《医学专题—第七章-抗充血性心力衰竭药4828.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—第七章-抗充血性心力衰竭药4828.ppt（30页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第第二节二节 治疗治疗(zhlio)(zhlio)心力衰竭的药物心力衰竭的药物 概念概念(ginin)(CHF)由于各种心脏由于各种心脏(xnzng)疾患疾患心脏心脏(xnzng)收缩收缩和和舒舒张张功能功能障碍障碍，心排血量心排血量降低降低，动脉系统，动脉系统灌注不足灌注不足及静脉系统及静脉系统淤血淤血的一组的一组心脏心脏循环症候群循环症候群 目前药物治疗仍是治疗目前药物治疗仍是治疗CHF的主要手段，药物主要的主要手段，药物主要有：正性肌力药、减轻心脏负荷药、肾素有：正性肌力药、减轻心脏负荷药、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药和醛固酮系统抑制药和受体阻断药。受体阻断药。第一页，共
2、三十页。A缺血缺血左室充盈左室充盈(chngyng)压增高压增高肺静脉回流肺静脉回流(hu li)受阻受阻体循环淤血体循环淤血(yxu)肺循环淤血肺循环淤血收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭心收缩功能异常心收缩功能异常 心舒张功能异常心舒张功能异常COCHF的类型的类型混合性混合性CHFV淤血淤血第二页，共三十页。第三页，共三十页。一、正性肌力一、正性肌力(j l)药药（一）（一）强心苷类强心苷类 【来源】【来源】玄参科和夹竹桃科植物玄参科和夹竹桃科植物(zhw)如紫花如紫花洋地黄洋地黄/毛花毛花洋地黄洋地黄/黄花夹竹桃等，黄花夹竹桃等，故又称故又称洋洋地黄类地黄类(di
3、gitalis)药物。药物。【常用药物】【常用药物】地高辛地高辛(digoxin)洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)毛花苷毛花苷C(cedilanide)。第四页，共三十页。【体内【体内(t ni)过程过程】药物药物 起效起效 给药途径给药途径 t1/2 消除消除 肝肠循环肝肠循环 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 慢慢 PO 57d 肝肾肝肾 有有 digitoxin 地高辛地高辛 中中 PO/iv 3336 h 肾肝肾肝 有有(少少)digoxin 毒毛花苷毒毛花苷K 快快 iv 11 h 肾肾 无无strophanthinK 毛花苷丙毛花苷丙cedilanid第五页，共三十页。【药理作用】【
4、药理作用】1.正性肌力正性肌力(j l)作用作用（1 1）特点）特点(tdin)(tdin)心肌纤维心肌纤维缩短缩短(sudun)(sudun)速速率率心肌收缩心肌收缩敏敏捷有力捷有力明显增加明显增加衰竭心脏衰竭心脏的的CO不增加甚至不增加甚至降低降低衰竭心肌衰竭心肌耗氧耗氧量量直接直接心肌收缩性心肌收缩性对正常及对正常及CHF心脏均有作用心脏均有作用心肌收缩最大张力心肌收缩最大张力收缩期收缩期舒张期舒张期第六页，共三十页。强心苷强心苷+Na+-K+-ATPase酶活性酶活性抑制抑制(yzh)(yzh)治疗治疗(zhlio)量量强心苷强心苷抑制抑制Na+-K+-ATPase活性活性约约2040
5、%Na+-K+交换交换(jiohun)受阻受阻Cell内内Na+Cell外外Na+Na+-Ca-Ca2+交换机制交换机制交换机制交换机制CaCa2+内流内流 CaCa2+外流外流外流外流Cell内内CaCa2+促进内钙释放促进内钙释放“以钙释钙以钙释钙”胞内胞内游离游离Ca2+心肌收缩加强心肌收缩加强强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制第七页，共三十页。对正常心脏对正常心脏对正常心脏对正常心脏(xnzng)(xnzng)心率影响小心率影响小心率影响小心率影响小vv 正性肌力作用正性肌力作用正性肌力作用正性肌力作用心输出量心输出量心输出量心输出量反射性使迷走反射性使迷走反射性使迷走反射性
