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1、血压盐敏感性和盐敏感性高血压一般概念原发性高血压原发性高血压(primary hypertension)血压升高血压升高 伴或不伴有多种心血管危险因素伴或不伴有多种心血管危险因素主要引起心、脑、肾的损害主要引起心、脑、肾的损害 95%病因不明病因不明原发性高血压原发性高血压 5%是某种疾病的表现是某种疾病的表现继发性高血压继发性高血压secondary hypertension高血压的定义和分级Category SBP(mmHg)DBP(mmHg)Category SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压正常血压正常血压正常血压 120 80 120 80正常高值正常高值正常高值正常高值
2、120-139 80-89 120-139 80-89高血压高血压高血压高血压 1 1级级级级 (轻度轻度轻度轻度)140-159 90-99)140-159 90-99 2 2级级级级 (中度中度中度中度)160-179 100-109)160-179 100-109 3 3级级级级 (重度重度重度重度)180 180 110 110 单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压 140 90 140 90人群中的血压水平呈连续性正态分布高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高降压目标n n140/90 mmHgn n糖尿病或慢性肾脏病糖尿病或慢性肾脏病130/80
3、 mmHgn n老年收缩期性高血压老年收缩期性高血压 SBP 140150 mmHg 6570DBP90 mmHg减少心、脑血管病的发生率和死亡率减少心、脑血管病的发生率和死亡率SBP下降下降1020mmHg或或DBP下降下降56mmHg，35年内事件减少：年内事件减少：脑卒中脑卒中38，心脑血管病死亡率，心脑血管病死亡率20，冠心病，冠心病16，心力衰竭，心力衰竭50降压药物的种类1.利尿剂分类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂分类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂分类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂分类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂机制：排钠、减少细胞外容量、降低外周机制：排钠、减少细胞外容量、降低
4、外周机制：排钠、减少细胞外容量、降低外周机制：排钠、减少细胞外容量、降低外周 血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力盐盐盐盐敏敏敏敏感感感感性性性性高高高高血血血血压压压压、肥肥肥肥胖胖胖胖、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、更更更更年年年年期期期期女女女女性性性性和和和和老年人高血压老年人高血压老年人高血压老年人高血压氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪、呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米、螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯痛风患者禁用；保钾利尿剂不宜与痛风患者禁用；保钾利尿剂不宜与痛风患者禁用；保钾利尿剂不宜与痛风患者禁用；保钾利尿剂不宜与ACEIACEI、ARBARB 合用，肾功能不全者禁用。合用，肾功能不全者禁用。合用，肾
5、功能不全者禁用。合用，肾功能不全者禁用。2.受体阻滞剂 分类：选择性1、非选择性1与2 和兼有受体阻滞机制：抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制 心率较快的中、青年或合并心绞痛者美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛急性心力衰竭、哮喘、病窦、房室传导阻滞和外周血管病禁用。3.钙通道阻滞剂(CCB)分类：二氢吡啶类和非二氢吡啶类机制：阻滞细胞外钙离子经电压L型钙通道进入VSMC内，减弱兴奋收缩偶联，降低阻力血管的收缩反响；减轻A和1肾上腺素能受体的缩血管效应；减少肾小管钠重吸收。高钠摄入、非甾体类抗炎药物和嗜酒不影响降压疗效；抗AS；老年或合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。硝苯地平，维拉
