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1、康复康复10051005班班 潘丹莉潘丹莉P387页页2021/7/27 星期二1什么是化脓性脑膜炎？什么是化脓性脑膜炎？是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的中枢是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。神经系统化脓性细菌的感染性疾病。临床上以临床上以急性发热、惊厥、颅内压增高和脑膜刺激急性发热、惊厥、颅内压增高和脑膜刺激症症，以及脑脊液改变为特征。随诊断治疗水平的不，以及脑脊液改变为特征。随诊断治疗水平的不断提高，本病预后有明显改善，但病死率仍在断提高，本病预后有明显改善，但病死率仍在5%-15%5%-15%，约，约1/31/3幸存幸存者遗留各种神经系者遗留各种神经系统后遗
2、症，统后遗症，6 6个月一个月一下婴幼儿患本病后下婴幼儿患本病后更加严重。更加严重。化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎2021/7/27 星期二2许多化脓性细菌都能引起本病。许多化脓性细菌都能引起本病。但是但是2/32/3以上的病例是由以上的病例是由脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌、肺炎球菌肺炎球菌和和流感嗜血脑膜炎细菌流感嗜血脑膜炎细菌引起。引起。新生儿和新生儿和2 2个月一下婴幼儿易发肠道革兰个月一下婴幼儿易发肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者以大肠埃希菌多见，其次变性杆菌、者以大肠埃希菌多见，其次变性杆菌、铜绿假单胞菌或产气杆菌等。铜绿假单胞菌或产气杆菌等。然而
3、，与国外不同，我国很少发生溶血然而，与国外不同，我国很少发生溶血性链球菌颅内感染。性链球菌颅内感染。2021/7/27 星期二3肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌2021/7/27 星期二4最常见途径：经过流血最常见途径：经过流血即菌血症抵达脑膜微血管即菌血症抵达脑膜微血管邻近器官感染邻近器官感染与颅腔存在直接通道与颅腔存在直接通道当小儿免疫防御功能当小儿免疫防御功能低下时，细菌通过低下时，细菌通过血血脑屏障到达脑膜。脑屏障到达脑膜。致病菌大多由上呼吸道致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿皮肤、入侵血流，新生儿皮肤、脐带和胃肠黏膜也常是脐带和胃肠黏膜也常是感染感染
4、的门户。的门户。如中耳炎、乳突炎等，扩散如中耳炎、乳突炎等，扩散至脑膜。至脑膜。如颅骨骨折、皮肤窦如颅骨骨折、皮肤窦道或脑膜膨出，细菌道或脑膜膨出，细菌可以直接进入蛛网膜可以直接进入蛛网膜下隙。下隙。2021/7/27 星期二5 在细菌毒素和许多炎症因子在细菌毒素和许多炎症因子的作用下，形成软脑膜、蛛网膜的作用下，形成软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性脑组织水肿。早期炎伴有弥漫性脑组织水肿。早期炎症渗出物主要在大脑顶部表面，症渗出物主要在
5、大脑顶部表面，逐渐蔓延到大脑基底部和脊髓表逐渐蔓延到大脑基底部和脊髓表面。严重者可有血管壁坏死、灶面。严重者可有血管壁坏死、灶性出血，或发生闭塞性小血管炎性出血，或发生闭塞性小血管炎而至灶性脑坏死。而至灶性脑坏死。2021/7/27 星期二6临床表现临床表现90%90%为为5 5岁以下小儿，岁以下小儿，1 1岁一下是患病高峰。三岁一下是患病高峰。三个月一下临床表现不明个月一下临床表现不明显典型表现可概括为显典型表现可概括为3 3个方面。个方面。包括发热、烦躁包括发热、烦躁不安和进行性加不安和进行性加重的意识障碍。重的意识障碍。包括头疼、呕吐、包括头疼、呕吐、婴儿则有前囟饱婴儿则有前囟饱满与张力