6、使迷走N N兴奋兴奋兴奋兴奋vv 增加心肌增加心肌增加心肌增加心肌(xnj)(xnj)对迷走对迷走对迷走对迷走N N（AChACh）的敏感性）的敏感性）的敏感性）的敏感性vv 兴奋脑干副交感兴奋脑干副交感兴奋脑干副交感兴奋脑干副交感N N中枢中枢中枢中枢2.2.负性频率负性频率负性频率负性频率(pnl)(pnl)作用作用作用作用 对对对对P P 或伴房颤的心衰者或伴房颤的心衰者或伴房颤的心衰者或伴房颤的心衰者P P特点特点特点特点舒张期舒张期舒张期舒张期延长延长延长延长，心脏，心脏，心脏，心脏休息充分休息充分休息充分休息充分心肌心肌心肌心肌自身供血自身供血自身供血自身供血 机制机制机制机制直接
7、直接第八页，共三十页。3.3.对传导对传导对传导对传导(chundo)(chundo)组织的影响组织的影响组织的影响组织的影响治疗量的强心苷通过兴奋迷走神经而使房室传导减慢，大剂量时可直接抑制(yzh)窦房结、房室结和浦肯耶纤维传导，中毒时可造成不同程度的房室传导阻滞。此外，强心苷通过改善心功能，增加肾血流量和肾小球滤过率，还可直接抑制肾小管对钠的重吸收而产生利尿的作用。第九页，共三十页。【临床【临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用】应用】1.1.治疗治疗(zhlio)(zhlio)心力衰心力衰竭竭瓣膜病瓣膜病 高血压高血压 冠心病冠心病 先天性心脏
8、病先天性心脏病CHF效果效果(xiogu)(xiogu)较较好好适应症适应症 收缩性收缩性心力衰竭心力衰竭 (对对ACEI、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者)CHF伴房颤和心率伴房颤和心率效果效果最最好好第十页，共三十页。强心苷治疗强心苷治疗(zhlio)原因原因肺心病、活动性心肌炎、严重肺心病、活动性心肌炎、严重(ynzhng)(ynzhng)心肌损伤心肌损伤CHF 疗效疗效(lioxio)(lioxio)差，差，易易中毒中毒机械性阻塞能量代谢障碍机械性阻塞能量代谢障碍CHF 强心苷疗效差强心苷疗效差正性肌力作用正性肌力作用负性频率作用负性频率作用抑制抑制RAS系统
9、系统利尿作用利尿作用兴奋副交感中枢有关兴奋副交感中枢有关第十一页，共三十页。（3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速（现已少用（现已少用)目的：目的：控制心室控制心室控制心室控制心室(xnsh)(xnsh)频频频频率率率率缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期扑动扑动扑动扑动转为转为转为转为颤动颤动颤动颤动减慢减慢减慢减慢(jin mn)(jin mn)房室传导房室传导房室传导房室传导增加增加增加增加房室结房室结房室结房室结隐匿性隐匿性隐匿性隐匿性传导传导传导传导（2 2）房扑）房扑）房扑）房扑（1 1）
10、房颤）房颤）房颤）房颤 抑制房室结传导抑制房室结传导，减慢，减慢(jin mn)心室率，增心室率，增加心排出量。加心排出量。目的：控制心室频率目的：控制心室频率2.2.某些心律失常某些心律失常某些心律失常某些心律失常第十二页，共三十页。【不良反应】【不良反应】1.1.心脏心脏心脏心脏(xnzng)(xnzng)毒毒毒毒性性性性最严重最严重最严重最严重(ynzhng)(ynzhng)、最危险，、最危险，、最危险，、最危险，约约约约50%50%患者发生患者发生患者发生患者发生快速性快速性快速性快速性心律失常心律失常心律失常心律失常(xn l sh(xn l sh chn)chn)(室早、室速、室颤
