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1、受理日期： 年 月 日受理编号：公共场所卫生许可复核申请表申 请 单 位 申 请 日 期 临沂市卫生和计划生育委员会制申请单位经济性质单位地址邮 编法定代表人 负责人职工人数体检人数联系人联系电话固定资产(万元)使用面积竣工验收认可书号原许可证号申请经营项目 宾馆 旅店 招待所 饭馆 咖啡馆 酒吧 茶座； 公共浴室 理发店 美容店； 影剧院 录像厅(室) 游艺厅(室) 舞厅 音乐厅； 游泳场(馆)； 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆； 商场(店) 书店； 候诊室 候车(机、船)室。 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相
2、应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日收到申请书日期：经办人员：年 月 日审查意见：审查人员： 年 月 日领导审批意见：领导签批：年 月 日审批许可项目： （公章） 年 月 日发证日期： 年 月 日许可证编号： 证字( )第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打）： 1、公共场所卫生复核申请表；2、公共场所当年和上一年度卫生检测或者评价报告；3、公共场所卫生管理制度；4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置；5、基础卫生设施
3、情况；6、从业人员健康查体证明（加盖体检单位公章）；7、卫生知识培训情况一览表（加盖培训单位公章）；8、房屋所有权证或租赁证明（复印件）；9、卫生行政部门要求申报的其他资料。 备 注填 表 说 明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。5