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1、急性血源性骨髓炎 早期以骨质破坏和坏死为主，常发生于儿童骨生长最活跃时期，感染部位多在胫骨、股骨、肱骨及桡骨 晚期以新生骨形成为主慢性血源性骨髓炎 病灶区内遗留死腔、死骨、窦道是慢性骨髓炎的基本病理变化。第1页/共48页 病因病因 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 最常见最常见金色葡萄球菌金色葡萄球菌血源性骨髓炎血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 急性转变 第2页/共48页症状与体征症状与体征急性血源性骨髓炎（1）全身表现 起病急骤，早期既有寒战、高热、脉快、头痛、食欲减退等全身中毒症状。严重者可有烦躁不安、意识改变、血压下降等感染性休克症状。（2）局部表现 早期患处出现持续、进行性加重的疼痛，有
2、深压痛，患肢不敢活动。数日后，患处出现红肿、皮温增高、压痛、包块或有波动感。脓液穿破皮肤时，可见窦道并有脓液排出。12周后，因骨骺破坏可出现病理性骨折的体征。第3页/共48页慢性血源性骨髓炎（1）全身表现 可有衰弱、贫血消瘦等症状。（2）局部表现 在病变静止期可无症状，仅见患肢局部变粗、变形；幼年期发病者可有肢体缩短或外翻畸形。病变局部常有反复发作的红肿、压痛、窦道排脓和小的死骨等，窦道周围皮肤色素沉着或有湿疹样皮炎。第4页/共48页肢体缩短肢体缩短第5页/共48页辅助检查辅助检查实验室检查 急性血源性骨髓炎血白细胞计数和中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率加快，血细菌培养可为阳性。局部分层穿刺
3、有助于急性血源性骨髓炎的诊断。只要抽得脓细胞或细菌即可确定诊断。脓液作细菌培养和药物敏感试验，可明确致病菌的种类，指导抗生素的应用。影像学检查（1）X线摄片（2）CT检查 急性血源性骨髓炎可较早发现骨膜下脓肿。慢性血源性骨髓炎可显示脓腔与小片死骨。（3）核素骨显像 急性血源性骨髓炎发病48小时后即可出现阳性结果，但有时有假阳性。（4）窦道造影检查 慢性血源性骨髓炎经窦道注入水溶性碘坐造影检查，可显示窦道的脓腔情况。第6页/共48页治疗原则治疗原则急性骨髓炎 一旦确定诊断，应早期控制感染，防止炎症扩散和发展成慢性血源性骨髓炎。（1）非手术治疗1）抗生素治疗 2）支持治疗3）患肢制动以减轻疼痛、防
4、止关节挛缩畸形及病理性骨折高热者给予降温与补液，维持水电解质平衡早期联合、大剂量应用抗生素。第7页/共48页手术治疗 如局部分层穿刺抽得脓液或经非手术治疗2-3日炎症不能得到有效控制，即应手术治疗。常用的方法是局部钻孔引流和开窗减压术，即在干骺端钻孔或开窗减压后，于骨腔内放置两根硅胶引流管，一根用作滴注连接冲洗液瓶，另一根用作引流管接负压吸引瓶。第8页/共48页向骨腔内连续滴入含有抗生素的冲洗瓶，一般每日15002000ml第9页/共48页慢性血源性骨髓炎以手术治疗为主。原则是清除死骨和炎性肉芽组织，消灭死腔。第10页/共48页护理诊断护理诊断体温过高 与化脓性感染、毒素吸收等有关疼痛 与炎性
5、物质刺激、骨髓腔内压力增高、手术创伤等有关躯体移动障碍 与患肢疼痛、制动、畸形等有关自我形象紊乱 与皮肤色素沉着，湿性样皮炎等有关焦虑 与对疾病的无知、担心预后等有关 第11页/共48页护理措施护理措施心理护理 对病人和家属要给予适当的开导和安慰；给病人安排合适的娱乐活动，以分散其注意力，减轻心理压力。若病人因脓液臭味而感到自尊受损时，应向其做好解释工作，必要时使用空气清新剂，以减轻病人的不良心理反应。休息与制动 急性期安置病人卧床休息。抬高患肢，并用皮牵引或石膏托固定于功能位，可促进静脉回流、解除肌肉痉挛和缓解疼痛，还可以预防畸形和病理性骨折。移动患侧肢体时，应在有效地支撑或付托下轻稳地进行