11、室早、室速、室颤室早、室速、室颤室早、室速、室颤)房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞窦缓窦缓窦缓窦缓过度抑制过度抑制过度抑制过度抑制Na+-K+-ATPase临床表现临床表现形成原因形成原因迷走迷走迷走迷走N N兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性 停药指征之一停药指征之一第十三页，共三十页。临床表现临床表现临床表现临床表现 头痛、失眠、头晕、疲乏头痛、失眠、头晕、疲乏头痛、失眠、头晕、疲乏头痛、失眠、头晕、疲乏 视觉障碍视觉障碍视觉障碍视觉障碍（视力模糊（视力模糊（视力模糊（视力模糊(m hu)(m hu)(m hu)(m hu)、复视、阅读困难）、复视、阅读困难）、复视、阅读困难）、复视
12、、阅读困难）色觉障碍色觉障碍色觉障碍色觉障碍（黄视、绿（黄视、绿（黄视、绿（黄视、绿视）视）视）视）2.2.胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应(fnyng)(fnyng)：恶心，呕吐，腹泻，厌食：恶心，呕吐，腹泻，厌食：恶心，呕吐，腹泻，厌食：恶心，呕吐，腹泻，厌食注意：药物中毒引起与心衰本身引起的区别注意：药物中毒引起与心衰本身引起的区别注意：药物中毒引起与心衰本身引起的区别注意：药物中毒引起与心衰本身引起的区别3.NS3.NS反应反应反应反应(fnyng)(fnyng)中毒先兆及停药指征中毒先兆及停药指征中毒先兆及停药指征中毒先兆及停药指征之一之一之一之一：视觉障碍及色觉障碍视觉障碍
13、及色觉障碍视觉障碍及色觉障碍视觉障碍及色觉障碍【不良反应】【不良反应】第十四页，共三十页。识别中毒先兆，了解识别中毒先兆，了解识别中毒先兆，了解识别中毒先兆，了解(li(lioji)oji)停药指征停药指征停药指征停药指征（心电图监测）（心电图监测）【中毒【中毒【中毒【中毒(zhng d)(zhng d)的防的防的防的防治】治】治】治】预防预防预防预防(yfng)(yfng)了解并防止诱发中毒因素了解并防止诱发中毒因素了解并防止诱发中毒因素了解并防止诱发中毒因素发烧、高龄发烧、高龄发烧、高龄发烧、高龄、心肌病理损害、心肌病理损害、心肌病理损害、心肌病理损害、心肌缺血缺氧、肾功能不良心肌缺血缺氧
14、、肾功能不良心肌缺血缺氧、肾功能不良心肌缺血缺氧、肾功能不良水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱病理状态病理状态病理状态病理状态酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调低低低低血钾、血钾、血钾、血钾、低低低低血镁、血镁、血镁、血镁、高高高高血钙血钙血钙血钙3.血药浓度监测血药浓度监测第十五页，共三十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)停药停药停药停药强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素 治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)快速性心律快速性心律快速性心律快速性心律失常失常失常失常补补补补钾钾钾钾减轻或阻止
15、毒性减轻或阻止毒性(d xn)(d xn)的发生和发展的发生和发展 苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase 恢复酶的活性恢复酶的活性恢复酶的活性恢复酶的活性解毒作用解毒作用解毒作用解毒作用 室速或室颤：室速或室颤：室速或室颤：室速或室颤：利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因第十六页，共三十页。严重危及生命严重危及生命严重危及生命严重危及生命(shngmng)(shngmng)的强心苷中毒的强心苷中毒的强心苷中毒的强心苷中毒地高辛抗体地高辛抗体地高辛抗体地高辛抗体(kngt(kngt)
