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1、心心心心心心系系系系系系人人人人人人民民民民民民健健健健健健康康康康康康忠忠忠忠诚诚诚诚保保保保健健健健事事事事业业业业盐敏感性高血压盐敏感性高血压盐敏感性高血压盐敏感性高血压北京医院心内科北京医院心内科 刘德平刘德平盐敏感性高血压盐敏感性高血压m相关概念相关概念m流行病学流行病学m机制机制m临床特点临床特点m治疗原则治疗原则盐敏感性高血压盐敏感性高血压问题的提出问题的提出 19601960年，美国年，美国DahlDahl在大鼠研究中发现，给动物在大鼠研究中发现，给动物饲以高盐饮食后呈现两种不同的血压反应，并饲以高盐饮食后呈现两种不同的血压反应，并具有遗传性，从而建立了具有遗传性，从而建立了D
2、ahlDahl盐敏感性高血压盐敏感性高血压遗传性大鼠。遗传性大鼠。20 20世纪世纪7070年代，年代，LuftLuft依据高血压患者对高盐摄依据高血压患者对高盐摄入的血压反应，首先提出了盐敏感性高血压入的血压反应，首先提出了盐敏感性高血压。盐敏感性的检测盐敏感性的检测 如何确定盐敏感性？目前尚无统一、规范的测定方法和如何确定盐敏感性？目前尚无统一、规范的测定方法和判定标准。临床大多采用急性盐负荷法和慢性盐负荷判定标准。临床大多采用急性盐负荷法和慢性盐负荷法两类。法两类。急性盐负荷试验急性盐负荷试验 短时间内静脉输入短时间内静脉输入NSNS，再用利尿剂，观察血压的反应。，再用利尿剂，观察血压的
3、反应。慢性盐负荷试验慢性盐负荷试验 经典的即为经典的即为SullivanSullivan采用的平衡饮食期采用的平衡饮食期高盐期高盐期低盐期的干预顺序，以高盐饮食期平均动脉压较平低盐期的干预顺序，以高盐饮食期平均动脉压较平衡饮食期血压增幅衡饮食期血压增幅5mmHg5mmHg或与低盐饮食期平均动脉减或与低盐饮食期平均动脉减幅之和幅之和10mmHg10mmHg为盐敏感性（为盐敏感性（salt sensitivitysalt sensitivity）,余余为盐不敏感性（为盐不敏感性（non-salt sensitivity or salt non-salt sensitivity or salt re
4、sistanceresistance）。）。慢性盐负荷试验慢性盐负荷试验（升压反应慢，减压反应快）（升压反应慢，减压反应快）盐不敏感者盐不敏感者盐敏感者盐敏感者盐不敏感者盐不敏感者盐敏感者盐敏感者盐敏感指数盐敏感指数（慢性盐负荷试验时计算）（慢性盐负荷试验时计算）盐敏感性高血压的分型盐敏感性高血压的分型 可根据钠负荷后对血管紧张素的反应分为调节可根据钠负荷后对血管紧张素的反应分为调节型及非调节型。型及非调节型。1.1.调节型盐敏感性高血压调节型盐敏感性高血压 血肾素血肾素-血管紧张素血管紧张素活性减低，钠的摄入对对肾素，血管紧张素和活性减低，钠的摄入对对肾素，血管紧张素和醛固酮的释放有抑制作用
5、。醛固酮的释放有抑制作用。2.2.非调节型盐敏感性高血压非调节型盐敏感性高血压 血肾素活性正常血肾素活性正常或增加，钠的摄入对对肾素，血管紧张素和醛或增加，钠的摄入对对肾素，血管紧张素和醛固酮的释放无影响。固酮的释放无影响。85%85%有高血压家族史。高有高血压家族史。高盐摄入时肾血管反而收缩，使肾排钠能力减退盐摄入时肾血管反而收缩，使肾排钠能力减退而使血压升高。而使血压升高。ACEIACEI等可以纠正这类异常。等可以纠正这类异常。盐敏感性高血压盐敏感性高血压m相关概念相关概念m流行病学流行病学m机制机制m临床特点临床特点m治疗原则治疗原则盐敏感性高血压的流行病学盐敏感性高血压的流行病学 调查
6、发现，不同国家、不同种族人群调查发现，不同国家、不同种族人群中盐敏感者检出率不一。中盐敏感者检出率不一。在血压正常人群中的检出率从在血压正常人群中的检出率从15%15%到到42%42%不等，高血压人群为不等，高血压人群为28%28%到到74%74%不一。不一。老年人、黑人中盐敏感者比例较大。老年人、黑人中盐敏感者比例较大。盐敏感性高血压的流行病学盐敏感性高血压的流行病学北方北方:每人每天约每人每天约 12-18g12-18g南方南方:每人每天约每人每天约 7-8g7-8g1111WHOWHO组织建议每人每日食盐摄入量组织建议每人每日食盐摄入量5g5g 66.Report of a WHO Fo