6、，避免患处产生力而导致疼痛或骨折。第12页/共48页加强营养 鼓励病人摄取高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，多饮水。必要时遵医嘱行肠内或肠外营养，输注全血、血浆或白蛋白等。实施药物治疗 遵医嘱给予有效地抗生素，多种药物联合应用时，应注意配伍禁忌，并安排好用药次序和用药时间，以维持有效地血药浓度。用药后观察症状和体征改善情况，以判断药物的疗效，还应观察药物的不良反应。一般在症状和体征完全消失后3周左右停药。此外，还应对严重疼痛者给予镇痛药物，对高热者应用降温药物，对脱水者实施液体疗法等。第13页/共48页冲洗护理 骨腔冲洗者，应妥善接好冲洗管和引流管，入水管应高出床面6070cm，引流袋应低
7、于患肢50cm，以防引流液逆流；保持进水管通畅、出水管处于负压状态，防止管道受压或折扭；遵医嘱滴注含抗生素溶液，每日15002000ml，术后24小时内滴注速度可稍快，以后根据引流液的性质调节滴注速度；若连续冲洗时间达到3周或经冲洗后体温恢复正常、引流液清亮、连续3次细菌培养结果阴性，应做好拔管准备。观察病情 观察生命体征、意识、局部症状和体征的变化，若出现意识变化、高热、血压下降等，应警惕感染性休克；还应观察血常规、血细胞沉降率、细菌培养、X线。CT等检查的结果，以评估病情有无好转或加重。第14页/共48页皮肤护理 对体弱卧床者，应每2小时协助翻身1次，以防发生压疮；有窦道者，应做好定时换药
8、。功能锻炼 病情允许时，指导病人进行功能锻炼，以预防肌肉萎缩和关节畸形，但负重活动须待X线片显示骨包壳坚固时方可进行，以防过早负重导致病理性骨折。第15页/共48页健康教育健康教育康复指导 指导病人和家属出院后继续高营养饮食，以增强机体的免疫力。有计划地进行功能锻炼，日常活动时注意预防意外伤害，以防发生病理性骨折。治疗指导 继续服用抗生素，没有遗嘱不可随意停药，以防骨髓炎转变成慢性，遵医嘱拍摄X线片，以观察治疗效果。第16页/共48页第二节 骨与关节结核第17页/共48页概述病因病理：本病多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床
9、症状，根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。绝大部分由肺结核引起，发病部位以脊柱最多见。儿童与青少年发病率最高。第18页/共48页临床表现全身症状：多数起病缓慢，可有低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血等慢性中毒症状。局部症状：1、脊柱结核 腰椎最多见，胸椎次之，胸腰段居第三。1）疼痛 出现较早，多为局部隐痛或钝痛。劳累、咳嗽时加重，小儿可表现为夜啼。2）活动受限和姿势异常 a.颈椎结核时病人常用双手托扶下颌、头前倾，以稳住头颈，减轻疼痛；第19页/共48页第20页/共48页b.胸椎结核时可出现脊柱后凸或侧凸畸形。第21页/共48页c.腰椎结核时弯腰活动受限，
10、站立或行走时双手托住腰部，头及躯干后倾，使重心后移，以减轻压力。若要拾起地面的东西，需挺腰、屈膝、屈髋、下蹲才能完成，称为拾物实验阳性。第22页/共48页3）寒性脓肿和窦道a.颈椎结核，常发生咽后壁或食管后脓肿，影响呼吸和吞咽，睡眠时鼾声增大或有呼吸困难；b.胸椎结核，多表现为椎旁脓肿；c.胸腰段结核，可同时有椎旁和腰大肌脓肿；d.腰椎结核，脓液汇集在腰大肌内，可沿髂腰肌流注到腹股沟、股骨小转子、甚至大腿外侧；e.腰骶段结核，可同时有腰大肌脓肿和骶前脓肿。第23页/共48页截瘫或四肢瘫 是脊柱结核最严重的并发症。主要由于脓液、死骨和坏死的椎间盘以及脊柱畸等压迫、损伤脊髓所致。第24页/共48页
