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1、公共场所卫生行政许可申请表单位名称法定代表人/ 负责人身份证号码经济类型统一社会信用 代码注册地址实际经营地址经营面积职工人数应体检人数联系人联系人电话经营项目（请在拟经营项目前口内打）住宿场所：口宾馆 口旅店 口招待所 口酒店 口旅馆 口度假村口民宿沐浴场所：（口浴场口浴室 口温泉浴 口足浴 口婴儿洗浴）生活美容场所：口美容店 口美容中心 美容院 口美容会所 口护肤馆 口美容SPA美发场所：（口理发店 口美发店 口秀发室 口剪发店 口烫发店 口美发厅 口美 发沙龙口发型设计中心）影剧院、口录像厅（室）、口游艺厅（室）口舞厅、口音乐厅游泳场所：口室内外人工游泳池、馆 口海滨浴场等天然游泳场展览
2、馆、口博物馆、口美术馆、口图书馆商场（店）、书店：（口商场（店） 口书店）候车（船）室：口二等以上候船室 口二等以上长途汽车候车室 口地铁候车室其他情况（请根据实际情况选择，在口内打“）1 .集中空调通风系统：口有 口无2 .饮用水：口集中式供水（口公共供水口自建设施供水口分质供水）口二次供水口分散式供水 口其他公共场所卫生许可告知根据浙江省公共场所卫生许可告知承诺制实施办法 （试行），现就公共场所卫生行政许可告知如下：一、许可依据1 .中华人民共和国行政许可法2 .公共场所卫生管理条例3 .公共场所卫生管理条例实施细则4 .国务院关于在全国推开“证照分离”改革的通知 （国发（2018） 35
3、 号）5 .浙江省卫生计生委关于深化“放管服”、“最多跑一 次”改革的通知（浙卫发（2017 ） 94号）二、许可条件（一）申请人必须具有完全民事能力，并有固定、合法 的经营场所。（二）经营场所的选址、设计、装修，空气、微小气候、 水质、采光、照明、噪音、顾客用具和卫生设施等项目符合 相应的国家卫生标准和要求。（三）从业人员应当经健康检查和卫生知识培训合格后 方可上岗工作。（四）经营场所管理者应当建立卫生管理制度，配备专 职或者兼职卫生管理人员。三、许可办理（一）提交材料实行告知承诺制公共场所卫生许可，申请人应提供以下材料:1 .本承诺书1份、公共场所卫生许可申请表1份、企 业（个体）营业执照
4、复印件1份、授权委托书及受委托人身 份证明原件1份（非必要，委托办理时需提供）。2 .公共场所平面图和卫生设施平面布局图1份；3 . 50个房间以上的住宿场所、人工游泳场所、婴儿洗 浴场所、安装集中空调通风系统的场所提供一年内具有资质 的检测机构出具的公共场所卫生检测或者评价报告复印件1 份（含集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）。4 .从业人员名单及健康合格证复印件1份。5 .卫生许可证原件1份（延续卫生许可时提供）。（二）办理期限本行政机关自受理之日当场作出行政许可决定。四、监督与法律责任1 .申请人未达到审批条件前，不得开展公共场所经营 活动。2 .申请人取得卫生许可证后，应接受本行政
5、机关的监 督和检查，并在经营中遵守公共场所卫生行政许可的法律、 法规、规章、标准及规范性文件的规定。3 .不要求提交年度卫生检测报告的公共场所，应主动 配合本行政机关按“双随机”执法工作要求开展监测，并保 证空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具和 卫生设施等项目符合相应的国家卫生标准和要求。4 .本行政机关将于申请人取得卫生许可证起两个月内, 实行全覆盖例行检查。发现实际情况与承诺内容不符，确定 无法达到审批条件或者经责令限期改正后仍不符合条件的， 依法撤销行政许可决定。未达到审批条件而继续经营的，依 法予以从重处罚。5 .申请人通过告知承诺制取得的公共场所卫生许可 证被撤销后，将
6、记入诚信档案。申请人在两年内再次申请 卫生行政许可时，不采取告知承诺制。诚信档案定期向社会 公布并通报其他部门。6 .申请人若需变更、补领、注销卫生许可证，应及时 到本行政机关办理相关手续。申请人的承诺申请人就申请审批的行政审批事项，现郑重作出下列承 诺：1 .本人（单位）对告知内容已经全面知晓和完全理解, 承诺已达到告知的许可条件；2 .本人（单位）承诺在未达到审批条件前，不开展公 共场所经营活动；3 .本人（单位）承诺在经营中遵守相关的卫生法律、 法规、规章、标准及规范性文件的规定；4 .本人（单位）承诺接受执法检查，如有违法现象， 承担相应的法律责任；5 .本人承诺以上陈述真实、合法、有效，是本人真实 意思的表示；承诺所填写的内容和提交的材料真实、准确、 完整。申请人（委托代理人）：行政审批机关：（签章）（盖章）