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1、妇产科护理第三章分娩期妇女的护理第三章分娩期妇女的护理第一节影响分娩的因素第二节正常分娩妇女的护理学习目标 1.掌握影响分娩的因素、临产的诊断及产程的分期、各产程的护理评估及护理措施。2.熟悉减轻分娩疼痛的护理措施。3.了解枕先露的分娩机制。妊娠满 28 周及 28 周以上的胎儿及其附属物全部从临产发动至从母体娩出的过程称为分娩（delivery）。妊娠满 28 周至不满 37 足周间的分娩称为早产。妊娠满 37 周至不满 42 足周间的分娩称为足月产。妊娠 42 周以后的分娩称为过期产。分娩能否顺利完成取决于 4 个因素，即产力、产道、胎儿和产妇的精神心理状态。若这 4 个因素均正常并能相互
2、适应，胎儿便能顺利经阴道自然娩出（顺产）；反之，则可造成难产。一、产力产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。它包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）和肛提肌收缩力。第一节影响分娩的因素1.子宫收缩力子宫收缩力简称宫缩，是分娩的主要产力，贯穿整个分娩过程。临产后，宫缩能迫使宫颈管短缩直至消失、宫颈口扩张、胎儿先露部下降和胎盘娩出。宫缩的特点包括节律性、对称性和极性及缩复作用。1）节律性临产后，子宫体部发生不随意、有节律的阵发性收缩。每次宫缩由弱变强（进行期），持续一定时间（极期）后由强变弱（退行期），直至消失，子宫肌肉恢复松弛，间歇一段时间后下一次宫缩开始，此为子宫收缩的节律性（图 3
3、-1）。随着产程的进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短，宫缩强度逐渐增加。宫缩时，子宫肌壁及胎盘的血管受压，血流受阻，致使子宫血流量减少；间歇期子宫的血流量又恢复到原来的水平。图 3-1 正常宫缩的节律性2）对称性和极性正常宫缩起自两侧宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒 2 cm 的速度向子宫下段扩散，约 15 s 后均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性（图 3-2）。宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎达到子宫下段的 2 倍，此为子宫收缩的极性。3）缩复作用宫缩时，子宫体肌纤维缩短变宽；间歇时，肌纤维松弛但不能完全恢复到原来的长度。如此
4、反复宫缩，肌纤维越来越短，整个子宫上段变厚，下段变薄，使宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露不断下降及宫颈管逐渐缩短至消失，这种现象称为子宫收缩力的缩复作用。图 3-2 子宫收缩的对称性2.腹壁肌及膈肌收缩力腹壁肌及膈肌收缩力是娩出胎儿和胎盘的重要辅助力量。当宫口开全、胎先露下降至盆底时，每次宫缩，前羊水囊和胎先露部压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作。此时，产妇可主动屏气，使腹壁肌及膈肌收缩，腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程末配合宫缩运用最有效，但过早运用容易导致产妇疲劳和宫颈水肿，致使产程延长。在第三产程使用腹压可迫使胎盘娩出。3.肛提肌收缩力肛提肌收缩力是协助胎先露在骨盆腔中内旋转、
5、胎头仰伸、胎儿娩出的力量。肛提肌收缩力可在第三产程协助胎盘娩出。二、产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。1.骨产道骨产道是产道的重要部分，又称真骨盆，其大小和形状与分娩关系密切。临床一般将骨盆腔分为以下 3 个平面。1）骨盆入口平面骨盆入口平面呈横椭圆形，前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬前缘。骨盆入口平面有 4 条径线（图 3-3）。（1）入口前后径：又称真结合径，是耻骨联合上缘中点至骶岬前缘中点的距离。平均值约为 11 cm，是胎先露进入骨盆入口的重要径线。（2）入口横径：两髂耻线间的最大距离，平均值约为 13 cm。（3）入口斜径：左右各一，左骶髂关节至右髂耻隆