6、帕米、地尔硫卓；非洛地平，氨氯地平非二氢吡啶类不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或房室传导阻滞患者中应用。n n4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)分类：巯基、羧基和磷酸基分类：巯基、羧基和磷酸基机机制制：抑抑制制周周围围和和组组织织的的ACEACE，使使A A生生成成减减少少；抑制激肽酶使缓激肽降解减少抑制激肽酶使缓激肽降解减少。限限制制钠钠盐盐摄摄入入或或联联合合利利尿尿剂剂使使之之起起效效迅迅速速，降降压压加加强强；改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和减减少少尿尿蛋蛋白白，对对肥肥胖胖、糖尿病和心、肾靶器官受损者有较好的疗效。糖尿病和心、肾靶器官受损者有较好的疗效。卡托普利卡托普利、雷米普利雷
7、米普利高钾血症、妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用。高钾血症、妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用。5.血管紧张素受体阻滞剂(ARB)分类：巯基、羧基和磷酸基分类：巯基、羧基和磷酸基机机制制：阻阻滞滞AT1AT1，更更充充分分有有效效地地阻阻滞滞A A的的水水钠钠潴潴留、血管收缩和重构；激活留、血管收缩和重构；激活AT2AT2。限制钠盐摄入或联合利尿剂能明显增强疗效。限制钠盐摄入或联合利尿剂能明显增强疗效。氯沙坦氯沙坦、替米沙坦替米沙坦高钾血症、妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用。高钾血症、妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用。公元前公元前26002600年年?皇帝内经皇帝内经?：“咸者，脉弦也咸者，脉弦也 盐是
8、重要的环境因素之一盐是重要的环境因素之一 高血压高血压动物实验显示食盐摄入增加时，血压明显升高黑猩猩中的观察研究。在为期3年的研究期间，黑猩猩的食盐摄入量分别从75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。观察相应的血压改变。Elliott P,et al.Circulation,2007,116:1563-1568.14013012011090807060504012080400血压(mm Hg)食盐慑入量收缩压平均动脉压舒张压BP-5.4BP 9.4BP 0.4BP 2.3BP 6.8BP 5.0BP 2.6BP-3.8BP-3.4INTERSALT Study高盐摄入
9、与收缩压明显正相关n n收缩压随收缩压随收缩压随收缩压随24242424小时钠盐排泄量的增加而升高小时钠盐排泄量的增加而升高小时钠盐排泄量的增加而升高小时钠盐排泄量的增加而升高INTERSALT研究是首个通过系统和标准方式研究电解质排泄与血压关系的大型流行病学研究，共纳入来自全球52个中心的10079例2059岁男女，研究24小时尿钠排泄与血压之间的关系。BMJ.1988 Jul 30;297(6644):319-28.校正收缩压(mmHg)校正尿钠排泄量(mmol/24h)*P0.001校正体重指数和饮酒1301201101009005010015020025052 Centers;b=0.
10、0446(SE 0.0152)mm Hg/mmol sodium*每日钠盐增加5-6g，收缩压升高3-6mmHgn nINTERSALT INTERSALT 研究研究共入选了来自共入选了来自3232个国家、个国家、5252个人群的个人群的1007410074例受试者，以例受试者，以2424小时钠排泌量评估食盐摄入量的小时钠排泌量评估食盐摄入量的方法，研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系：方法，研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系：Elliott P,et al.BMJ.1996;312(7041):1249-53.每日钠每日钠盐增加盐增加5-6g5-6g收缩压收缩压升高升高3-6 mmHg3-
