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1、山西省公共场所卫生许可申请表（样表)申请单位(公章）xxx 旅馆(美容店)申请日期 xxxx 年 xx 月 xx 日山西省长治市郊区卫生和计划生育局填填表表说说明明1、2、本申请书由申请单位如实填写，不得涂改，空格处以“无”或“/”.所提供的材料需要 A4 纸打印,依次序装订，并逐也加盖申请单位公章或法定代表人印章.3、4、申请单位名称:按工商行政管理部门预先核准通知书的名称填写。经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5、地址：市区、县城填写市（县）名、路名、门牌号；农村填写县（市、区）名、乡镇名、路名(或行政村名）门牌号（或自然村名).6、应体检
2、培训人数：按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等人数。7、申请许可项目:参照公共场所卫生管理里条例填写拟许可的项目。8、9、申请人需说明的其他事项：填写需保密的资料等。申请人所附的材料目录：根据经营方式，在要求提供的资料前的内划钩，并填写在所提供材料的页码。10、申请人延续公共场所卫生许可证时填写原许可证号。11、本表一式两份.申请单位名称生产经营场所地址Xxxx 旅馆（美容店）长治市郊区 xxxxx-1-法人代表人/业主负责人经济性质总投资(万元）原许可证号xxxxxxxxxxx个体（集体）xx身份证号码联系电话总面积 m2使用面积m2xxxxxxxx
3、x无xxxxxxxxx邮编总人数应体检培训人数04600 xxxxx申请许可项目旅馆、美容店、理发店、申请人需说明的其他事项：申请人保证书本人在填写本申请书前，已阅读过国家有关公共场所卫生法律法规和本申请书的填写说明,本申请书所申报的内容和所附的资料均真实、有效，符合国家有关规范标准和规定，如有不实之处，我（单位)愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/业主（签字)xx xx 年xx 月xx日申请人所附材料目录-2-所附资料（请在所提供资料前的内打“”）：1、法定代表人或者负责人身份证复印件.2、房屋所有权或租赁证明.3、工商局核准名称的证明。4、卫生管理机构、职责及卫生管理制
4、度。5、从业人员健康体检和培训合格证明复印件。6、生产经营场所周围布局图和场所布局图。7、卫生设施的名称、数量、位置和运行状态一览表。8、经营产品种类、生产厂家卫生许可证、工商营业执照、产品生产许可证或批准书等相关资料复印件。9、经营产品卫生检验检测报告.10、建设项目设计卫生审查和竣工卫生验收许可证.11、集中空调通风系统卫生管理档案（含集中空调通风系统卫生检测或者评价报告)。12、公共场所卫生许可证需提交以上材料并附复印件。注：公共场所卫生许可证到期换证需提交:1-9(3 除外）的资料并附原件及复印件。申请单位主管部门意见受理时间：（公章）xxxx 年 xx 月 xx 日受理编号：受理人：
5、年月日公共场所卫生许可证发放审查报告书公共场所卫生许可证发放审查报告书-3-经申请,长治市郊区卫生和计划生育局卫生监督员（）和（），对该申请单位的申请材料进行审核和现场卫生监督审查，情况如下（请在以下情况前的内打“”)：一、资料情况:符合不符合原因:二、现场审核情况：1、卫生管理符合不符合原因：2、从业人员人数及体检情况:符合不符合原因：3、选址及经营场所：符合不符合原因:4、卫生设施：符合不符合原因：三、其他：审查结论:符合法规法律予以许可不符合法规法律不予以许可原因：拟同意公共场所卫生许可项目：卫生监督员签名:四、年月日-4-审核拟同意公共场所卫生许可项目意见：初核人签名:卫生监督所负责人：年月日年月日卫生计生行政部门科室意见：卫生计生行政部门分管领导意见:负责人：分管领导：年月日年月日卫生计生行政部门负责人审核意见:卫生计生行政部门负责人：行政审批专用章年月日卫生许可证编号长郊卫公证字【】第号有效期年月日至年月日止领证人签名领证日期年月日-5-