6、突间的距离为左斜径，反之为右斜径，平均值约为12.75 cm。图 3-3 骨盆入口平面及径线2）中骨盆平面中骨盆平面是骨盆最小的平面。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。中骨盆平面在产科临床中具有重要意义，有 2 条径线（图 3-4）。（1）中骨盆前后径：为耻骨联合下缘中点通过坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为 11.5 cm。（2）中骨盆横径：又称坐骨棘间径，为两坐骨棘间的距离，平均值约为 10 cm，是重要的径线，其长短与分娩关系密切。3）骨盆出口平面骨盆出口平面有 4 条径线（图 3-5）。（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为 11.5
7、cm。（2）出口横径：也称坐骨结节间径，为两坐骨结节间的距离，平均值约为 9 cm，是胎先露通过骨盆出口的重要径线。（3）出口前矢状径：耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为 6 cm。（4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为 8.5 cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和大于 15 cm，则一般大小的胎头可通过后三角经阴道娩出。图 3-4 中骨盆平面及径线 图 3-5 骨盆出口平面及径线2.软产道软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。1）子宫下段临产时，子宫峡部由非妊娠时的 1 cm 扩展至 7 10 cm，形成子宫下
8、段。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉扩张变得越来越薄，两者交界处的子宫内面形成一环状隆起，称为生理性缩复环（图 3-6）。在正常情况下，生理性缩复环不易自腹部见到。图 3-6 子宫下段形成及宫口扩张2）子宫颈（1）宫颈管消失：近临产前宫颈管变软，长 2 3 cm。临产后，在规律性子宫收缩的作用下，宫颈内口的子宫肌纤维及周围韧带受到牵拉，向上、向外扩张，加之胎先露下降挤压前羊水囊，使宫颈管呈漏斗形，随后逐渐短缩、展平直至消失。此过程在初产妇多是宫颈管先消失，然后宫口扩张；在经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。（2）宫颈口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指
9、尖，经产妇可容纳一指。临产后，子宫肌收缩和缩复及胎先露对前羊水囊的扩张作用促使宫口逐渐扩张。破膜后，胎先露直接压迫宫颈，扩张宫口的作用更明显。宫口开全（10 cm）时，足月胎头方能通过。3）阴道及骨盆底软组织临产后，胎先露下降直接压迫骨盆底，使阴道扩张成筒状，阴道外口开向前上方，阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。同时，肛提肌向下及两侧扩展，肌纤维拉长，使会阴体变薄，以利于胎儿娩出。分娩时，会阴体虽然能够承受一定的压力，但若保护不当，则易发生裂伤。三、胎儿胎儿的大小、胎位、胎儿畸形均与分娩能否正常进行有关。1.胎儿的大小胎儿过大可致胎头径线过长，尽管产妇的骨盆大小正常，分娩时也可因相对性头盆不称不易通
10、过产道而造成难产。1）胎头颅骨胎头颅骨由 2 块顶骨、2 块额骨、2 块颞骨及 1 块枕骨构成。胎儿各颅骨间的缝隙称为颅缝，有矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝和额缝。两颅缝交界空隙较大处为囟门。胎头前部呈菱形的为前囟（大囟门），后部呈三角形的为后囟（小囟门）（图 3-7）。颅缝与囟门的存在使骨板有一定的活动余地，胎头有一定的可塑性。胎儿头颅通过产道时颅缝轻度重叠而变形，体积缩小，有利于胎头娩出。2）胎头径线胎头径线主要有以下 4 条（图 3-7 和图 3-8）：（1）双顶径：为两顶骨间的距离，足月时平均值约为 9.3 cm，是胎头的最大横径。临床可通过B 超检查测量此径线来估计胎儿的大小。图 3-