11、6 mmHg盐摄入量与血压升高幅度呈明显正相关高盐饮食对靶器官的损害膳食高钠盐摄入脑血管卒卒中中心血管冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死左心室肥左心室肥大大肾血管肾肾病病He J,Whelton PK.Am J Med Sci,1999,317(3):152-9.盐摄入量过量CHD、CVD死亡风险均升高Tuomilehto J,et al.Lancet 2001;357:848851.低盐摄入组低盐摄入组高盐摄入组高盐摄入组CHD死亡死亡CVD死亡死亡所有死亡所有死亡风险比风险比156%36%22%*盐摄入量与卒中死亡率正相关来自欧洲来自欧洲1212个国家的数据结果个国家的数据结果He FJ,et
12、al.Current Opinion in Cardiology,2007,22:298305.卒中死亡率(每106/年)尿钠排泄量(g/d)22101810148012109908106705507.58.08.59.09.510.010.5r=0.832P 0.001PortugalMaltaSpainItalyGermanyFInlandN IrelandBelglumDenmarkHollandIcelandE&W荟萃分析显示高盐饮食显著增加卒中发生风险达23%Strazzullo P,DElia L,Kandala NB,et al.BMJ,2021,Nov 24;339:b4567
13、.对10项前瞻性研究的14个人群，共154,282例受试者的荟萃分析结果StudySampleEventsFollow-upRelative riskSodium differenceRelative riskSize(years)(95%CI)(mmol/day)(95%CI)Kangan 19857895238101000.92(0.60 to 1.42)Hu 1992856210441.79(1.18 to 2.70)Alderman 1995 Men1900173.51500.59(0.10 to 3.43)Women103761202.10(1.01 to 4.33)He 1999
14、Normal weight679743019100 0.99(0.81 to 1.20)Overweight26882501001.39(1.10 to 1.76)Tuomilheto 2001 Men117343131001.00(0.68 to 1.48)Women1263411001.34(0.87 to 2.06)Nagata 2004 Men1335513771102.34(1.23 to 4.47)Women15724132921.70(0.96 to 3.00)Cohen 200671547913.7920.56(0.28 to 1.11)Geleijnse 2007144818
15、15691.08(0.81 to 1.45)Larsson 200826556270213.6841.04(0.93 to 1.17)Umesawa 20085873098612.7851.55(1.20 to 2.00)Combined effect:p=0.00715428253461.23(1.06 to 1.43)Herterogeneity:P=0.04,Eggers test:P=0.26FavourableAdverseHigher salt intake0.1101荟萃分析显示高盐饮食显著增加心血管事件总体风险17%Strazzullo P,DElia L,Kandala NB
16、,et al.BMJ,2021,Nov 24;339:b4567.对9项前瞻性研究的14个人群，共104132例受试者的荟萃分析结果StudySampleEventsFollow-upRelative riskSodium differenceRelative riskSize(years)(95%CI)(mmol/day)(95%CI)Alderman 1995 Men1900963.51500.37(0.18 to 0.75)Women1037211202.29(0.44 to 1.19)Tunstall-pedoe 1997 Men 57544047.6721.05(0.91 to 1.
17、14)Women5875177551.16(1.01 to 1.33)He 1999 Men368689519100 1.67(1.27 to 2.19)Women57991001.54(1.12 to 2.10)Tuomilheto 2001 Men117372131001.38(1.05 to 1.81)Women1263151001.43(0.74 to 2.79)Cohen 2006715454113.7920.88(0.74 to 1.05)Geleijnse 200714482175690.77(0.66 to 0.99)Cook(I)20075424915402.53(1.30
