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1、充血性心力衰竭的心脏充血性心力衰竭的心脏(xnzng)再同步化治再同步化治疗疗 杭州市第一(dy)人民医院心内科 段徐第一页，共二十四页。心脏(xnzng)再同步化治疗介绍n所谓心脏再同步化治疗就是运用心脏起博来改善CHF病人的传导异常，恢复(huf)心脏的电机械同步，改善心脏结构和功能。n 2002年，更新的ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南推荐心衰患者采用起搏治疗成为a级指征 第二页，共二十四页。1.心脏(xnzng)失同步化n心力衰竭病人由于心肌缺血、纤维化、房室扩大等病理因素(yn s)，引起心脏电兴奋和电传导异常，并由此导致心脏收缩和舒张失去其正常顺序，即心脏失同步化。
2、n心力衰竭导致心脏失同步化，心脏失同步化又反过来进一步加重心力衰竭，两者形成恶性循环。第三页，共二十四页。1.1 心房传导(chundo)阻滞n心衰病人由于左房扩大、心肌缺血、心肌纤维化等原因导致(dozh)房间传导阻滞和房内传导阻滞。无论是房间还是房内传导阻滞均可导致(dozh)左心房激动和传导时间延长，左房收缩相对滞后，房室收缩间隔相对缩短，心房收缩时恰逢二尖瓣关闭，失去左房收缩对心室充盈的辅助泵作用，从而出现反向流动引起肺静脉压升高、肺淤血，即左心房-肺静脉返流，并由此产生临床症状。第四页，共二十四页。1.2 房室传导(chundo)阻滞n房室阻滞导致心室收缩延迟，心房(xnfng)收缩
3、之后，心室未能及时收缩，随后心房(xnfng)舒张，压力差逆转，产生收缩前期二尖瓣返流。从而导致左心输出量减少，心房(xnfng)压升高，进一步导致肺动脉压升高。第五页，共二十四页。1.3 心室(xnsh)传导阻滞 nCHF病人常常出现室内传导阻滞或束支传导阻滞，尤以左束支传导阻滞（LBBB）多见，其发生率高达20-53 n由于左束支传导阻滞，导致了左右心室的不同步，室间隔矛盾运动以及左室的整体协调性收缩丧失 n研究显示，LBBB患者(hunzh)无论是否合并其它心脏疾病，左室射血分数、心输出量、平均主动脉压力、和心室压力阶差均下降 第六页，共二十四页。2.心脏(xnzng)再同步化治疗的起效
4、机制 nCRT治疗心力衰竭的具体起效机制目前尚不完全清楚，可能是通过恢复心脏机械活动同步化，改善(gishn)神经内分泌紊乱，逆转心室重塑等机制起效。第七页，共二十四页。2.1心脏(xnzng)机械活动同步化nCRT治疗能改善左、右心室失同步收缩和LV不协调运动。有研究证实，减少心室非同步收缩能改善LV整体功能(gngnng)，增加LV充盈时间，减少室间隔矛盾运动和二尖瓣返流，最终改善血流动力学 第八页，共二十四页。2.2改善(gishn)神经内分泌紊乱 n研究发现CRT能降低那些具有高浓度去甲肾上腺素患者的交感神经活性（SNA）同时增加迷走张力，但对基础去甲肾上腺素浓度(nngd)正常的患者
5、无影响。第九页，共二十四页。逆转(nzhun)心室重塑n很多研究也显示，再同步化治疗对于逆转心室重塑有作用。通过同步化治疗，患者的左心室收缩末期和舒张末期容积 有明显的降低(jingd)。n此外，还有研究显示再同步化治疗能减少室性心律失常的发生率第十页，共二十四页。3.CRT治疗(zhlio)的临床应用指征 n当前，CRT应用仍处于初步阶段，但一些临床指南已根据现有研究结果(ji gu)给出使用建议。根据2002年ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南，CRT治疗适用于药物治疗无效，有症状的扩张型或缺血型心肌病，NYHA-级，QRS间期增宽（130ms），左 室 舒 张 末 期 内