11、7 胎头颅骨、颅缝、囟门及双顶径 图 3-8 胎头径线（2）枕额径（前后径）：为鼻根至枕骨隆突间的距离，足月时平均值约为 11.3 cm。胎头常以此径衔接。（3）枕下前囟径（小斜径）：为前囟中点至枕骨隆突下方的距离，足月时平均值约为 9.5 cm。胎头俯屈后以此径通过产道。（4）枕颏径（大斜径）：为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，足月时平均值约为 13.3 cm。2.胎位因产道为一纵行管道，故纵产式的胎儿容易通过产道。胎儿以头的周径最大，肩次之，臀最小。头先露时，在分娩过程中颅骨轻度重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。胎头娩出后，因产道经过扩张，胎肩和胎臀的娩出一般没有困难。臀先露时，因
12、小而软的胎臀先娩出，胎臀较胎头周径小且软，软产道没有得到充分扩张，胎头娩出时又无变形机会，故娩出困难。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，故这一胎位对母儿威胁极大。3.胎儿畸形若胎儿畸形，如有脑积水、联体儿等，则可因胎头或胎体过大，通过产道困难而发生难产。知识链接 胎儿畸形遗传因素是指来自父母亲的遗传物质的异常而造成畸形。如：父母染色体异常、父母携带突变基因等。有时是受精卵自身发生了染色体分离异常或基因突变。近亲结婚时，由于夫妻双方携带相同异常基因的风险增加，导致某些隐性遗传病的发病率显著增加，因此近亲不宜结婚或生育。四、产妇的精神心理状态产妇的不良情绪可以引起一系列生理病理
13、变化，如交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的活动增强，血浆中皮质醇和儿茶酚胺的浓度增高，造成产妇心率加快、呼吸急促，引起子宫收缩乏力、产程延长，产后出血量增加；也可导致胎儿缺血、缺氧，胎儿窘迫的发生率增加。因此，护士应了解产妇的心理状态，加强分娩期知识宣教，持续给予产妇心理支持，帮助产妇缓解不良情绪，树立自然分娩的信心。一、分娩机制分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。临床上枕先露占 95.75 97.75，又以枕左前位最多见，故这里以枕左前位的分娩机制（图 3-9）为例进行阐述。第二节正常分娩妇女的护理图
14、3-9 枕左前位的分娩机制1.衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或到达坐骨棘水平，称为衔接（入盆）。胎头呈半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口。经产妇多在分娩开始后出现胎头衔接，初产妇则多在预产期前 2 周内出现胎头衔接。2.下降胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。下降贯穿分娩的全过程，并与其他动作相伴随。临床上常将胎头下降的程度作为判断产程进展的重要标志之一。3.俯屈当胎头降至骨盆底时，通过产道的径线由衔接时的枕额径变为枕下前囟径，以适应产道的最小径线。4.内旋转当胎头到达中骨盆平面时，为适应中骨盆前后径大于横径的特点，肛提肌收缩力将胎头向前旋转 45，使胎头矢状缝与中骨盆及出口前后径