7、rum and Technical meeting 57 October 2006,Paris,France6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris,France1.1.中国高血压指南中国高血压指南20052005仅供内部学习使用盐敏感性高血压的流行病学盐敏感性高血压的流行病学13.Zhou BF et al.J Hum Hypertens 2003;17:62363013.Zhou BF et al.J Hum Hypertens 2003;17:623630 日本日本中国中国英国英国美国美国男性男
8、性 尿尿 NaNa+(mmol/day)(mmol/day)211211245245161161183183尿尿 K K+(mmol/day)(mmol/day)49.249.238.638.674.774.764.464.4尿尿 NaNa+/K/K+(mmol/mmol)(mmol/mmol)4.54.56.86.82.32.33.13.1女性女性尿尿 NaNa+(mmol/day)(mmol/day)186186210210127127142142尿尿 K K+(mmol/day)(mmol/day)48.548.537.937.961.061.050.850.8尿尿 NaNa+/K/K+
9、(mmol/mmol)(mmol/mmol)4.14.16.06.02.22.23.13.1 一项入组中、日、英、美四国共一项入组中、日、英、美四国共46804680例人群样本（例人群样本（40-5940-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量尿钠和平均食盐摄入量g/g/日的计算方法：两次定时日的计算方法：两次定时24h24h尿液收集，每次收集连续两天的尿液收集，每次收集连续两天的24h24h尿液，间隔尿液，间隔3 3周之后再周之后再次收集连续两天的次收集连续两天的24h24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或
10、钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量重即可估算出平均食盐摄入量g/g/日日仅供内部学习使用仅供内部学习使用盐敏感性高血压的流行病学盐敏感性高血压的流行病学WHOWHO每日钾的摄入量应达每日钾的摄入量应达 4.7g4.7g/日日(约约120 mmol120 mmol/日日)(1982-1984)(1982-1984)中国中国9 9地区饮食钠、钾摄入量地区饮食钠、钾摄入量mmol/mmol/日日,男性男性人群人群N N 平均年龄平均年龄(岁岁)平均尿平均尿Na Na 平
11、均平均 尿尿K K Na/K Na/K 平均平均BMI BMI(kg/m2)(kg/m2)工人工人河北迁安矿河北迁安矿34234242.542.5251.7251.764.464.43.93.922.422.4首都钢铁厂首都钢铁厂12412447.347.3227.2227.263.163.13.63.623.323.3农民农民黑龙江黑龙江515146.246.2221.7221.767.267.23.33.321.821.8石景山石景山1191194848234.9234.969.869.83.43.42424河南孟县河南孟县18118147.247.2277.4277.467.867.83
12、.23.220.220.2陕西汉中陕西汉中2152154444223.2223.283.583.52.72.720.820.8江苏金坛江苏金坛85854343225.8225.863.463.43.63.620.820.8广西广西21221245.845.8131.3131.362622.12.120.420.4浙江舟山渔民浙江舟山渔民19519545.745.7309.1309.149.849.86.26.221.721.7Am J Hypertens 2009;22:929-933Am J Hypertens 2009;22:929-933仅供内部学习使用仅供内部学习使用盐敏感性高血压的流
13、行病学盐敏感性高血压的流行病学每日钾摄入量每日钾摄入量由由5555增加至增加至70mmol70mmol钠钠/钾比值钾比值由由3.093.09降至降至1.001.00平均收缩压降低幅度平均收缩压降低幅度(mmHg)(mmHg)J StamlerHypertension 1989;14;570-577J StamlerHypertension 1989;14;570-577INTERSALTINTERSALT研究来自研究来自3232个国家个国家5252个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响55mmol55mmol、3.09 3.09 是是INTERSALTIN
