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1、充血性心力衰竭充血性心力衰竭(xn l(xn l shui ji)shui ji)第一页，共四十七页。第二页，共四十七页。第三页，共四十七页。一、概念(ginin)(ginin)充血性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)（congestive heart failurecongestive heart failure）简称心力衰竭或心衰也称心功能不全（ardiac insufficincy）,是指静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种临床综合征。第四页，共四十七页
2、。依据症状依据症状(zhngzhung)(zhngzhung)的有无及治疗反应，可的有无及治疗反应，可将心力衰竭分为三个阶段将心力衰竭分为三个阶段n n无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)（silent heart failuresilent heart failure）:系指左室已有功能系指左室已有功能障碍，左室射血分数降低（障碍，左室射血分数降低（LVEF50%LVEF18mmHg体循环 CVP 瘀血 12cm水柱 外周循环阻力 终末器官异常中心弱泵COCOLVEDPLVEDP第九页，共四十七页。心室(xnsh)重塑(心肌重塑)是由于一系
3、列复杂的分子(fnz)和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：这些变化包括：l心肌细胞肥大(fid)、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达l心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：临床表现为：l心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状)Colucci ws 1998第十页，共四十七页。神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而(cng r)阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键焦点焦点(jiodi(jiodi n)n)问题问题第十一页，共四十七页。心衰症状(zhngzhung)(zhngzhung)、体征第十二页，共四十
4、七页。六、实验室检查(ji(ji nch)nch)1 1.静脉压增高静脉压增高 肘静脉压超过肘静脉压超过(chogu)(chogu)1.4kPa(14cmH2O)1.4kPa(14cmH2O)或重压肝脏或重压肝脏1/21/21min1min后上升后上升0.10.10.2kPa(10.2kPa(12cmH2O)2cmH2O)以上的，提示有右侧心力衰以上的，提示有右侧心力衰竭竭我国我国14251425例正常成年人测定正常范围例正常成年人测定正常范围0.30.31.4kPa(31.4kPa(314cmH2O)14cmH2O)，平均，平均0.99kPa(9.9cmH2O)0.99kPa(9.9cmH2
5、O)。2.2.血清胆红质和谷丙转氨酶可略增高。血清胆红质和谷丙转氨酶可略增高。3.3.尿的改变尿的改变 可有轻度蛋白尿、尿中有少量透明或颗粒管型和少可有轻度蛋白尿、尿中有少量透明或颗粒管型和少量红细胞，可有轻度氮质血症。量红细胞，可有轻度氮质血症。第十三页，共四十七页。七、其它(qt)(qt)检查n nX X线检查线检查线检查线检查 左心衰竭可显示心影扩大，上叶肺野内血管纹理增粗，下叶肺野内血管纹左心衰竭可显示心影扩大，上叶肺野内血管纹理增粗，下叶肺野内血管纹理细，有肺静脉内血液重新分布的表现，肺门阴影增大，肺间质水肿引起肺小叶间理细，有肺静脉内血液重新分布的表现，肺门阴影增大，肺间质水肿引起
6、肺小叶间隔变粗，在两肺下野可见水平位的隔变粗，在两肺下野可见水平位的kerleykerley氏氏b b线。急性肺水肿，肺门充血显著，呈蝶线。急性肺水肿，肺门充血显著，呈蝶性云雾状阴影。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。性云雾状阴影。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。n n心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查 可出现左心室、右心室或左右肥厚的心电图图形。可出现左心室、右心室或左右肥厚的心电图图形。n n血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测 除二尖瓣狭窄外，肺毛细血管锲嵌压（除二尖瓣狭窄外，肺毛细血管锲嵌压（PCWPPCWP）的测定能间接反）的测定能间接反应左房压或左室充盈压，肺毛细血
7、管锲嵌压的平均压，正常值为应左房压或左室充盈压，肺毛细血管锲嵌压的平均压，正常值为（6-12mmhg6-12mmhg），高于），高于2Kpa2Kpa（15mmhg15mmhg）者常提示左心衰竭，高于）者常提示左心衰竭，高于4.8Kpa4.8Kpa（36mmhg36mmhg）者，提示有即将）者，提示有即将发生急性肺水肿的可能发生急性肺水肿的可能(knng)(knng)。中心静脉压的正常值为。中心静脉压的正常值为（6-12cmh2O6-12cmh2O），右），右心衰竭时，。中心静脉压可升高。心衰竭时，。中心静脉压可升高。第十四页，共四十七页。八、心功能的分级(fn j)(fn j)及心衰的分度 美
8、国纽约心脏协会(xihu)(xihu)（NYHA）分级适用于慢性心力衰竭患者，依据病人的表现可分为、级，后三级即相当与心力衰竭的、度或轻、中、重度。第十五页，共四十七页。级级级级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸 困难、心绞痛等症状，无困难、心绞痛等症状，无心力衰竭体征。通常称心功能代心力衰竭体征。通常称心功能代 偿期。偿期。级级级级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时 （如常速步行（如常速步行3-43-4里路或里路或登三楼等），即出现乏力、心悸、登三楼等），即出现
9、乏力、心悸、呼吸困难症状及心力衰竭体征，如心率加快、肝肿大呼吸困难症状及心力衰竭体征，如心率加快、肝肿大等。等。级级级级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日 常家务劳动、常家务劳动、常速步行常速步行1-21-2里路、登二楼等），即出现心里路、登二楼等），即出现心 悸、呼吸困难、心绞痛、肝肿大、悸、呼吸困难、心绞痛、肝肿大、水肿等症状体征。卧床水肿等症状体征。卧床(w chun(w chun)休息后症状好转，但不能完全消失。休息后症状好转，但不能完全消失。级：级：级：级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困不能胜任任