15、相一致，称为内旋转。5.仰伸当胎头完成内旋转后，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而盆底肌和肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者合力使胎头沿骨盆轴方向向上、向前。当胎头枕骨达耻骨弓下时，即以此为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继由会阴前缘娩出。6.复位及外旋转胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。当胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部自然向左旋转 45，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降达中骨盆平面时，为适应中骨盆及出口前后径大于横径的特点，胎儿前（右）肩向前向中线旋转 45，胎儿双肩径转成与出口前后径一致，胎头枕部随之在外继续向左旋转 45，以保持胎头矢状缝与胎儿双肩径
16、的垂直关系，称为外旋转。胎头完成外旋转后，前肩在耻骨弓下方娩出，继之后肩在会阴部娩出，然后胎体及下肢随之娩出。二、临产诊断1.先兆临产临近分娩前，孕妇往往会出现一些症状，如出现不规则子宫收缩及阴道血性分泌物等，预示将要临产，即先兆临产。2.临产诊断临产的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续 30 s 或 30 s 以上，间歇时间为 5 6 min，伴有进行性宫颈管消失、宫颈口扩张和胎先露下降。知识链接 假临产假临产又称“假阵缩”。在妊娠晚期，子宫出现不规律收缩，即所谓的Braxtion-Hicks收缩。随着妊娠的进展，这种不规律收缩的频率增多，而且逐渐被产妇感知。假阵缩的特点是，宫缩间隔
17、时间不规律；强度不大，只感到下腹部有轻微胀痛；持续时间也不恒定，一般不超过30秒，假阵缩不伴有宫颈缩短和宫口扩张，并可被镇静药缓解。假阵缩是正常的生理现象，有助于宫颈的成熟，并为分娩发动作准备。但过频的假阵缩可以干扰孕妇休息，使孕妇在临产前疲惫不堪。这种现象在精神紧张的初产妇比较多见。三、产程分期总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿、胎盘娩出。临床分为 3 个产程。1.第一产程第一产程又称宫颈扩张期，是指临产开始直至宫口开全（10 cm）为止。初产妇的第一产程为11 12 h，经产妇的第一产程为 6 8 h。2.第二产程第二产程又称胎儿娩出期，是指从宫口开全到胎儿娩出。初产妇的第
18、二产程为 1 2 h；经产妇的第二产程仅为分钟，一般不应超过 1 h。3.第三产程第三产程又称胎盘娩出期，指从胎儿娩出到胎盘娩出，需 5 15 min，不应超过 30 min。四、第一产程妇女的护理1.临床表现1）规律宫缩产程开始时，子宫收缩力较弱，子宫收缩的持续时间较短（约 30 s），间歇期较长（5 6 min）。随着产程的进展，子宫收缩强度不断增加，子宫收缩的持续时间不断延长（40 50 s），间歇期逐渐缩短（2 3 min）。当宫口近开全时，子宫收缩的持续时间可长达 1 min 或 1 min 以上，间歇期仅为1 min 或稍长。2）宫颈口扩张宫颈口扩张是第一产程的主要特点。由于宫缩及
19、缩复作用，子宫颈管逐渐短缩、变薄直至展平，子宫颈口逐渐扩张，从第一产程开始时的能容纳一指尖到 10 cm。根据宫颈口的扩张变化，第一产程分为潜伏期和活跃期。（1）潜伏期：指从规律宫缩到宫颈口扩张 3 cm。此期宫颈口扩张速度较慢，约需 8 h，最大时限为 16 h。（2）活跃期：指从宫颈口扩张 3 cm 到宫颈口开全。此期宫颈口扩张速度明显加快，约需 4 h，最大时限为 8 h。活跃期可分为以下 3 期。加速期：宫颈口扩张 3 4 cm，约需 1.5 h。最大加速期：宫颈口扩张 4 9 cm，约需 2 h。减速期：宫颈口扩张 9 10 cm，约需 30 min。3）胎头下降伴随宫缩和宫颈口扩张
20、，胎儿先露部逐渐下降。胎头下降的程度是决定能否经阴道分娩的重要观察指标。临床上以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系判断胎头下降的程度（图 3-10）。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示；在坐骨棘平面上方 1 cm时，以“1”表示；在坐骨棘平面下方 1 cm 时，以“+1”表示，以此类推。胎头在潜伏期下降不显著，活跃期下降加速。4）胎膜破裂宫缩增强使羊膜腔内的压力增高，当压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂。胎膜破裂多发生在宫口近开全时。图 3-10 胎头高低的判断2.护理评估1）健康史评估待产妇入院后，护士应根据产前检查记录了解其一般情况，如年龄、结婚年龄、生育年龄、身高、体重、营养状况、既往
