟伐他汀40-8025-35 罗苏伐他汀5-10 39-45Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239*所估计的LDL-C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书第47页，此课件共63页哦他汀类药物的安全性他汀类药物的安全性l他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med.200
19、1;110:716-723)l不会增加其他非心血管疾病l常见的不良反应：消化道症状(恶心、腹胀等）l严重的少见不良反应：转氨酶升高(2%)肌病（1/1000）横纹肌溶解症（12/10万）第48页，此课件共63页哦常用调脂药物常用调脂药物贝特类贝特类l剂量及用法吉非贝齐每日0.91.2g,分23次服用非诺贝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非诺贝特0.2/次,1次/晚苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d第49页，此课件共63页哦常用调脂药物常用调脂药物贝特类贝特类副反应胃部不适、恶心、食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）第50页，此课件共63页哦常用
20、调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类l剂量及用法 缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用第51页，此课件共63页哦常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类l副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 严重的副反应：消化性溃疡 糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风l阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化第52页，此课件共63页哦常用调脂药常用调脂药胆酸螯合剂胆酸螯合剂l剂量及用法：考来烯胺(4g),剂量：16-24 g/日，分46次服用 考来替泊(
21、5g),剂量：20-30 g/日，分2剂服用第53页，此课件共63页哦常用调脂药常用调脂药胆酸螯合剂胆酸螯合剂l主要不良反应腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法令、叶酸、他汀类、贝特类和脂 溶性维生素等的吸收第54页，此课件共63页哦依折麦布（依折麦布（Ezetimibe)l唯一的胆固醇吸收抑制剂l单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%l与他汀类合用对LDL-C,HDL-C和TG 的作用进一步增强l未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用l安全、耐受性良好第55页，此课件共63页哦降脂药物使用期间的安全性监测降脂药物使用期间的安全性监测l l依据病人临床状况选择起始剂量，依据病人临
22、床状况选择起始剂量，首次用药首次用药4848周复查周复查安全性指安全性指 标（标（AST/ALTAST/ALT和和CKCK）和血脂。）和血脂。以后每以后每3636个月再复查个月再复查上述指标上述指标;l l如果能达到要求，改为每如果能达到要求，改为每612612月复查一次。如月复查一次。如AST/ALTAST/ALT超过正常上限超过正常上限3 3倍，倍，应暂停给药。应暂停给药。l l在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发 热等症状，热等症状，血血CKCK升高超过正常上限升高超过正常上限5 5倍应停药倍应停药。l l用药期
23、间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。第56页，此课件共63页哦请回答：请回答：6.使用他汀类治疗，病人血脂未达标，以下做法中错使用他汀类治疗，病人血脂未达标，以下做法中错误的是：误的是：A.查找未达标原因查找未达标原因B.强化强化TLC（治疗性生活方式改变）治疗性生活方式改变）C.考虑加量或联合贝特类、烟酸类等其他药物治疗考虑加量或联合贝特类、烟酸类等其他药物治疗D.换用其他类药物换用其他类药物第57页，此课件共63页哦病人血脂水平未达标怎么办
24、？病人血脂水平未达标怎么办？l查找未达标原因生活方式其它危险因素的控制，尤其是血糖的控制服药依从性l强化TLCl强化降脂治疗LDL-C未达标：他汀类加量、调整药物种类或联合用药混合性血脂异常：联合用药第58页，此课件共63页哦联合使用调脂药物联合使用调脂药物l降低降低LDL-C的附加作用的附加作用他汀类他汀类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂(BAS)他汀类他汀类+胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂(依折麦布依折麦布)他汀类他汀类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂 或依折麦布或依折麦布+烟酸烟酸l降低显著升高的甘油三酯降低显著升高的甘油三酯贝特类贝特类+烟酸烟酸贝特类贝特类 或或 烟酸烟酸+鱼油鱼油贝特类贝特类+烟酸烟
25、酸+鱼油鱼油l混合性血脂异常的治疗作用混合性血脂异常的治疗作用他汀类他汀类+贝特类或烟酸贝特类或烟酸BAS 或或 依折麦布依折麦布+烟酸或贝特类烟酸或贝特类第59页，此课件共63页哦他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项l 使用小剂量他汀l 避免用于肾功能不全者（Cr2.0mg/dL)l 避免与如下药物同用环孢霉素依曲康唑，酮康唑红霉素，克拉霉素蛋白酶抑制剂胺碘酮维拉帕米l 避免用于70岁老年人，特别是女性l 不与吉非贝齐合用第60页，此课件共63页哦请回答请回答:7.胆固醇水平降至正常后，您认为是否还需继胆固醇水平降至正常后，您认为是否还需继续服用他汀？续服用他
26、汀？A.如无严重不良反应，继续维持原治疗如无严重不良反应，继续维持原治疗B.可减量并维持治疗可减量并维持治疗C.先减量，一段时间后停药先减量，一段时间后停药D.直接停药直接停药第61页，此课件共63页哦血脂达标后如何处理？血脂达标后如何处理？l坚持TLCl坚持药物治疗第62页，此课件共63页哦请回答请回答:8.以下哪些病人不需要接受强化治疗以下哪些病人不需要接受强化治疗/更积极的降更积极的降脂治疗：脂治疗：A.有多重危险因素的高危人群有多重危险因素的高危人群B.冠心病及冠心病等危症冠心病及冠心病等危症C.急性冠脉综合征急性冠脉综合征D.冠脉血管重建术后冠脉血管重建术后E.10年冠心病危险年冠心病危险10%-20%的高血压患者的高血压患者第63页，此课件共63页哦