14、TERSALT研究中的中位数水平研究中的中位数水平仅供内部学习使用仅供内部学习使用盐敏感性高血压盐敏感性高血压m相关概念相关概念m流行病学流行病学m机制机制m临床特点临床特点m治疗原则治疗原则盐敏感性高血压的机制盐敏感性高血压的机制 遗传性盐敏感性高血压；遗传性盐敏感性高血压；获得性盐敏感性高血压；获得性盐敏感性高血压；遗传性盐敏感性高血压遗传性盐敏感性高血压 1.1.糖皮质激素可矫正的醛固酮增多症糖皮质激素可矫正的醛固酮增多症 常染色体显性遗传，与原醛相似。杂合常染色体显性遗传，与原醛相似。杂合基因产物具有醛固酮合成酶活性。主要基因产物具有醛固酮合成酶活性。主要表现为高醛固酮、低肾素和盐敏感
15、性高表现为高醛固酮、低肾素和盐敏感性高血压。血压。遗传性盐敏感性高血压遗传性盐敏感性高血压 2.Liddle2.Liddle综合征综合征 常染色体显性遗传，肾小管上皮细常染色体显性遗传，肾小管上皮细胞钠通道蛋白胞钠通道蛋白亚单位发生基因突亚单位发生基因突变，肾小管对水、钠重吸收增强。变，肾小管对水、钠重吸收增强。临床上表现为高血压、低血钾、低临床上表现为高血压、低血钾、低肾素和低醛固酮，盐敏感性高血压。肾素和低醛固酮，盐敏感性高血压。遗传性盐敏感性高血压遗传性盐敏感性高血压 3.3.类固醇类固醇11-11-羟化酶缺乏症羟化酶缺乏症 常染色体显性遗传，不能将皮质醇转化为常染色体显性遗传，不能将皮
16、质醇转化为皮质酮，使体内积聚大量的皮质醇。引起皮质酮，使体内积聚大量的皮质醇。引起低肾素活性，低醛固酮，盐敏感性高血压。低肾素活性，低醛固酮，盐敏感性高血压。获得性盐敏感性高血压获得性盐敏感性高血压 1.1.获得性盐敏感性高血压的机制；获得性盐敏感性高血压的机制；2.2.常见的盐敏感性高血压常见的盐敏感性高血压（1 1）老年相关盐敏感性高血压；）老年相关盐敏感性高血压；（2 2）尿酸相关性盐敏感性高血压；）尿酸相关性盐敏感性高血压；（3 3）环孢霉素相关盐敏感性高血压；）环孢霉素相关盐敏感性高血压；（4 4）低钾饮食相关性盐敏感性高血压）低钾饮食相关性盐敏感性高血压；获得性盐敏感性获得性盐敏感
17、性高血压的机制高血压的机制 获得性获得性盐敏感性高血压的机制盐敏感性高血压的机制获得性盐敏感性高血压的机制获得性盐敏感性高血压的机制（主要是肾脏钠排泄钠的能力减低）（主要是肾脏钠排泄钠的能力减低）获得性盐敏感性高血压获得性盐敏感性高血压1.1.老年相关盐敏感性高血压；老年相关盐敏感性高血压；2.2.尿酸相关性盐敏感性高血压；尿酸相关性盐敏感性高血压；3.3.环孢霉素相关性盐敏感性高血压；环孢霉素相关性盐敏感性高血压；4.4.低钾相关性盐敏感性高血压低钾相关性盐敏感性高血压。老年相关性盐敏感性高血压老年相关性盐敏感性高血压 与动脉顺应性下降有关，也与入球出球小与动脉顺应性下降有关，也与入球出球小
18、动脉损害动脉损害,肾小球硬化，肾小管间质纤维化肾小球硬化，肾小管间质纤维化和盐敏感有关，这些肾脏的损害与和盐敏感有关，这些肾脏的损害与AGIIAGII诱诱发的肾损害非常相似。在人类，间断性的发的肾损害非常相似。在人类，间断性的血压升高达血压升高达150MMHG150MMHG或更高是非常常见的，或更高是非常常见的，随着时间的推移，血压的升高会引起肾损随着时间的推移，血压的升高会引起肾损害并导致盐敏感性高血压。（盐的摄入减害并导致盐敏感性高血压。（盐的摄入减少但排泄更少）少但排泄更少）尿酸相关性盐敏感性高血压尿酸相关性盐敏感性高血压环孢霉素相关性盐敏感性高血压环孢霉素相关性盐敏感性高血压 长期使用
19、环孢霉素会引起慢性肾小管疾长期使用环孢霉素会引起慢性肾小管疾病和肾小动脉透明变性。大鼠研究发现，病和肾小动脉透明变性。大鼠研究发现，环孢霉素相关肾损害在低盐饮食时会加环孢霉素相关肾损害在低盐饮食时会加重（可能是使重（可能是使RASRAS系统激活），正常饮食系统激活），正常饮食时没有发生肾损害。此后，予高盐饮食时没有发生肾损害。此后，予高盐饮食时，有环孢霉素相关肾损害的大鼠会发时，有环孢霉素相关肾损害的大鼠会发生高血压，血压升高的程度与肾损害程生高血压，血压升高的程度与肾损害程度呈正相关。度呈正相关。低钾相关性盐敏感性高血压低钾相关性盐敏感性高血压 钾的急性缺失可以导致盐敏感性的产生，钾的急性缺