21、史、过敏史、月经史、生育史、分娩史等；了解本次妊娠的经过，包括月经周期、末次月经、预产期，有无阴道流血、妊娠高血压综合征等情况，同时记录血常规、尿常规数据，骨盆各径线的测量值，胎先露、胎心等情况。2）身体状况评估（1）一般情况评估：护士应评估待产妇的体温、脉搏、呼吸及血压。如已临产，则其脉搏、呼吸可能稍有增加，而体温变化不大。宫缩间歇期，待产妇的收缩压不超过基础血压 30 mmHg；宫缩时，血压常比间歇期上升 5 10 mmHg。（2）产科评估：包括子宫收缩、胎心变化、宫颈口扩张和胎头下降、胎膜破裂的情况。子宫收缩：护士将手掌放在待产妇腹壁的宫底部，宫缩时可感到子宫体部隆起、变硬，间歇期松弛、
22、变软。护士要了解规律宫缩开始的时间，以评估产程进展情况。产程进展正常者，宫缩强度渐强，持续时间渐长，间歇期渐短。第一产程末，宫缩的持续时间可达 1 min 或 1 min 以上，间歇期仅为 1 2 min。待产妇常感到宫缩时腹部疼痛，宫缩间歇时疼痛缓解，随着宫缩持续时间的延长，疼痛加剧，不同个体对疼痛的耐受性和敏感性有差异，临床上表现为呻吟、哭泣、尖叫等。胎心变化：胎心率是产程中极为重要的观察指标。护士应监测胎心的搏动频率、规律性和宫缩时胎心率的变异。护士可用胎心听诊器或多普勒仪于宫缩间歇期在待产妇腹壁靠近胎儿后背部处听取 1 min 的胎心。宫颈口扩张和胎头下降：宫颈口扩张和胎头下降是观察产
23、程进展的两个重要指标。宫缩期，护士可通过阴道检查直接触及宫口四周边缘，准确估计宫颈管的长度及软硬度、宫颈口扩张的程度、胎先露及其位置。阴道检查可减少肛门检查时手指反复刺激肛门引起的感染及不适，目前有阴道检查取代肛门检查的趋势。但应注意的是，行阴道检查时必须严格消毒外阴，检查者应避免接触肛周，尽量减少手指进出阴道的次数。胎膜破裂的情况：胎先露衔接后将羊水阻断为前、后两部，胎先露部前面的羊水称为前羊水囊，约有 100 mL。若胎膜未破，则阴道检查时先露部前面能触到有弹性的前羊水囊；若已破膜，则能直接触到先露部，推动先露部可有羊水自阴道流出。3）社会心理评估第一产程的待产妇，特别是初产妇往往存在不同
24、程度的焦虑情绪。护士应通过待产妇的言语、姿势、感知水平及不适程度来评估其心理状态。此时，待产妇往往担心腹中的胎儿能否健康娩出，能不能顺产；不了解自己应该做些什么，家人能否陪伴在自己身边，医务人员将为自己做什么；新入院的待产妇还会产生陌生感和孤独感。3.护理诊断/护理问题（1）疼痛：与逐渐增强的子宫收缩有关。（2）焦虑：与担心分娩进展及胎儿的安危有关。（3）知识缺乏：缺乏分娩的相关知识。（4）舒适度改变：与产程进展引起的膀胱充盈、胎膜破裂等有关。4.护理目标（1）待产妇能正确对待宫缩痛。（2）待产妇情绪稳定。（3）待产妇能描述正常分娩的相关知识，能控制和参与分娩过程。5.护理措施1）一般护理护士
25、应热情地接待待产妇，协助其办理入院手续，指导待产妇认真查看母子保健手册；采集病史，为待产妇进行全身检查及产科检查，根据评估结果确认预产期。（1）观察生命体征：护士应每隔 4 6 h 为待产妇测量 1 次血压及脉搏，发现异常时及时报告医生。若发现待产妇的血压升高或有妊娠高血压疾病，则应增加测量次数。（2）体位：护士应协助待产妇取合适的体位，卧床休息时应取左侧卧位。（3）饮食：为保证待产妇有足够的体力，护士应鼓励其在宫缩间歇期进食高热量、易消化的流质或半流质食物，少食多餐，并摄入足够的液体。对于产程延长、进食少者，护士应遵医嘱给予其静脉补液，以防发生脱水和衰竭。（4）活动和休息：若待产妇宫缩不强，
26、未破膜，则日间可在室内适当活动，以助于产程进展，但要避免疲劳，护士应指导待产妇在夜间宫缩间歇期入睡，以保存体力。若胎膜已破且胎头尚未衔接或用镇静药后，则待产妇应卧床休息（以左侧卧位为佳）。（5）清洁卫生：护士应及时更换被污染的床垫和床单，协助待产妇在大小便后冲洗会阴，保持会阴清洁，预防感染；协助待产妇洗脸、洗手、擦浴等，增加其舒适感。（6）二便的护理：护士应鼓励待产妇每 2 4 h 排尿 1 次，以免膀胱充盈影响产程的进展。待产妇有尿潴留且经诱导排尿无效时，可行导尿术。过去认为，产程初期为孕妇行温肥皂水灌肠可促进产程进展，但现已被证实是无效的操作，目前已弃用。（7）疼痛护理：疼痛是生理因素和心