11、2.髋关节结核1）疼痛 早期为髋部疼痛，疼痛后加重，休息后减轻；疼痛可放射至同侧膝部，病人可表现为跛行。2）活动受限和畸形 晚期可有髋关节的屈曲、内收、内旋畸形和患肢缩短等；检查：a.“4”字实验阳性 b.托马斯征阳性3）寒性脓肿和窦道4）关节脱落第25页/共48页第26页/共48页3、膝关节结核1）疼痛、肿胀、活动受限关节因上下方肌肉萎缩而呈梭形肿胀（俗称“鹤膝”），局部皮温升高、有压痛，功能受限。关节积液时，可出现浮髌征阳性。寒性脓肿和窦道 常见于腘窝和膝关节两侧，破溃后形成慢性窦道。畸形第27页/共48页第28页/共48页辅助检查1、实验室检查 血红蛋白和血细胞比容降低；红 细胞沉降率增
12、快2、影像学检查 a.X线摄片 早期显示周围软组织肿胀，关节间隙增宽；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，可见骨质破坏或增生，甚至关节畸形或骨性强直。b.CT及MRI检查可发现早期病变 c.关节镜及滑膜活检 对早期滑膜结核有重要的诊 断价值 d.核素骨显像 可较早显示病灶 e.B超检查 可探查寒性脓肿的位置和大小第29页/共48页治疗原则非手术治疗1、全身治疗支持疗法 a.休息，必要时严格卧床休息；b.加强营养，摄入足够的蛋白质、碳水化 合物和维生素；c.输血，贫血和低蛋白血症者给成分输血；d.改善生活环境，保证阳光充足、空气清 新、环境整洁卫生。抗结核治疗 常用药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇
13、、链霉素、对氨基水杨酸钠和阿米卡星。一般主张2-3种药物联合应用。第30页/共48页用药满2年，达到以下标准时可停药：a.全身情况良好，体温正常；b.局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；c.X线显示脓肿消失或钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；d.测3次红细胞沉降率，结果均正常；e.起床活动已一年，仍能保持上述4项指标。控制混合感染 应给予敏感抗生素治疗第31页/共48页局部治疗1、局部制动1）石膏、支架固定，一般小关节结核固定一个月，大关节结核固定三个月，以保证病变部位得到充分休息，减轻疼痛；2）牵引固定，主要用于解除肌痉挛、减轻疼痛，防止病理性骨折和脱位，并可预防和纠正关节畸形。2、局部注射抗结核
14、药物常用异烟肼，适用于单纯性滑膜结核，用药量小、不良反应低。第32页/共48页手术治疗切开排脓 适用于寒性脓肿有混合感染、中毒症状明显或全身情况差，不能实行病灶清除术者。病灶清除术 有可能造成结核杆菌的血源性播散，术前应使用抗结核药物2-4周1）适应症 a.骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；b.窦道流脓经久不愈；c.单纯性骨结核，髓腔内积脓；d.单纯性骨结核，药物治疗效果不佳，有可能发展为全关节结核；e.脊柱结核有脊髓压迫症状。第33页/共48页禁忌症a.同时患有其他脏器结核性病变，且处于活动期；b.有混合性感染，全身中毒症状明显；c.合并其他重要疾病，不能耐受手术。矫形手术1）关节融合术
15、，用于关节不稳定者；2）截骨术，用于矫正畸形；3）关节成形术，用于改善关节功能第34页/共48页与疾病的长期慢性消耗有关与局部肿胀、炎症反应等有关与疼痛、关节功能障碍、治疗限制等有关护理诊断：营养失调：低于机体需要量疼痛自理缺陷皮肤完整性受损与脓肿破溃、窦道排脓等有关潜在并发症截瘫、关节脱位、畸形第35页/共48页心理护理非手术治疗病人的护理手术治疗病人的护理护理措施：123第36页/共48页心理护理：给病人和家属讲解骨与关节结核的有关知识，让其正确的面对现实，减轻焦虑和恐惧，保持稳定的情绪和平和的心态，积极配合治疗和护理。第37页/共48页1)休息与制动3）药物治疗2）加强营养4）皮肤护理非
