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1、第一页，共四十九页。化脓性脑膜炎儿科学教研室 杨赟 第二页，共四十九页。概 况n n定义:由化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，简称化脑。n n发病情况(qngkung)(qngkung):美国发病率5-10/10万，中国无统计资料。国内在20世纪70年代以前发病率高，此后明显下降。第三页，共四十九页。病 因年龄年龄致病菌致病菌0-40-4月月B B组链球菌、大肠杆菌、组链球菌、大肠杆菌、肠球菌肠球菌、李斯特、李斯特菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌炎双球菌4 4月月-5-5岁岁流感嗜血杆菌、肺炎链球菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌55岁岁
2、肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌一 外因(wiyn):不同年龄化脑的常见致病菌第四页，共四十九页。内 因n n皮肤娇嫩,易于入侵.n n免疫球蛋白比较低,3岁才达成人水平.n n补体,备解素等不完善.n n血脑屏障不完善.n n疾病影响(y(yngxingxing)ng):如先天性脑脊膜膨出,使用激素等.n n外伤等.第五页，共四十九页。病 理 改 变n n外观:脑膜弥漫性充血，外观鲜红(xinhng)(xinhng)，软脑膜下、脑组织表面见大量炎性渗出物。第六页，共四十九页。病 理 改 变 镜下:主要为脑膜的血管炎改变，有充血渗出，浸润，少许坏死。炎性渗出物有多形核白细胞，少量淋
3、巴细胞，巨噬细胞及致病菌构成(guchng)(guchng)。中后期可见软脑膜纤维化，脑皮层肿胀，皮层神经元固缩性病变。甚至局部皮层坏死。第七页，共四十九页。发 病 机 制(一)脑膜炎的产生一般需经4个过程:1.上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染。2.致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症。3.致病菌经血循环波及脑膜。4.致病菌的繁殖(fnzh)(fnzh)引起脑膜和脑组织的炎症性病变。第八页，共四十九页。发 病 机 制n n（二）直接扩散：n n 细菌(xjn)(xjn)可以通过组织器官感染或外伤后由创口直接侵入蛛网膜下腔，引起化脓性脑膜炎。第九页，共四十九页。发 病 机 制n n（三）：G
4、G-脂多糖脂多糖(du tn(du tn)，GG-内毒素，内毒素，GG+肽聚糖肽聚糖nn n n 巨噬细胞，单核细胞，内皮细胞，星形细胞巨噬细胞，单核细胞，内皮细胞，星形细胞n n 细胞因子细胞因子(TNF(TNF，IL-1IL-1，RAFRAF，MIP)MIP)及前列腺素及前列腺素 炎症反应炎症反应 充血，渗出，浸润，坏死等充血，渗出，浸润，坏死等第十页，共四十九页。临 床 表 现一、起病情况：急骤起病或急性起病。二、感染中毒症状(zhngzhung)(zhngzhung)如：发热，食欲不振，疲倦，皮肤瘀斑，意识改变（嗜睡、昏睡、昏迷），目光呆滞，精神不振等。第十一页，共四十九页。临 床 表
5、 现三、中枢神经系统表现(bi(bioxin)oxin)：1、颅内高压表现：（1）头痛：小婴儿可表现为拍打自己头部。（2）呕吐：表现为喷射性呕吐，不伴恶心。第十二页，共四十九页。临 床 表 现（3）小婴儿可表现(bi(bioxin)oxin)为前囟紧张、颅缝增宽（4）惊厥：表现形式为全身性或局灶性。（5）血压增高、心动过缓、呼吸节律改变甚至脑疝。第十三页，共四十九页。临 床 表 现2、局灶体征：由血管(xugu(xugun)n)闭塞引起，可有偏瘫，感觉异常或颅神经受累等。3、脑膜刺激症：包括背痛，颈项强直，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)等。第十四页，共四十九页。并 发 症1
6、.硬脑膜下积液:发生率30-80%2.脑室管膜炎3.脑积水4.抗利尿激素异常(ychng)(ychng)分泌综合征(SIADH)5.其他第十五页，共四十九页。硬脑膜(nom)(nom)下积液n n1、多见于G+球菌脑膜炎，如肺炎链球菌脑膜炎。n n2、临床表现为体温(t(twn)wn)不退，频繁惊厥，颅压进行性增高。n n3、头颅透光检查阳性，CT检查示硬膜下腔增宽。n n4、硬膜下穿刺放液量大于2ml、蛋白定量大于400mg/L则可确诊。第十六页，共四十九页。脑室管膜炎n n1、主要发生于G-杆菌脑膜炎或治疗(zhlio)(zhlio)被延误的婴儿。n n2、临床表现：发热不退，频繁惊厥，颅
7、压进行性增高，脑脊液始终无法正常化。CT示脑室扩大。n n3、侧脑室穿刺放液示蛋白大于400mg/L。第十七页，共四十九页。脑积水n n1、临床表现为频繁呕吐，惊厥(jngju)(jngju)，头颅进行性增大，骨缝分离，头颅破壶音，头皮静脉扩张。n n2、机理为炎性渗出物阻塞脑脊液循环或炎症破坏蛛网膜颗粒、静脉窦栓塞影响重吸收。第十八页，共四十九页。侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三(d sn)脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室(nosh)正中正中(zhngzhng)孔孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动