27、理因素的综合反应。护士应耐心地听取待产妇关于疼痛的诉说，并表达对其疼痛的同情和理解，其心情可能会得到安抚，疼痛也会随之减轻。护士应告知待产妇分娩过程、引起疼痛的可能原因，疼痛出现的时间及持续时间，让待产妇有充分的思想准备，增强其自信心和自控感。护士应教会待产妇减轻分娩疼痛的方法，如进行呼吸训练，主动地调整呼吸的频率和节律，以缓解疼痛；采用听音乐、谈话等方法分散待产妇对阵痛的注意力；通过按摩、淋浴、热敷等方法减轻不适感。护士应鼓励待产妇下床活动，采取舒适体位；为其提供减痛分娩支持工具，如分娩球、导乐车等；有条件的医院还可设置助产士导乐陪伴分娩、家属陪伴分娩、水中分娩等项目，必要时可实行无痛分娩。
28、2）观察产程（1）胎心监测：可使用胎心听诊器或多普勒胎儿监护仪。一般在宫缩间歇期监测胎心变化。潜伏期应每隔 1 2 h 听取胎心 1 次，活跃期应每隔 15 30 min 听取胎心 1 次，每次听 1 min，注意胎心的频率、节律和心音强弱，并记录。如间歇期或宫缩后较长时间，胎心率超过 160 次/分或低于110 次/分，或节律不规则，则提示胎儿窘迫，应立即给予待产妇吸氧，使其取左侧卧位，并报告医生及时处理。（2）观察子宫收缩情况：临床上采用触诊法和胎儿监护仪观察子宫收缩的持续时间、间歇时间、强度及其规律。触诊法是指将手掌放于待产妇的腹壁上，感受宫缩时宫体部隆起、变硬，间歇期松弛、变软。子宫收
29、缩情况一般每隔 1 2 h 观察 1 次，连续观察 3 次并予以记录。胎儿监护仪描记的宫缩曲线是较全面反映宫缩的客观指标，可以看出每次宫缩的持续时间、间歇时间、强度和频率等。（3）观察宫颈口扩张及先露部下降的程度：临产后，护士应适时在待产妇宫缩时为其进行肛门检查或阴道检查，以判断宫颈口扩张及先露部下降的情况，检查次数不应过多，一般潜伏期每 2 4 h 检查 1 次，活跃期每 1 2 h 检查 1 次。护士应了解待产妇宫颈的厚薄、软硬及宫颈口扩张的程度，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位及胎头下降程度，并绘制产程图（图 3-11）。宫口扩张曲线及胎先露下降曲线是产程图中重要的两项，最能说明产程的进
30、展情况。阴道检查能直接摸清胎头矢状缝及囟门的位置，减少肛门检查引起感染的概率。因此，阴道检查有取代肛门检查的趋势，但阴道检查必须在严格消毒后才能进行。图 3-11 产程图（4）胎膜破裂：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，护士应立即听取胎心，注意观察羊水的性质、颜色、量，并记录破膜时间。若胎头尚未入盆，则护士应嘱待产妇卧床休息，抬高臀部，防止发生脐带脱垂；注意外阴清洁，防止发生感染。对于破膜超过 12 h 尚未结束分娩者，护士应遵医嘱给予其抗生素预防感染。3）配合治疗待产妇如需应用药物治疗，则护士应按医嘱要求及时、准确给药，注意观察其用药后的不良反应，并为其提供生活护理。对
31、于因前置胎盘等并发症而可能发生阴道大量流血者，护士应为其开放静脉通路，做好输血准备；配合医生做好检查，及时处理产程中发生的问题；如需行剖宫产术，则应积极开展术前准备。五、第二产程妇女的护理1.临床表现1）子宫宫缩在第二产程中，宫缩的强度及频率都达到高峰，宫缩可持续约 1 min 或 1 min 以上，仅间歇 1 2 min。宫缩时子宫坚硬。2）排便感当胎头下降至骨盆出口压迫骨盆底组织时，产妇反射性地出现排便感，并不由自主地向下屏气，使用腹压，会阴体逐渐膨隆、变薄，肛门括约肌松弛且张开。3）胎头拨露每次宫缩时胎头露出阴道口，但宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露。4）胎头着冠产程进一步进展，
