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1、第四十八章第四十八章 骨与关节感染病人的护理骨与关节感染病人的护理课堂目标课堂目标1、熟悉、熟悉化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎的的基本病理改变基本病理改变2、掌握、掌握化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎的的临床表现临床表现3、熟悉、熟悉脊柱结核、髋关节结核的病理改变、脊柱结核、髋关节结核的病理改变、临床表现及治疗临床表现及治疗5、掌握、掌握骨与关节感染病人的护理骨与关节感染病人的护理化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎（suppurative osteomyelitis)n 是化脓性细菌引起的骨膜、骨皮质和是化脓性细菌引起的骨膜、骨皮质和骨髓组织的炎症。骨髓组织的炎症。n血源性骨髓炎血源性骨髓炎n外来性骨髓炎外来性骨髓炎
2、n创伤性骨髓炎创伤性骨髓炎第一节第一节 急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎（acut hematogenous osteomyelitis)n 是由身体其他部位的是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血化脓性病灶中的细菌经血流传播引起的流传播引起的骨膜、骨皮骨膜、骨皮质和骨髓质和骨髓的急性炎症。的急性炎症。n 多发生于儿童和少年的多发生于儿童和少年的长骨干骺端，如长骨干骺端，如胫骨上端、胫骨上端、股骨下端股骨下端1、致病菌在骨组织沉积、致病菌在骨组织沉积常见致病菌：常见致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌乙型链球菌好发部位：好发部位：儿童长骨干骺端儿童长骨干骺
3、端2、外伤、外伤3、生活条件和卫生状况、生活条件和卫生状况病因病因病理病理：n骨质破坏骨质破坏n死骨形成死骨形成n新生骨新生骨n骨性包壳骨性包壳临床表现临床表现：（一）全身表现：（一）全身表现：起病急骤、有寒战、高热，体温可达起病急骤、有寒战、高热，体温可达3939以上，昏迷、感染性休克以上，昏迷、感染性休克（二）局部表现：（二）局部表现：早期患部剧痛、活动受限、局部压痛、早期患部剧痛、活动受限、局部压痛、皮肤温度增高、发红、肿胀、病理性骨皮肤温度增高、发红、肿胀、病理性骨折折辅助检查辅助检查：（一）实验室检查：（一）实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞比例增高血白细胞计数和中性粒细胞比例增高
4、红细胞沉降率加快红细胞沉降率加快血细菌培养阳性血细菌培养阳性（二）局部分层穿刺：（二）局部分层穿刺：涂片检查可明确诊断涂片检查可明确诊断（三）影像学检查：（三）影像学检查：X线、线、CT、核素显像、核素显像处理原则处理原则：（一）全身治疗（一）全身治疗（高热、中毒症状高热、中毒症状）（二）正确应用抗生素（二）正确应用抗生素早期联合应用大剂量有效抗生素早期联合应用大剂量有效抗生素（三）局部制动（三）局部制动皮肤牵引或石膏托固定皮肤牵引或石膏托固定（四）手术治疗（四）手术治疗钻孔、开窗、引流钻孔、开窗、引流急性骨髓炎的急性骨髓炎的护理要点理要点（1）注意）注意观察病情观察病情变化，有高化，有高热、
5、休克者，、休克者，给予氧气吸入，激素治予氧气吸入，激素治疗和人工冬眠，有昏迷者和人工冬眠，有昏迷者应专人人护理。理。（2）体温高于）体温高于39.5者，需要者，需要给予物理或予物理或药物物降温降温，应预防虚脱，避免受凉防虚脱，避免受凉（3）加）加强营养营养（4）抬高患肢，）抬高患肢，限制患肢活动限制患肢活动（5）注意）注意观察有无察有无病灶转移病灶转移的征象。的征象。第二节第二节 骨与关节结核骨与关节结核n骨与关节结核的临床病理发展过程：骨与关节结核的临床病理发展过程：一、脊柱结核一、脊柱结核n椎体结核占椎体结核占99%99%，椎弓结核占，椎弓结核占1%1%左右左右n腰椎结核发生率最高腰椎结核