6、增高、满与张力增高、头围增大等。头围增大等。以颈强直为最常以颈强直为最常见，其他如克氏见，其他如克氏征和布氏征阳性。征和布氏征阳性。2021/7/27 星期二7 硬膜下积液、脑积水、硬膜下积液、脑积水、脑室管膜炎以及各种神经脑室管膜炎以及各种神经功能障碍如智力低下、癫功能障碍如智力低下、癫痫、视力障碍、听力障碍痫、视力障碍、听力障碍等。等。2021/7/27 星期二8实验室和其他检查实验室和其他检查1 1、脑脊液检查、脑脊液检查 是确诊本病的依据，典是确诊本病的依据，典型表现为压力增高，外型表现为压力增高，外观混浊似米汤样。白细观混浊似米汤样。白细胞总数多胞总数多1000 1000 分分类以中
7、性粒细胞为主；类以中性粒细胞为主；糖含量降低，蛋白质显糖含量降低，蛋白质显著升高。著升高。2 2、其他、其他血培养：对所有怀疑化血培养：对所有怀疑化脓性脑膜炎的病例均应做脓性脑膜炎的病例均应做血培养，以寻找病原菌。血培养，以寻找病原菌。皮肤瘀斑、瘀点找病原皮肤瘀斑、瘀点找病原菌：是发现脑膜炎双球菌菌：是发现脑膜炎双球菌的重要而简单的方法。的重要而简单的方法。外周血象：白细胞总数外周血象：白细胞总数大多明显升高，以中性粒大多明显升高，以中性粒细胞为主。细胞为主。2021/7/27 星期二9诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2021/7/27 星期二10诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 凡凡急性发热急性发热
8、起病，伴有起病，伴有反复惊反复惊厥、意识障碍或颅压增高厥、意识障碍或颅压增高表现的表现的婴幼儿，均应注意本病的可能，婴幼儿，均应注意本病的可能，应进一步依靠脑脊液检查确立诊应进一步依靠脑脊液检查确立诊断。然而对明显颅压增高者，最断。然而对明显颅压增高者，最好先适当降低颅压后再进行腰椎好先适当降低颅压后再进行腰椎穿刺，以防腰穿后脑疝的发生。穿刺，以防腰穿后脑疝的发生。（一）诊断（一）诊断2021/7/27 星期二11（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 结核性脑膜炎起病呈亚急性，不规则发热结核性脑膜炎起病呈亚急性，不规则发热1 1到到2 2周才出现脑膜刺激症状、惊厥意识障碍等周才出现脑膜刺激症状、惊厥意
9、识障碍等表现，或是昏迷前先有脑神经麻痹。表现，或是昏迷前先有脑神经麻痹。临床表现与化脓性脑炎相似，感染中毒症状及神经系统临床表现与化脓性脑炎相似，感染中毒症状及神经系统症状均比化脓性脑炎轻，病程自限，大多不超过症状均比化脓性脑炎轻，病程自限，大多不超过2 2周。脑周。脑脊液清亮，白细胞数增多不明显脊液清亮，白细胞数增多不明显0 0至数百个，以淋巴为主至数百个，以淋巴为主,糖含量正常，脑脊液特异性和病毒分离有助于诊断。糖含量正常，脑脊液特异性和病毒分离有助于诊断。临床表现与化脓性脑炎相似，但病情进展临床表现与化脓性脑炎相似，但病情进展更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严更缓慢，头痛等颅压增高表现
10、更持续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养找到真菌找到真菌1 1、结核、结核性脑膜炎性脑膜炎2 2、病毒、病毒性脑炎性脑炎3 3、隐球菌、隐球菌性脑膜炎性脑膜炎2021/7/27 星期二12治疗和预防治疗和预防2021/7/27 星期二13治疗和预防治疗和预防(一一)抗生素治疗抗生素治疗2 2、病原菌未明确、病原菌未明确前的抗生素选用前的抗生素选用1 1、用药原则、用药原则3 3、病原菌确认后、病原菌确认后的抗生素选择的抗生素选择 化脓性脑膜炎病情严化脓性脑膜炎病情严重，应力求用药重，应力求用药2424小时内小时内杀死脑脊液中致命病菌，杀死脑脊液中致命病