8、脉动脉动脉动脉脑脊液循环图脑脊液循环图第十九页，共四十九页。抗利尿激素异常(ychng)(ychng)分泌综合征n n1、炎症刺激垂体后叶致使抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压。n n2、临床表现为浮肿，表情淡漠，意识(y sh)(y sh)障碍加重，频繁惊厥。第二十页，共四十九页。辅助(fzh)(fzh)检查(一)血常规：白细胞总数明显升高，以中性粒细胞为主。(二)脑脊液检查：压力升高，外观(wigun)(wigun)混浊，白细胞1000106/L，糖1000mg/L。第二十一页，共四十九页。辅助(fzh)(fzh)检查(三)其他：1.血培养：早期阳性率高。2.脑脊液其他检查：特
9、异性抗原(kngyun)(kngyun)测定以及LDH，LA，CRP，TNF等测定。3.影像学检查：CT，B超等第二十二页，共四十九页。诊 断n n凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能(knng)(knng)，脑脊液检测呈化脓性改变即可确诊。第二十三页，共四十九页。鉴别(jinbi)(jinbi)要点1.病史及起病缓急。2.临床表现相似，价值有限(y(yuxin)uxin)。3.脑脊液检查为鉴别的关键。第二十四页，共四十九页。鉴 别 诊 断1.病毒性脑膜(脑)炎2.结核性脑膜炎3.MOLLARET脑膜炎4.新型(xnxng)(xnxng)隐球菌脑膜
10、炎第二十五页，共四十九页。常见(chn jin)(chn jin)脑膜炎的脑脊液变化疾病疾病 正常正常化脑化脑 结脑结脑病毒脑病毒脑压力压力mmHmmH2 2o o 200 200外观外观 清清混浊混浊微混或草绿色微混或草绿色清清潘氏试验潘氏试验+白细胞数白细胞数10106 6/L/L2010001000200500200500200200蛋白蛋白mg/Lmg/L4001000100010001000400400糖糖mmol/Lmmol/L2.24.42.24.42.22.22.22.2正常正常氯化物氯化物mmol/Lmmol/L11813118132 2正常或降低正常或降低降低降低正常正常第
11、二十六页，共四十九页。治 疗一.抗生素治疗：1.抗生素使用(sh(shyng)yng)原则：早期，足量，有效，疗程足2.病原已明时：参照药敏而用药(略)3.病原未明时：A.氨苄青霉素+氯霉素 B.氨苄青霉素+大剂量青霉素 C.头孢曲松钠或头孢噻肟钠第二十七页，共四十九页。二.并发症的治疗(zhlio)(zhlio)1.硬膜下积液2.脑室管膜炎3.脑积水4.其他(qt)(qt)第二十八页，共四十九页。三.肾上腺皮质激素:地塞米松0.6mg/kgd.连3-4天四.其他对症治疗1.监护2.及时处理高热3.脱水(tu shu(tu shu)降颅压4.加强支持疗法:如丙球.第二十九页，共四十九页。第三十
12、页，共四十九页。肺炎(fiyn)(fiyn)链球菌第三十一页，共四十九页。大肠杆菌(d chn n jn)(d chn n jn)第三十二页，共四十九页。脑膜炎双球菌第三十三页，共四十九页。流感嗜血杆菌(gnjn)(gnjn)菌落第三十四页，共四十九页。第三十五页，共四十九页。第三十六页，共四十九页。第三十七页，共四十九页。第三十八页，共四十九页。颅骨颅骨(lg)透照试透照试验验 正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)透照透照硬膜下积液硬膜下积液透照透照第三十九页，共四十九页。第四十页，共四十九页。第四十一页，共四十九页。硬膜下积液硬膜下积液 （积脓）；（积脓）；脑积水：脑积
13、水：非交通性，非交通性，交通性交通性 脑室脑室(nosh)膜膜炎炎 各种神经功各种神经功 能障碍能障碍第四十二页，共四十九页。第四十三页，共四十九页。第四十四页，共四十九页。病毒性脑膜(nom)(nom)(脑)炎n n1、其病急或亚急性，临床表现与化脑相似n n2、感染(g(gnrnrn)n)中毒及神经系统症状均比化脑轻，病程自限，大多不超过2周。n n3、脑脊液清亮，白细胞数0至数百106/L，淋巴为主，糖含量正常。n n4、脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。第四十五页，共四十九页。结核性脑膜炎n n1、80%-90%无卡介苗接种史。n n2、亚急性起病，不规则发热(f r)(f r)1
14、-2周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现n n3、常有脑血管炎或颅神经受累的表现，如面瘫或肢体麻痹。n n4、常有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶。第四十六页，共四十九页。MOLLARET脑膜炎n n1、临床表现与化脑极其相似n n2、多次、反复出现(chxin)(chxin)“化脓性”脑膜炎n n3、脑脊液中细胞数升高以单核为主，并可见血管内皮细胞，即mollaret细胞。n n4、天津儿童医院报道一例13岁患儿一年内出现11次急性脑膜炎，最后证实为mollaret脑膜炎。第四十七页，共四十九页。新型(xnxng)(xnxng)隐球菌脑膜炎n n1、临床和脑脊液改变与结核性
15、脑膜炎相似n n2、病情(bngqng)(bngqng)进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。n n3、诊断有赖于脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结化脓性脑膜炎。一 外因:不同年龄化脑的常见致病菌。4.致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变。一、起病情况：急骤起病或急性起病。（2）呕吐：表现为喷射性呕吐，不伴恶心。并 发 症。3、头颅透光检查阳性，CT检查示硬膜下腔增宽。诊 断。B.氨苄青霉素+大剂量青霉素。各种神经功。3、常有脑血管炎或颅神经受累的表现，如面瘫或肢体麻痹。3、诊断有赖于脑脊液涂片墨汁染色(rns)和培养找到致病真菌第四十九页，共四十九页。