10、何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛难或心绞痛及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水 肿，长期可致心源性肝硬化。肿，长期可致心源性肝硬化。第十六页，共四十七页。心衰治疗的转变：旧：短期的、血液动力学措施(cush)新：长期的、修复性的策略 改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质。Bristow MR,Circulation,2000第十七页，共四十七页。标准治疗的药物(yow)1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.受体阻滞剂 4.地高辛 13联合应用，或14联合应用第十八页，共四十七页。利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者 ACE抑制
11、剂 全部心衰患者，除非有禁忌症 受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定(wndng)的全部心衰患者 除非有禁忌症 地高辛 为缓解症状时加用 第十九页，共四十七页。ACEI ACEI 逆转逆转(nzhun)(nzhun)(nzhun)(nzhun)心室肥厚，心室肥厚，是心衰治疗是心衰治疗 基基 石石第二十页，共四十七页。ACE抑制剂l所有心衰患者(包括NYHA I级无症状患者)均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受(nai shu)。lACE抑制剂必需无限期的持续应用。l根据临床试验结果，建议应用较大剂量。第二十一页，共四十七页。病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 无液体潴留、近期内未静脉应
12、用正性肌力(j l)药的 NYHA IV 级心衰患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 近期心肌梗死的患者受体阻滞剂第二十二页，共四十七页。l所有有症状的心衰患者，有液体(yt)潴留者，都必需应用利尿剂。l利尿剂应与ACE抑制剂、阻滞剂合用。l利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。但只要血压和肾功能仅有轻度变化，仍可继续应用。l利尿剂以最小有效量维持。利尿剂第二十三页，共四十七页。l应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状，应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和阻滞剂联合应用。l地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管阻滞剂可能(knng)对运
13、动时心室率增加的控制更为有效。l地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA I级患者洋地黄在心力衰竭治疗(zhlio)中的应用第二十四页，共四十七页。其他药物(yow)：(适用于某些病人)醛固酮拮抗剂 AII受体拮抗剂第二十五页，共四十七页。l研究表明：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。l血醛固酮升高在心衰患者(hunzh)有多种有害作用：低K、低Mg、交感活性升高、副交感活性降低、诱发心肌缺血、心肌纤维化等均可诱发室律失常。醛固酮受体拮抗剂第二十六页，共四十七页。醛固酮受体拮抗剂 临床试验表明，可降低重度心衰患者的死亡率。因而对进行性心衰患者可考
14、虑(kol)应用。第二十七页，共四十七页。ARB 在心衰的应用(yngyng)lARB治疗心衰有效(yuxio)，但未证实相当于或是胜于ACE抑制剂l未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人不宜用ARB取代l可用于不能耐受ACE抑制剂的病人lARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能l心衰病人对-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦(Val-Heft 试验)和ACE抑制剂合用第二十八页，共四十七页。未证实有效(yuxio)、不推荐应用的药物：间歇(jin xi)静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗第二十九页，共四十七页。cAMP正性肌力药的静脉(jngmi)应用
15、l由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药l对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制(yzh)所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35天l推荐剂量：多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1；第三十页，共四十七页。应尽量避免应用(yngyng)的药物：大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常(xn l sh chn)药 非类固醇抗炎药第三十一页，共四十七页。钙拮抗剂在心衰治疗(zhlio)中的作用l由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗l考虑用药的安全性，即使(jsh)用于治疗心绞痛或高血压，在大
16、多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响第三十二页，共四十七页。l对慢性心衰患者(hunzh)，并无应用指征l有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化氧气(yngq)疗法第三十三页，共四十七页。l长期卧床的去适应状态对心衰患者不利l应鼓励患者作动态运动l稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量，对预后的影响尚不肯定(kndng)l有认为运动训练可作为一种新的治疗方法运 动第三十四页，共四十七页。所有瓣膜疾病的心衰患者均应对手术(shush)(shush)治疗作出评定第三十五页，共
17、四十七页。瓣膜(bnm)性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑，因而(yn r)治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。第三十六页，共四十七页。国际上较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(NYHA II级及以上)，以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必需进行介入治疗或手术置换瓣膜，因为有充分证据(zhngj)表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率。第三十七页，共四十七页。应用神经内分泌拮抗剂，如ACE抑制剂，受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收