6、发生率最高n病理病理1 1、中心型、中心型2 2、边缘型、边缘型各段椎体结核的脓肿蔓延部位：各段椎体结核的脓肿蔓延部位：1 1、颈椎结核、颈椎结核咽后壁脓肿咽后壁脓肿2 2、胸椎结核、胸椎结核椎旁脓肿椎旁脓肿3 3、胸腰段结核、胸腰段结核椎旁和腰大肌脓肿椎旁和腰大肌脓肿4 4、腰椎结核、腰椎结核腰大肌鞘内、腹股沟部、小转子、腰大肌鞘内、腹股沟部、小转子、甚至腘窝甚至腘窝5 5、腰骶段结核、腰骶段结核腰大肌脓肿、骶前脓肿腰大肌脓肿、骶前脓肿n 脓肿向体表破溃可形成窦道，若与肺、肠等脓肿向体表破溃可形成窦道，若与肺、肠等粘连破溃可形成内瘘粘连破溃可形成内瘘临床表现和诊断临床表现和诊断（一）全身症状
7、（一）全身症状发病缓慢、低热、脉快、食欲减退、盗汗、发病缓慢、低热、脉快、食欲减退、盗汗、疲乏无力、消瘦，儿童表现为急躁、夜啼、疲乏无力、消瘦，儿童表现为急躁、夜啼、呆滞等呆滞等（二）局部症状与体征（二）局部症状与体征1 1、疼痛、疼痛2 2、脊柱畸形、脊柱畸形3 3、寒性脓肿及窦道、寒性脓肿及窦道4 4、截瘫、截瘫（三）影像学检查（三）影像学检查1、X线线2、CT3、MRI处理原则：处理原则：（一）非手术治疗（一）非手术治疗1、加强营养、加强营养2、应用抗结核药物、应用抗结核药物 3、局部固定、制动、卧床休息、局部固定、制动、卧床休息（二）手术治疗（二）手术治疗切开排脓切开排脓、病灶清除术病
8、灶清除术 及及 矫形手术矫形手术二、膝关节结核二、膝关节结核n 膝关节结核在骨关节结核中发病占第膝关节结核在骨关节结核中发病占第2 2位。最近少见。开始多发于股骨位。最近少见。开始多发于股骨胫骨的胫骨的骨端部；分骨端部；分骨型骨型及及 滑膜型滑膜型两种。有时为两种。有时为全关节型。其鉴别十分困难。如关节破全关节型。其鉴别十分困难。如关节破坏严重，将发生关节功能高度障碍及下坏严重，将发生关节功能高度障碍及下肢短肢短 缩、畸形。缩、畸形。临床表现临床表现（1 1）疼痛；）疼痛；（2 2）跛行；）跛行；（3 3）肿胀（白肿）关节囊肥厚；）肿胀（白肿）关节囊肥厚；（4 4）关节水肿；）关节水肿；（5
9、5）伸屈受限，屈曲拘缩；）伸屈受限，屈曲拘缩；（6 6）寒性脓肿；）寒性脓肿；（7 7）瘘孔混合感染；）瘘孔混合感染；（8 8）内外翻畸形，下肢短缩，关节僵硬；）内外翻畸形，下肢短缩，关节僵硬；（9 9）关节强直。）关节强直。治治 疗疗（1 1）保守治疗。保守治疗。抗结核药，下肢牵引，石膏固抗结核药，下肢牵引，石膏固定，支具固定等。定，支具固定等。（2 2）手术治疗。手术治疗。早期的病例，早期的病例，滑膜切除病灶清除滑膜切除病灶清除，如果有，如果有关节拘缩，可行肌腱切除，争取保留关节的活关节拘缩，可行肌腱切除，争取保留关节的活动。破坏严重的病例，在彻底病灶清除的同时动。破坏严重的病例，在彻底病
10、灶清除的同时作关节加压融合术。作关节加压融合术。三、髋关节结核三、髋关节结核病理病理早期早期表现为单纯滑膜结核或单纯骨结核表现为单纯滑膜结核或单纯骨结核后期后期产生寒性脓肿，侵入关节腔，形成全关产生寒性脓肿，侵入关节腔，形成全关节结核，或向周围流注，成为臀部或盆腔节结核，或向周围流注，成为臀部或盆腔内寒性脓肿内寒性脓肿可发生可发生病理性髋关节脱位病理性髋关节脱位临床表现和诊断临床表现和诊断：（一）全身症状（一）全身症状（二）局部症状和体征（二）局部症状和体征疼痛疼痛寒性脓肿寒性脓肿病理性脱位病理性脱位畸形畸形“4”字试验、字试验、“托马斯托马斯”征阳性征阳性（三）影像学检查（三）影像学检查处理
11、原则处理原则（一）单纯滑膜结核（一）单纯滑膜结核非手术治疗，重视全身治疗及抗结核药物应用非手术治疗，重视全身治疗及抗结核药物应用（二）单纯骨结核（二）单纯骨结核及早行病灶清除术、骨松质植骨及早行病灶清除术、骨松质植骨（三）全关节结核（三）全关节结核早期：病灶清除术，术后皮牵引早期：病灶清除术，术后皮牵引3周周晚期：病灶清除术髋关节融合术（全髋关节晚期：病灶清除术髋关节融合术（全髋关节置换术）置换术）http:/ 观察有无不良反映观察有无不良反映二二.术后指导：术后指导：1.1.饮食：饮食：2.2.翻身：轴式翻身翻身：轴式翻身3.3.维持有效的气体交换维持有效的气体交换4.4.继续坚持在医生指导下应用抗痨药，不擅自停继续坚持在医生指导下应用抗痨药，不擅自停止或加减药物剂量，以预防结核病灶复发。止或加减药物剂量，以预防结核病灶复发。http:/ 1、避免诱发因素，增强机体抵抗力、避免诱发因素，增强机体抵抗力2 2、进高蛋白、高热量、高维生素饮食、进高蛋白、高热量、高维生素饮食3 3、继续卧床、继续卧床4 4、继续用药、继续用药1 12 2年年5 5、继续功能锻炼、继续功能锻炼http:/