20、失可以导致盐敏感性的产生，长期慢性失钾通过其诱导的肾间质损害长期慢性失钾通过其诱导的肾间质损害而引起盐敏感性高血压。在动物实验发而引起盐敏感性高血压。在动物实验发现，一旦发生肾损害，即使纠正低血钾，现，一旦发生肾损害，即使纠正低血钾，盐敏感性仍然存在。（部分病程长的原盐敏感性仍然存在。（部分病程长的原发性醛固酮增多症于手术后血压仍高）发性醛固酮增多症于手术后血压仍高）盐敏感性高血压盐敏感性高血压m相关概念相关概念m流行病学流行病学m机制机制m临床特点临床特点m治疗原则治疗原则盐敏感性高血压的临床特点盐敏感性高血压的临床特点 盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容
21、后血压降低降低 血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅 血压的应激反应增强（交感神经活性增强）血压的应激反应增强（交感神经活性增强）靶器官损害出现早靶器官损害出现早 血管内皮功能受损血管内皮功能受损 胰岛素抵抗表现胰岛素抵抗表现 多数病人血肾素水平降低多数病人血肾素水平降低研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性血压正常者血压正常者高血压患者高血压患者血浆肾素活性血浆肾素活性(Ng/ml/h)(Ng/ml/h)0.710.713.623.620.960.963.143.14两组低盐饮食两组低盐饮食vs.vs.高盐饮食均具有显著性高盐饮食均具有显著性 P P 0
22、.010.01低盐摄入低盐摄入高盐摄入高盐摄入17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther.2004 Mar;308(3):1046-17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther.2004 Mar;308(3):1046-52 52 入选入选3535例正常血压受试者，例正常血压受试者，1919例高血压例高血压(BP145/95 mm Hg(BP145/95 mm Hg）受试者。受试者每日摄入含）受试者。受试者每日摄入含200mmol200mmol钠高盐食物，钠高盐食物，第七天开始收集第七天开始收集24h24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓
23、素、尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠钠含量为含量为10mmol)10mmol)又又7 7天，重复之前的方案。天，重复之前的方案。肾素活性测定：受试者卧位休息肾素活性测定：受试者卧位休息1 1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1 1小时之后，抽取血液，根据放射免小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素疫法测定血浆血管紧张素的浓度的浓度(37C,pH 6.0)(37C,pH 6.0)，即得到血浆肾素活性，即得到血浆肾素活性N=35N=35N=19N=1
24、980.4%80.4%69.4%69.4%正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性仅供内部学习使用仅供内部学习使用研究表明研究表明研究表明研究表明:45%45%中国高血压患者为低肾素型中国高血压患者为低肾素型低肾素型：低肾素型：ATII4ng/mlATII48ng/mlATII48ng/ml19.19.沈家麒等沈家麒等,中华心血管病杂志中华心血管病杂志1980,8(2):103-1071980,8(2):103-107低肾素型低
25、肾素型正常肾素型正常肾素型高肾素型高肾素型入选原发性高血压病入选原发性高血压病122122例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素的浓度，可以间接的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。仅供内部学习使用仅供内部学习使用盐敏感性高血压的预后盐敏感性高血压的预后盐敏感性高血压的预后盐敏感性高血压的预后盐敏感性高血压盐敏感性高血压m相关概念相关概念m流行病学流行病学m机制机制m临床特