16、治疗治疗治疗治疗缓慢型心律失常缓慢型心律失常缓慢型心律失常缓慢型心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)-窦缓和传导阻窦缓和传导阻窦缓和传导阻窦缓和传导阻滞滞滞滞不宜补不宜补不宜补不宜补k k，用，用，用，用阿托品治疗阿托品治疗阿托品治疗阿托品治疗地高辛抗体地高辛抗体地高辛抗体地高辛抗体FabFab片断片断片断片断 与与与与Na+-K+-ATPase有有强大的亲和力强大的亲和力强大的亲和力强大的亲和力 和高度的选择性和高度的选择性和高度的选择性和高度的选择性第十七页，共三十页。给药方法给药方法(fngf)1.全效量法 先在短期内给予足量强心苷以达到充分疗效，即全效量，随后给
17、予每日体内消耗量，以维持疗效，此量称为维持量。耶可分为速给药法和缓给药法。（1）速给药法：适用于病情较重且两周内未用过强心苷的患者，24小时内达全效量。常用西地兰、毒毛花苷k。（2）缓给药法：适用于轻、中度(zhn d)患者，在34内达到全效量。常用洋地黄毒苷、地高辛。2.逐日恒量给药法：这种方法明显降低中毒发生率，适用于轻、中度患者。第十八页，共三十页。（二）非（二）非苷苷类正性肌力类正性肌力(j l)(j l)药物药物1.1受体兴奋剂受体兴奋剂 多多巴酚丁胺，小剂量扩血管、增加心肌收缩巴酚丁胺，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于力，而不增加心率，主要短期用于急急性性心
18、肌心肌梗死后梗死后CHF的紧急治疗。的紧急治疗。2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用磷酸二酯酶抑制剂：短期用氨吡酮（氨吡酮（milrinone，米力农），米力农）磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二脂酶磷酸二脂酶而而细胞内细胞内cAMP、ca2+浓度浓度，心肌收缩和心肌收缩和扩张血管，改善扩张血管，改善(gishn)心功能缓解症状。心功能缓解症状。用于急性心衰的短期治疗。用于急性心衰的短期治疗。第十九页，共三十页。二、减轻二、减轻二、减轻二、减轻(jinqng)(jinqng)(jinqng)(jinqng)心脏负荷药药心脏负荷药药心脏负荷药药心脏负荷药药 （一）利尿药一）利尿药
19、（二）血管（二）血管(xugun)扩张药扩张药第二十页，共三十页。促进促进Na+、H2O排泄，减少排泄，减少血容血容量量和回心和回心血量，血量，心脏心脏(xnzng)的前后负荷，消除或缓解的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。肺水肿和外周水肿。对轻度对轻度CHF单独应用效果良好；对中单独应用效果良好；对中度度CHF常与留钾利尿药合用；对于严重常与留钾利尿药合用；对于严重CHF等则等则iv大剂量呋噻米；大剂量呋噻米；（一）利尿药（一）利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米第二十一页，共三十页。（二）（二）（二）（二）血管血管血管血管(xugun)(xugun)舒舒舒舒张药张药张药张药 分类分类
20、 1.主主要要扩扩张张小小静静脉脉：硝硝酸酸甘甘油油等等。扩扩张张小小静静脉脉，减减少少回回心心血血量量，减减轻轻心心脏脏(xnzng)前前负负荷荷，可可明明显显减减轻轻肺肺循循环环淤淤血血和和呼呼吸吸困困难难等等症症状状。还还能能扩扩张张动动脉脉，减减轻轻心心脏脏(xnzng)后后负负荷荷，增增加加冠冠脉脉血血流流量量，改改善善心心功功能能。适适用用于于肺肺淤淤血血和和伴有心肌缺血的患者。伴有心肌缺血的患者。第二十二页，共三十页。2.主主要要扩扩张张(kuzhng)小小动动脉脉：肼肼屈屈嗪嗪、硝硝苯苯地地平平等等。扩扩张张小小动动脉脉，降降低低外外周周血血管管阻阻力力，减减轻轻心心脏脏后后负