11、菌，故应选择对病原菌敏感，故应选择对病原菌敏感，且能较易通过血且能较易通过血脑屏障脑屏障的抗生素。要静脉用药，的抗生素。要静脉用药，做到早用、足量和足疗程。做到早用、足量和足疗程。应选用对肺炎球菌、脑膜应选用对肺炎球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌炎球菌和流感嗜血杆菌3 3种常见致病菌皆有效的抗种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主要选择能快生素。目前主要选择能快速在脑脊液中达到有效杀速在脑脊液中达到有效杀菌浓度的第三代头孢菌素。菌浓度的第三代头孢菌素。肺炎链球菌：选用青霉素肺炎链球菌：选用青霉素每天每天2020万万4040万单位万单位/kg/kg。脑膜炎双球菌：目前该菌脑膜炎双球菌：目前该菌大多对青
12、霉素敏感，故首先大多对青霉素敏感，故首先选用青霉素，剂量同前。选用青霉素，剂量同前。流感嗜血杆菌：敏感菌株流感嗜血杆菌：敏感菌株可选用可选用氨苄西林每天氨苄西林每天200mg/kg200mg/kg。其他：革兰阴性杆菌多考其他：革兰阴性杆菌多考虑上述第三代头孢菌素和氯虑上述第三代头孢菌素和氯霉素。霉素。4 4、抗生素疗程、抗生素疗程对肺炎链球菌和流感嗜对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程是静脉滴注素疗程是静脉滴注10101414天，脑膜炎球菌者为天，脑膜炎球菌者为7 7天，金黄色葡萄球菌天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌乃蔓延和革兰阴性杆菌乃蔓延应应2121天以上。若
13、有并发天以上。若有并发症还可再延长。症还可再延长。2021/7/27 星期二14(二）肾上腺皮质激素的应用二）肾上腺皮质激素的应用 细菌释放大量内毒素，促进细胞因细菌释放大量内毒素，促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。肾上腺皮质粒细胞浸润，使病情加重。肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。一般用地塞米松每天内高压。一般用地塞米松每天0.6mg/kg0.6mg/kg，分，分4 4次注射，连用次注射，连用3 3天，过长
14、使用并无天，过长使用并无益处。益处。2021/7/27 星期二15（三）并发症的治疗（三）并发症的治疗1 1、硬膜下积液、硬膜下积液2 2、脑室管膜炎、脑室管膜炎3 3、脑积水、脑积水 少量积液无需处理。少量积液无需处理。积液过大引起颅内高积液过大引起颅内高压症状时，应进行硬压症状时，应进行硬膜下穿刺放出积液，膜下穿刺放出积液，每次每侧放液量每次每侧放液量15ml15ml。可多次反复穿刺，大可多次反复穿刺，大多逐渐减少而痊愈，多逐渐减少而痊愈，个别迁延不愈者，需个别迁延不愈者，需外科手术引流。外科手术引流。进行侧脑室穿进行侧脑室穿刺引流，同时针刺引流，同时针对病原菌选择适对病原菌选择适当的抗生
15、素脑室当的抗生素脑室内注入。内注入。主要依主要依赖手术治赖手术治疗疗2021/7/27 星期二16（四）对症和支持治疗（四）对症和支持治疗 急性期严密观察生命体征，定急性期严密观察生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，及时处理颅内高压，预防脑改变，及时处理颅内高压，预防脑疝发生。及时控制惊厥发作和反复，疝发生。及时控制惊厥发作和反复，维持体内水、电解质。血浆渗透压维持体内水、电解质。血浆渗透压和酸碱平衡。积极控制脑膜炎的同和酸碱平衡。积极控制脑膜炎的同时，适当限制液体入量，对低钠血时，适当限制液体入量，对低钠血症及时补充钠盐。症及时补充钠盐。2021/7/27 星期二17小组成员小组成员熊妮熊妮张耿峰张耿峰徐淑红徐淑红钱佳妮钱佳妮诸晓琴诸晓琴周艳姝周艳姝潘丹莉潘丹莉孙桂祥孙桂祥刘乐静刘乐静雷凌晓雷凌晓胡贝利胡贝利周燕周燕蓝燕蓝燕马丹丹马丹丹俞莎莎俞莎莎2021/7/27 星期二182021/7/27 星期二192021/7/27 星期二202021/7/27 星期二212021/7/27 星期二222021/7/27 星期二23