26、点临床特点m治疗原则治疗原则盐敏感性高血压的治疗盐敏感性高血压的治疗 1.1.限盐，补钾；降低血尿酸；限盐，补钾；降低血尿酸；2.2.调节型盐敏感性高血压调节型盐敏感性高血压 利尿剂和利尿剂和CCBCCB是治疗这型高血压的首选药物；是治疗这型高血压的首选药物；3.3.非调节型盐敏感性高血压非调节型盐敏感性高血压 RAS RAS抑制剂如抑制剂如ACEIACEI和和ARBARB可以纠正这类高血压。可以纠正这类高血压。利尿剂的作用机制利尿剂的作用机制噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增增加加NaNa+、水分、水分、K K+及及CaCa2+2+的排出的排出保保钾利尿钾利尿剂剂作
27、用于作用于集合集合管中管中，增加增加NaNa+及水分的排出及水分的排出，但保留住但保留住K K+袢利尿剂作用于袢利尿剂作用于loop of Henle(loop of Henle(亨利亨利氏环氏环)，增加增加NaNa+、水分及、水分及K K+的排出的排出血液血液N-N-N-N-型型型型Ca Ca Ca Ca 2+2+2+2+通道：通道：通道：通道：同时分布于出同时分布于出同时分布于出同时分布于出/入球小动脉入球小动脉入球小动脉入球小动脉阻断阻断阻断阻断N-N-N-N-型型型型Ca Ca Ca Ca 2+2+2+2+通道同时扩张出通道同时扩张出通道同时扩张出通道同时扩张出/入入入入球小动脉，降低
28、肾小球囊内压球小动脉，降低肾小球囊内压球小动脉，降低肾小球囊内压球小动脉，降低肾小球囊内压L-L-L-L-型型型型Ca Ca Ca Ca 2+2+2+2+通道：通道：通道：通道：仅分布于入球小动脉仅分布于入球小动脉仅分布于入球小动脉仅分布于入球小动脉阻断阻断阻断阻断L-L-L-L-型型型型Ca Ca Ca Ca 2+2+2+2+通道主要扩张入球小通道主要扩张入球小通道主要扩张入球小通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球囊内压动脉，升高肾小球囊内压动脉，升高肾小球囊内压动脉，升高肾小球囊内压Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-
29、Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.353.353.353.盐敏感性高血压的治疗盐敏感性高血压的治疗盐敏感性高血压的治疗盐敏感性高血压的治疗7.7.6 6双盲、多中心研究双盲、多中心研究共共19161916名高血压患者，分别给予名高血压患者，分别给予CCBCCB依拉地平依拉地平2.5-10mg2.
30、5-10mg及及ACEIACEI依那普利依那普利2.5-20mg2.5-20mg降压治疗降压治疗观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果下图显示的为下图显示的为CCBCCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果 低盐饮食患者低盐饮食患者P0.001P0.00136.Steven,et al.AJH 2000;13:1180118836.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188*血压变化血压变化=药物治疗药物治疗4 4周后血压周后血压-药物治疗前血药物治疗前血压压1515101
31、05 5血压变化血压变化*(mmHg)(mmHg)收缩压收缩压舒张压舒张压P0.001P15%15%具有重要临床参考意义具有重要临床参考意义0 0606064%64%随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选1 2921 292名高血压名高血压患者分成患者分成7 7组，分别接受安慰剂或组，分别接受安慰剂或6 6类降压药物降压治疗类降压药物降压治疗下图显示的是其中老年下图显示的是其中老年(60(60岁岁)黑人患者对黑人患者对CCBCCB及及RASRAS抑制剂抑制剂ACEIACEI的反应率。的反应率。7070P=0.001P=0.001“对药物的反应对药物的反应”定义为：定义为：治疗期间，舒张压在药物治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在滴定的末期维持在90mmHg90mmHg以下，治疗一年后维持在以下，治疗一年后维持在95mmHg95mmHg以下以下总结总结1.盐敏感性高血压非常常见（遗传性，盐敏感性高血压非常常见（遗传性，获得性）；获得性）；2.2.其机制主要与肾排钠能力降低有关其机制主要与肾排钠能力降低有关（不论是遗传性还是获得性）；（不论是遗传性还是获得性）；3.3.治疗上主要为限盐，利尿剂，治疗上主要为限盐，利尿剂，CCB.CCB.谢谢谢谢