16、手术治疗病人的护理：5）生活照顾6）观察病情第38页/共48页休息与制动 保持保持病房整洁、安静、空气流通、阳光充足、病房整洁、安静、空气流通、阳光充足、叮嘱叮嘱病人病人注意休息，必要时要求病人卧床休息注意休息，必要时要求病人卧床休息。采取合适采取合适体位，确保制动效果，体位，确保制动效果，以减轻疼痛，预防脱位和病理以减轻疼痛，预防脱位和病理性骨折。对使用牵引、石膏托固定和制动的病人，还性骨折。对使用牵引、石膏托固定和制动的病人，还应做好相关护理。应做好相关护理。加强营养给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，适当增加牛奶、给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，适当增加牛奶、豆制品、鸡蛋、鱼瘦肉等的
17、摄入，多食新鲜蔬菜及水果。豆制品、鸡蛋、鱼瘦肉等的摄入，多食新鲜蔬菜及水果。食欲差，经口摄入不足者，应遵医嘱提供肠内或肠外营养食欲差，经口摄入不足者，应遵医嘱提供肠内或肠外营养支持。对严重贫血或低蛋白血症的病人，应遵医嘱补充铁支持。对严重贫血或低蛋白血症的病人，应遵医嘱补充铁剂、输注新鲜血液或白蛋白等。剂、输注新鲜血液或白蛋白等。第39页/共48页药物治疗 遵医嘱给予抗结核药物，并指导病人遵医嘱给予抗结核药物，并指导病人按时、按量、按时、按量、按疗程用药按疗程用药。告知病人。告知病人没有医嘱不可随意停药、更换没有医嘱不可随意停药、更换药物或增减剂量，药物或增减剂量，一般一般用药至少用药至少2
18、2年。年。皮肤护理对卧床的病人应做好皮肤的护理，以对卧床的病人应做好皮肤的护理，以防压疮防压疮；对窦道；对窦道应定时换药，并注意保护周围皮肤，应定时换药，并注意保护周围皮肤，防止脓液浸渍造防止脓液浸渍造成伤害。成伤害。第40页/共48页生活照顾 对躯体移动障碍，生活不能自理的病人，应对躯体移动障碍，生活不能自理的病人，应提供部提供部分或全部的生活照顾分或全部的生活照顾，如个人卫生、饮食等，如个人卫生、饮食等，满足病满足病人的基本生理需要人的基本生理需要。观察病情观察用药后观察用药后发热、乏力、食欲不振有无好转；体重有无增发热、乏力、食欲不振有无好转；体重有无增加；局部疼痛、肿胀、功能障碍等有无
19、好转；红细胞沉降加；局部疼痛、肿胀、功能障碍等有无好转；红细胞沉降率是否正常或接近正常。有无眩晕、口周麻木、耳鸣、听率是否正常或接近正常。有无眩晕、口周麻木、耳鸣、听力异常、肢端麻木或感觉异常、胃部不适、恶心、肝区疼力异常、肢端麻木或感觉异常、胃部不适、恶心、肝区疼痛、黄疸、肝酶谱和尿常规等不良反应表现，痛、黄疸、肝酶谱和尿常规等不良反应表现，一旦发现、一旦发现、应通知医生并配合处理，还应应通知医生并配合处理，还应观察有无截瘫、关节脱位观察有无截瘫、关节脱位等等并发症表现。若药物治疗无效，应做好手术准备。并发症表现。若药物治疗无效，应做好手术准备。第41页/共48页(1)手术前护理手术治疗病人
20、的护理：实施非手术治疗病人的护理措施。对于实施非手术治疗病人的护理措施。对于未用抗结核药物治疗的病人，术前应抗未用抗结核药物治疗的病人，术前应抗结核治疗至少结核治疗至少2 2周周。此外，还应做好皮。此外，还应做好皮肤护理、药物过敏试验、交叉配血等。肤护理、药物过敏试验、交叉配血等。第42页/共48页（2）手术后护理1 1）体位）体位 手术后安置病人手术后安置病人卧硬板床，取平卧位卧硬板床，取平卧位，待麻醉作用，待麻醉作用消失、血压平稳后，再根据手术的部位和术式调整适消失、血压平稳后，再根据手术的部位和术式调整适当体位。脊柱结核手术后，可改侧卧位或俯卧位，但当体位。脊柱结核手术后，可改侧卧位或俯