21、负荷荷，心心排排出出量量增增加加。用用于于心心排排出出量量明显减少，外周阻力高的患者。明显减少，外周阻力高的患者。第二十三页，共三十页。3.扩扩张张(kuzhng)小小动动脉脉和和小小静静脉脉：卡卡托托普普利利、硝硝普钠、哌唑嗪等。普钠、哌唑嗪等。通过扩张小动脉和小静脉，减轻心脏前后负荷，增加心排出量。适用于心排出量低，肺静脉高压的患者。第二十四页，共三十页。三、血管紧张三、血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素转化酶抑制药及血管紧转化酶抑制药及血管紧张张(jnzhng)(jnzhng)素素受体拮抗药受体拮抗药治疗治疗CHF的作用机制的作用机制 1.抑抑制制血血管管紧紧张张素素转转化化酶
22、酶活活性性，使使Ang 生生成成，降降低低醛醛固固酮酮分分泌泌，使使水水钠钠潴潴留留减减轻轻，静静脉脉回回心心血血量量减减少少，减减轻轻心心脏脏前前负负荷荷。缓缓激肽水降激肽水降，使血管扩张，使血管扩张，心脏后负荷。心脏后负荷。2.抑抑制制心心肌肌及及血血管管的的肥肥厚厚、增增生生用用不不影影响响血血压压的的小小剂剂量量则则能能有有效效阻阻止止(zzh)或或逆逆转转心心室室重构、肥厚。重构、肥厚。第二十五页，共三十页。四、四、四、四、受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药药药药美托洛尔，美托洛尔，比索洛等。比索洛等。阻断阻断1 1受体受体，减慢心率和降低心肌耗氧量，从而
23、改善，减慢心率和降低心肌耗氧量，从而改善心功能。心功能。上调上调1 1受体数目，恢复受体数目，恢复1 1受体对受体对去甲肾上腺素去甲肾上腺素的敏感性的敏感性，改善心肌收缩性能。，改善心肌收缩性能。抑制抑制RAASRAAS而减轻心脏的前后负荷；而减轻心脏的前后负荷；可逆转和减慢可逆转和减慢CHFCHF患者的心肌肥厚和心室重构。患者的心肌肥厚和心室重构。主要主要(zhyo)(zhyo)用于缺血性心脏病、高血压心脏病及扩张用于缺血性心脏病、高血压心脏病及扩张型心肌病所致的心功能不全患者。型心肌病所致的心功能不全患者。第二十六页，共三十页。五、用药五、用药(yn yo)护理护理1.药物的相互作用a.钙
24、通道阻滞药、奎尼丁、胺碘酮、普罗(p lu)帕酮与地高辛合用，易发生中毒，联合用药时应酌情减少地高辛的用量；b.排钾利尿药可加重强心苷的毒性，合用时注意补钾或同时加用留钾利尿药；c.拟肾上腺素药、钙剂可增强强心苷的毒性；d.苯妥英钠可降低地高辛的血药浓度。2.给药方法a.洋地黄毒苷、地高辛口服给药时，以饭后服用为宜；b.强心苷静脉给药时速度要缓慢，不要与其他药液混合注射；第二十七页，共三十页。c.肌内注射给药时宜选择较大(jio d)肌肉进行深部注射，且要经常更换注射部位。3.用药监护a.强心苷用药期间要密切观察患者的治疗反应，监测脉压、心率和心电图，尤其静脉给药要严格控制速度；b.若出现头痛
25、、失眠、眩晕、疲乏、色障碍等，应及时减量或停药；c.若出现室性期前收缩、二联律、三联律、室性心动过速甚至心室颤动或房室传导阻滞、窦性心动过缓等心率失常，应立即停药并进行抢救。第二十八页，共三十页。4.用药指导a.强心苷安全范围窄，个体差异大，应告示患者及其家属严格按照医嘱定时用药；b.用药期间应多食用含钾丰富(fngf)的食物，注意补钾、补镁，禁用钙剂。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结第二节 治疗心力衰竭(xn l shui ji)的药物。如紫花洋地黄/毛花洋地黄/。（3）阵发性室上性心动过速（现已少用)。中毒先兆及停药指征之一：视觉障碍及色觉障碍。苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase。耶可分为速给药法和缓给药法。三、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体拮抗药。主要用于缺血性心脏病、高血压心脏病及扩张型心肌病所致的心功能不全患者。4.用药指导第三十页，共三十页。