18、to 4.94)Cook(II)2007187315110441.12(0.78 to 1.59)Umesawa 200858730208712.7851.42(1.19 to 1.69)Cohen 200886994368.7440.88(0.77 to 1.01)Combined effect:p=0.0710493351611.14(0.99 to 1.31)Combined effect(without Alderman):P=0.02 1.17(1.02 to 1.32)Herterogeneity:P3.03.0。n现代工业化国家以高钠而低钾加工食品为主，钠现代工业化国家以高钠而低
19、钾加工食品为主，钠的摄入高的摄入高 达达100100400mmol/d,400mmol/d,而钾摄入低至而钾摄入低至303070mmol/d70mmol/d，膳食钾，膳食钾/钠比值钠比值0.40.4。nINTERSALT INTERSALT 研究中，在校正了混杂因素后，钾的研究中，在校正了混杂因素后，钾的排泄量与收缩压、舒张压均呈稳定、独立的负相排泄量与收缩压、舒张压均呈稳定、独立的负相关关系。关关系。中、日、美三国中年男性日均钠钾摄入量比照钠摄入量钠摄入量钾摄入量钾摄入量中国中国中国中国日本日本日本日本美国美国美国美国ZHOU BF,et al.The INTERMAP STUDY 245m
20、moL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL高钠/低钾是我国高血压发病重要危险因素Na摄入量摄入量K摄入量摄入量K/Na比比血压的盐敏感性n n人群内个体间对盐负荷或限盐却呈现人群内个体间对盐负荷或限盐却呈现不同的血压反响。为什么？不同的血压反响。为什么？n n血压的盐敏感性血压的盐敏感性salt sensitivityn n 相对高盐摄入能引起血压的升高，是相对高盐摄入能引起血压的升高，是存在于局部个体的一种血压对盐的遗传易存在于局部个体的一种血压对盐的遗传易感性。感性。n n n n n n 1960年年Dahl在大鼠研究中发现，在大鼠研究中发现，给动物饲以高盐饮
21、食后呈现两种不同的血给动物饲以高盐饮食后呈现两种不同的血压反响，并具有遗传性。压反响，并具有遗传性。70年代末，年代末，Luft及及Kawasaki依据高血压患者对高盐摄入的依据高血压患者对高盐摄入的血压反响，首先提出了盐敏感性概念。血压反响，首先提出了盐敏感性概念。SaltSaltHypertensionSalt sensitivity盐敏感者的人群流行病学正常血压者正常血压者 28.0%高血压患者高血压患者 60.0%家族史阳性青少年家族史阳性青少年 42.0%我国我国一般人群一般人群 25.0%高血压患者高血压患者 50.0%欧美欧美 两项分别长达两项分别长达2727年、年、1818年随
22、访调查结果均发现，盐敏感的年随访调查结果均发现，盐敏感的原发性高血压患者较盐不敏感的高血压患者心血管事件发生率原发性高血压患者较盐不敏感的高血压患者心血管事件发生率及死亡率显著升高及死亡率显著升高。Morimoto A.et al.Lancet 1997;350:1734Morimoto A.et al.Lancet 1997;350:1734Weinberger MH,et al.Hypertens 2001;37(2):429-432盐敏感性是心血管事件的一个独立危险因子n n血压的盐敏感性判定标准血压的盐敏感性判定标准n n急性盐负荷急性盐负荷n n 平均血压于盐水负荷后较负荷前升高平均
23、血压于盐水负荷后较负荷前升高及口服速尿后下降二者之和：青少年及口服速尿后下降二者之和：青少年10 mmHg，成人，成人15 mmg。n n慢性盐负荷慢性盐负荷n n 高盐饮食时的平均动脉压较根底饮食高盐饮食时的平均动脉压较根底饮食期升高期升高5 mmHg，和与低盐饮食期下降之，和与低盐饮食期下降之和和10 mmHg。盐敏感性高血压n n盐敏感性高血压盐敏感性高血压 高盐摄入引起血压显著升高，而限制盐摄入可使升高的血压下降。盐敏感的病理生理特征n n钠代谢障碍钠代谢障碍n n 红细胞内钠含量增加，盐负荷后红细红细胞内钠含量增加，盐负荷后红细胞内钠含量进一步升高；细胞膜钠胞内钠含量进一步升高；细胞
24、膜钠/锂反转锂反转运速率增速、钠泵活性降低；盐负荷后尿运速率增速、钠泵活性降低；盐负荷后尿排钠反响明显延迟，钾和钙代谢异常等。排钠反响明显延迟，钾和钙代谢异常等。n n肾脏潴钠倾向肾脏潴钠倾向n n 近曲肾小管钠重吸收增加，肾脏压力近曲肾小管钠重吸收增加，肾脏压力-尿钠曲线尿钠曲线(pressure-natriuresis curve)右移。右移。盐敏感的病理生理特征n n肾脏进展性损害肾脏进展性损害n n 盐敏感性高血压患者氧自由基产生增盐敏感性高血压患者氧自由基产生增加，而抗氧化物的含量减少。加，而抗氧化物的含量减少。n n交感神经活性增强交感神经活性增强n n 如盐负荷后的血浆去甲肾上腺