18、缩性心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者入选在内，因此(ync)，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。第三十八页，共四十七页。心心力力衰衰竭竭病病人人治治疗疗流流程程图图确定慢性确定慢性(mn xng)(mn xng)收缩性心力衰竭的诊断收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，左室心腔增大，LVEF40%)LVEF40%)去除或缓解基本去除或缓解基本(jbn)(jbn)病因和诱因病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定
19、冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留判断液体潴留(zhli)(zhli)情况情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂 ACE抑制剂(NYHA I、II、III、IV级)-阻滞剂(主要为NYHA II、III级)(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHA II、III、IV级)(用以控制症状)第三十九页，共四十七页。传统的心衰常规治疗(zhlio)：强心、利尿、扩血管 新的“常规治疗”：ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛第四十页，共四十七页。新的标准(biozhn)治疗或常规治疗：ACE抑制剂加或不加利尿剂；
20、病情稳定的 NYHA、级患者，加用阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛”第四十一页，共四十七页。护理(hl(hl)要点合理安排作息。对心功能合理安排作息。对心功能级的病人，一天大部分时间应卧床休级的病人，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜。在病情得到控制后，事稍事下床活动和自息，并以半卧位为宜。在病情得到控制后，事稍事下床活动和自理生活，适当进行户外散步，减少由于长期卧床引起的下肢栓塞、理生活，适当进行户外散步，减少由于长期卧床引起的下肢栓塞、肺部感染和体力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能肺部感染和体力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能级级的病人，必须绝对的病人，必须绝对(judu
21、)(judu)卧床，避免任何体力活动，以减轻心卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担。脏负担。第四十二页，共四十七页。气急明显者，可给予吸入袋装氧气。气急明显者，可给予吸入袋装氧气。重度心力衰竭、明显浮肿或年老体弱的病人，容易产生下肢静脉栓塞、重度心力衰竭、明显浮肿或年老体弱的病人，容易产生下肢静脉栓塞、肢体肢体(zht(zht)萎缩、肺炎和褥疮等。原则上不能移动病人，必要时只能轻萎缩、肺炎和褥疮等。原则上不能移动病人，必要时只能轻轻地调换床单及衣服。痰不易咯出时，可适当用侧体引流。轻地调换床单及衣服。痰不易咯出时，可适当用侧体引流。心力衰竭病人要限制盐的摄入，强调低盐饮食，防止水在体内潴留，
22、导心力衰竭病人要限制盐的摄入，强调低盐饮食，防止水在体内潴留，导致浮肿和心脏负担加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化致浮肿和心脏负担加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜。注意少量多餐，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。为宜。注意少量多餐，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。第四十三页，共四十七页。冠状动脉心脏病、高血压心脏病和肥胖者宜用低脂及低胆固醇饮食。严冠状动脉心脏病、高血压心脏病和肥胖者宜用低脂及低胆固醇饮食。严禁烟酒和刺激性食物。控制水份。禁烟酒和刺激性食物。控制水份。要经常注意心律和心率的变化。对正常窦性心律病人，用测脉率要经常注意心律和心率的变化。对正
23、常窦性心律病人，用测脉率即可；如有心房颤动的病人，可通过听诊器来测量心率。发觉病即可；如有心房颤动的病人，可通过听诊器来测量心率。发觉病情有异常变化，应立即送医院治疗。情有异常变化，应立即送医院治疗。心力衰竭病人应避免过度劳累和精神刺激，要节欲心力衰竭病人应避免过度劳累和精神刺激，要节欲(ji y)(ji y)或避孕，病情或避孕，病情严重者应遵医嘱暂禁妊娠，以防止心力衰竭发作。严重者应遵医嘱暂禁妊娠，以防止心力衰竭发作。第四十四页，共四十七页。气候转冷时要注意加强室内保暖措施，防止上呼吸道气候转冷时要注意加强室内保暖措施，防止上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)感染，减少发作诱因。
24、感染，减少发作诱因。心力衰竭是心脏病的危重表现。心脏病的重要特点是病情变化快，且有心力衰竭是心脏病的危重表现。心脏病的重要特点是病情变化快，且有并发症的突然死亡的意外，故必须严密观察病情。如出现急性心力衰并发症的突然死亡的意外，故必须严密观察病情。如出现急性心力衰竭症状：突然呼吸困难，不能平卧；或急性肺水肿症状：气急、紫绀、竭症状：突然呼吸困难，不能平卧；或急性肺水肿症状：气急、紫绀、粉红色泡沫状痰、两肺布满湿性罗音，应及时送医院抢救。家属应学粉红色泡沫状痰、两肺布满湿性罗音，应及时送医院抢救。家属应学会识别上述病情。会识别上述病情。第四十五页，共四十七页。谢谢(xi xie)(xi xie)！第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结充血性心力衰竭。心室重塑(心肌重塑)。阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键。应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状，应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和b阻滞剂联合应用。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用(zuyng)，因而不主张早期应用。心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦(Val-Heft试验)和ACE抑制剂合用。新的标准治疗或常规治疗：。谢谢第四十七页，共四十七页。