(空表)公共场所卫生许可申请表.docx

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公共场所卫生许可申请表（注销）申请单位 (公章) 申请日期 西安市卫生健康委员会制 申 请 单 位经 济 性 质单 位 负 责 人法定代表人单 位 地 址电 话职 工 人 数应体检人数固定资产 (万元) 使 用 面 积（平方米）社会信用代码卫生许可证号申报材料：编 号 材 料 名 称 份 数c 1 公共场所卫生许可申请表 1 c 2 法定代表人（负责人）身份证 1c 3 卫生许可证（原） 1c 4 经办人身份证 1c 5 授权委托书 1 注销情况说明卫生健康部门审批意见经办人（签名）： (公章)负责人（签名）： 年 月 日许可证编号有效期证 号： 有效期： 年 月 日至 年 月 日