25、素水平如盐负荷后的血浆去甲肾上腺素水平升高，心率变异性中的夜间低频成分增多升高，心率变异性中的夜间低频成分增多等。等。盐敏感的病理生理特征 长期盐的摄入过多造成交感中枢的抑制紊乱和相继外周交感神经张力增加，继而通过影响肾脏的血流动力学、肾小管对钠和水的处理，产生血压的盐敏感性。n n胰岛素抵抗胰岛素抵抗 盐敏感者于高盐负荷期的血浆胰岛素水平及糖负荷后的峰值血糖浓度均显著升高。盐敏感性大鼠存在有脂肪组织由胰岛素刺激的糖摄取缺陷,并伴有胰岛素抵抗现象。盐敏感的病理生理特征n nET-1依赖性高血压依赖性高血压 儿茶酚胺刺激的内皮素水平升高，特别是肾脏内皮素异常，包括盐敏感性高血压、黑人高血压、低肾
26、素型高血压、肥胖和胰岛素抵抗型高血压。盐敏感的病理生理特征 盐敏感性高血压患者24h尿内皮素排泄量明显低于盐不敏感者；尿内皮素排泄与血压，特别是夜间血压呈负相关关系(r=-0.51)。盐敏感性高血压患者表现有NO介导的血管舒张受损，且先于高血压，并随着年龄的增加和血压的升高而加重。盐敏感性高血压的临床特点n n盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低。n n血压的昼夜差值缩小，夜间谷变浅；盐负荷后更加明显。n n血压的应激反响增强。n n心、脑、肾等靶器官损害出现早。n n胰岛素抵抗。盐敏感性高血压的预防及治疗n n根据我国情况对改根据我国情况对改根据我国情况对改根据我国情况对改善膳食构造预
27、防高善膳食构造预防高善膳食构造预防高善膳食构造预防高血压提出以下建议血压提出以下建议血压提出以下建议血压提出以下建议:n n减少钠盐减少钠盐减少钠盐减少钠盐n n注意补充钾注意补充钾注意补充钾注意补充钾n n减少膳食脂肪减少膳食脂肪减少膳食脂肪减少膳食脂肪n n中国高血压联盟卫生部心血管病防治研究中心中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005(2005年修订版）年修订版）中国高血压防治指南修订委员会主任委员：刘力生副主任委员：龚兰生n n限值氯化钠摄入是关键限值氯化钠摄入是关键 成人每日摄入12 g氯化钠就足以满足一般人体的生理需要。WHO建议一般人群平均每日摄盐量应控制在6 g以下。美国
28、建议轻中度高血压者每日摄盐量应控制在46 g。这个标准对我国高血压患者同样适合。n n盐敏感者适当增加钾和钙的摄入能够减轻或预防因饮食钠摄入过多而产生的升压作用。n n对少年儿童适量补充钙及钾盐能促进对盐敏感性少年儿童尿钠的排泄，并明显延缓这局部少年儿童血压随年龄的增长幅度。盐敏感性高血压的分型n n调节型盐敏感性高血压调节型盐敏感性高血压n n 增加盐的摄入或盐负荷血压升高，而增加盐的摄入或盐负荷血压升高，而限盐或缩容那么血压降低；血浆肾素活性限盐或缩容那么血压降低；血浆肾素活性低，且对盐的反响迟饨；血清游离钙水平低，且对盐的反响迟饨；血清游离钙水平多偏低，减少钠的摄入或增加钾和钙的摄多偏低
29、，减少钠的摄入或增加钾和钙的摄入有助于降低血压。入有助于降低血压。n n利尿剂和钙拮抗剂是治疗这型高血压的首利尿剂和钙拮抗剂是治疗这型高血压的首选药物。选药物。Salt sensitivity is mediated by cellular calcium accumulation from the Salt sensitivity is mediated by cellular calcium accumulation from the extracellular space,in association with magnesium depletion and acidification.
30、extracellular space,in association with magnesium depletion and acidification.Resnick LM,Gupta RK,DiFabio B,et al.Intracellular ionic consequences of dietary salt loading in essential hypertension.Relation to blood pressure and effects of calcium channel blockadeJ.J Clin Invest,1994,94(3):1269-76.n n非调节型盐敏感性高血压非调节型盐敏感性高血压n n 缺乏钠介导的靶组织对血管紧张素缺乏钠介导的靶组织对血管紧张素的反响。血浆肾素活性水平增高或正常，的反响。血浆肾素活性水平增高或正常，有遗传性肾排钠缺陷。有遗传性肾排钠缺陷。n nACEI可以纠正这类高血压病人的异常改变。可以纠正这类高血压病人的异常改变。n n 盐不敏感性高血压盐不敏感性高血压 属于钠容量非依赖性高血压。血浆肾素活性正常或升高。n n利尿剂通常无效。