21、卧位，但必须保持脊柱伸直，避免扭曲；髋关节结合手术后，必须保持脊柱伸直，避免扭曲；髋关节结合手术后，置患肢外展置患肢外展1515、伸直中立位；、伸直中立位；2 2）观察病情）观察病情 测量生命体征，必要时进行连续心电监护测量生命体征，必要时进行连续心电监护。胸椎结。胸椎结合术后，若斌人出现合术后，若斌人出现胸闷，术侧呼吸音减低且叩诊呈胸闷，术侧呼吸音减低且叩诊呈鼓音鼓音，应考虑气胸，立即报告医师，必要时行胸膜腔，应考虑气胸，立即报告医师，必要时行胸膜腔闭式引流术。若闭式引流术。若病人出现意识改变、尿量减少、肢体病人出现意识改变、尿量减少、肢体发冷，皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长发冷，皮肤苍白、
22、毛细血管充盈时间延长等，应考虑等，应考虑循环血量不足，及时通知医生并协助护理。循环血量不足，及时通知医生并协助护理。第43页/共48页3 3）继续药物治疗）继续药物治疗 术后应遵医嘱术后应遵医嘱继续给予抗结核药物继续给予抗结核药物3-63-6个月个月，有，有化脓菌混合感染者，继续使用抗生素治疗。告知病化脓菌混合感染者，继续使用抗生素治疗。告知病人继续抗结核治疗的重要性，并指导病人坚持用药，人继续抗结核治疗的重要性，并指导病人坚持用药，注意药物的不良反应，一旦发现异常，及时就诊。注意药物的不良反应，一旦发现异常，及时就诊。4 4）切口护理）切口护理 观察敷料固定是否牢固，有无渗血、渗液；切观察敷
23、料固定是否牢固，有无渗血、渗液；切口有无红、肿、热、痛等感染征象。口有无红、肿、热、痛等感染征象。一旦发现异常，一旦发现异常，报告医生并协助护理。报告医生并协助护理。第44页/共48页5 5）功能锻炼）功能锻炼 若病情允许，应根据具体情况，指导病人进行功能锻炼。若病情允许，应根据具体情况，指导病人进行功能锻炼。如腰椎病人手术后，如腰椎病人手术后，第第2 2日可进行直腿太高练习，活动下肢日可进行直腿太高练习，活动下肢各关节，以防止肌肉萎缩、关节粘连。各关节，以防止肌肉萎缩、关节粘连。功能锻炼的强度应视功能锻炼的强度应视病情而定，并遵循病情而定，并遵循“循序渐进、持之以恒循序渐进、持之以恒”的原则
24、。锻炼过的原则。锻炼过程中若病人出现不良反应，应暂停锻炼，并进行相应护理。程中若病人出现不良反应，应暂停锻炼，并进行相应护理。6 6）其他）其他 如休息与制动、加强营养、皮肤护理、生活料理等。如休息与制动、加强营养、皮肤护理、生活料理等。第45页/共48页健康教育1 1，康复指导，康复指导 指导病人出院后指导病人出院后继续加强营养，适当锻炼继续加强营养，适当锻炼，以提高机体，以提高机体的免疫力的免疫力。2 2，治疗指导，治疗指导 说明骨关节结核有可能复发，必须说明骨关节结核有可能复发，必须坚持长期用药坚持长期用药，没有医，没有医嘱嘱不可随意停药不可随意停药。说明抗结核药物的不良反应及其表现特点，。说明抗结核药物的不良反应及其表现特点，教会病人及家属自我观察教会病人及家属自我观察，一旦发现不良反应及时与医院取，一旦发现不良反应及时与医院取得联系。告知用药期间应得联系。告知用药期间应每每3 3个月个月来医院复查一次，一般用来医院复查一次，一般用药满药满2 2年达到痊愈标准后，方可在医生的指导下停止用药。年达到痊愈标准后，方可在医生的指导下停止用药。第46页/共48页Thank you!第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页