6、径55mm，LVEF35的心力衰竭患者。第十一页，共二十四页。TDI在CRT适应者选择(xunz)中的应用n有研究者尝试将组织多普勒成像（TDI）用于选择CRT适应(shyng)者，主要是通过TDI获取不同部位心肌收缩状况，以此评价心脏失同步化程度。在一些小样本研究中，TDI在适应者选择方面优于心电图QRS时限。n但是目前没有相关的大样本研究。第十二页，共二十四页。CRT相关临床(ln chun)研究n从九十年代起，研究者们进行了一系列CRT治疗的临床观察研究。这里简要(jinyo)的介绍几个研究第十三页，共二十四页。MUSTIC研究(ynji)nMUSTIC是一项单盲、随机、交叉研究，研究了
7、67例已经接受了最佳药物治疗(zhlio)的NYHA级CHF患者患者被随机分为CRT组和非起搏组，3个月后交换治疗方案再予3个月，之后根据患者选用的起搏模式长期随访。主要终点是6分钟步行距离；次级终点是NYHA心功能分级、生活质量、峰值耗氧量、住院率心衰恶化、总死亡率和患者选择的起搏模式。所有这些终点都被证实有明显改善，患再CRT阶段较非起搏阶段6分钟步行距离平均提高了23 第十四页，共二十四页。MIRACLE研究(ynji)n该研究入选了453例中重度心衰患者（LVEF130ms），随机分为CRT组和对照组，持续6个月，结果显示主要终点是NYHA心功能分级、生活质量和6分钟步行距离。次级终点
8、是心衰综合评分、运动试验、心脏形态结构和功能、QRS时限和血液神经内分泌的改变等，研究显示(xinsh)，CRT组各个终点都明显改善，同时CRT组住院率和住院天数均显著低于对照组。第十五页，共二十四页。COMPANION研究(ynji)nCOMPANION研究是一项多中心、前瞻性、随机、对照临床研究，用以比较单独使用药物，药物联合CRT治疗（单独采用CRT或CRT与ICD联合）的疗效差异，1520例NYHA-级患者入选(rxun)，按照1：2：2的比例随机分为三组，药物组，仅接受药物治疗，CRT组（n617）联合药物和CRT，CRT-D组（n595）联合药物、CRT和ICD。主要复合终点为总死
9、亡率和因各种原因的住院，次级终点是总死亡率。第十六页，共二十四页。COMPANION研究(ynji)n最终结果显示，相对于药物组，CRT组和CRT-D的主要复合终点危险性明显下降,CRT组下降19，CRT-D组下降20；相对于药物组，CRT组和CRT-D的心衰所致死亡和住院的危险明显下降，CRT组下降34（P0.002），CRT-D组下降40（P18岁，心衰至少6周，尽管使用标准药物治疗但心功能分级仍为3-4级n2.射血分数=120ms QRS时限在120149ms之间还需满足以下(yxi)三项中的两项：a 主动脉射血前延迟140ms b 心室间延迟40ms c 左室后外壁激动延迟 第十九页，
10、共二十四页。CARE-HF研究(ynji)n病人被随机(su j)分组为单纯药物治疗和药物加CRT治疗，主要终点是各种原因的死亡与心血管原因住院，平均随访29.4个月。第二十页，共二十四页。CARE-HF研究(ynji)n研究结果显示:CRT治疗能够降低患者总死亡率达36，降低总死亡率与心血管 原因住院37，无论是心衰泵衰竭还是猝死导致的死亡均减少。同时病人(bngrn)生活质量、心功能分级、六分钟步行距离等都有明显改善，同时生化指标BNP也较治疗前改善。第二十一页，共二十四页。CRT的局限性和缺陷(quxin)尽管CRT治疗显示出良好(lingho)的前景，但仍然存在一些问题。n1.技术要求
11、高，CRT成功率88-92，意味着8-12的患者无法达到预期目标。n 2.CRT治疗期间仍然需要进行药物治疗，CRT不能视作药物治疗的代替。n3.手术时间长、治疗费用高等因素也限制了CRT的广泛运用。第二十二页，共二十四页。第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结充血性心力衰竭的心脏再同步化治疗。2002年，更新的ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南推荐心衰患者采用起搏治疗成为a级指征。CRT治疗心力衰竭的具体起效机制目前尚不完全清楚(qng chu)，可能是通过恢复心脏机械活动同步化，改善神经内分泌紊乱，逆转心室重塑等机制起效。在一些小样本研究中，TDI在适应者选择方面优于心电图QRS时限。谢谢第二十四页，共二十四页。