32、胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头始终暴露于阴道口而不再回缩到阴道内，称为胎头着冠。5）胎儿娩出胎头枕骨露出于耻骨弓下，出现仰伸，而后胎儿的额、鼻、口、颏部相继娩出，随后胎头复位及外旋转，前肩和后肩相继娩出，胎体娩出，然后羊水排出，子宫迅速缩小，子宫底平脐。2.护理评估1）健康史评估第二产程开始时，护士应及时了解第一产程的进展及胎儿的宫内状况，以及处理情况。2）身体状况评估（1）一般状况评估：护士应继续评估产妇的生命体征。进入第二产程后，产妇因宫缩进一步加强而出现腰酸、腰骶部胀痛加剧，有的产妇可有呕吐表现。同时，产妇的体力消耗很大，表现为大汗淋漓、躁动不安。（2）产科评估。子宫收缩：进入第
33、二产程后，护士应评估产妇的宫缩频率和强度是否进一步增加，每次的持续时间和间歇期。胎儿娩出：护士应了解产妇有无排便感，有无不自主的向下屏气的表现；观察会阴有无膨隆和变薄；观察胎头拨露及胎头着冠、胎头仰伸、胎头复位及外旋转、前肩和后肩相继娩出、胎体娩出的情况。会阴评估：在正常情况下，第二产程中，产妇的会阴膨隆、变薄。因此，对于会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。（3）社会心理评估：第二产程中，产妇的恐惧、急躁情绪较第一产程加剧，常表现为烦躁不安。3.护理诊断/护理问题（1）疼痛：与子宫收缩及会阴部伤口有关。（2）有受伤的危险：与会阴撕裂、
34、新生儿产伤有关。（3）焦虑：与对分娩结局的不确定有关。（4）知识缺乏：与缺乏正确使用腹压的知识有关。4.护理目标（1）产妇及新生儿未受伤。（2）产妇情绪稳定并能积极配合医护人员完成分娩。（3）产妇能正确使用腹压，分娩顺利。5.护理措施1）一般护理护士应陪伴在产妇身旁，轻握产妇的手，给予其安慰、支持、鼓励，为产妇擦汗水和呕吐物，协助其饮水，按摩下肢，避免发生肌肉痉挛。1996 年，WHO（世界卫生组织）总结了 10 多年各国对产时技术的研究成果，出版了正常分娩实用守则。其具体内容如下。（1）有用的、鼓励使用的措施：陪伴分娩、全面支持、自由体位、口服营养、非药物镇痛、心理保健。（2）常用但不适宜的
35、措施：产程中饮食控制、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉、电子胎心监护、催产素滴注、严格控制产程、常规侧切、产后冲洗宫腔、家属戴口罩。（3）无效的措施：剃除阴毛、灌肠、强迫体位、肛查。（4）需研究的措施：常规人工破膜、加腹压。2）观察产程（1）护士应观察产妇子宫收缩的持续时间、间歇时间和强度，判断胎头下降的情况。（2）监测胎心：护士应勤听胎心，通常 5 10 min 听 1 次，必要时可用电子胎心监护仪进行持续监测。若发现胎心减慢或宫缩异常，护士应立即给予产妇吸氧并报告医生。3）指导产妇屏气护士应指导产妇仰卧，双足蹬在产床上，两手分别握住产床旁的把手，在宫缩开始时先深吸一口气并闭上嘴屏住，然后随子
36、宫收缩如排便样向下用力以增加腹压。宫缩间歇期，护士应嘱产妇呼气，放松休息。如此反复直至胎头着冠。胎头着冠后，护士可于宫缩时让产妇哈气，宫缩间歇期稍微用力，以免胎头娩出过快而造成会阴裂伤。若产妇向下屏气用力合理，护士应给予表扬和鼓励。4）接产（1）待产妇的准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张 4 cm 且宫缩规则有力时，护士应将产妇送至分娩室做好接生准备，进行产时外阴消毒。外阴清洁消毒的步骤：产妇取仰卧位，双腿屈曲稍分开。护士先用清水为产妇清洁外阴部的血迹和黏液、肛周的粪便，然后用肥皂水擦洗外阴（为防止冲洗液流入阴道，冲洗时用消毒干纱球盖住阴道外口，冲洗完毕去除），擦洗顺序为阴阜、大阴唇、小阴唇
37、、大腿内上 1/3、会阴和肛门周围（图 3-12）。再用温开水冲掉肥皂水，冲洗后用消毒棉球（11 000 新洁尔灭或 0.5碘伏）消毒外阴，消毒顺序同擦洗顺序。铺消毒巾于产妇臀下。图 3-12 外阴部的擦洗顺序（2）物品的准备。产包：护士检查产包内用物，按需要添加物品，如麻醉用物、新生儿吸痰管、产钳等。新生儿睡床：护士应根据季节加放毛毯、热水袋等，如为早产儿，则应准备好暖箱。（3）接产者的准备：接生的助产士按手术要求刷手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套，给已完成会阴部消毒的待产妇铺无菌治疗巾、腿套，并固定，肛门处用双层无菌治疗巾遮挡。一般无菌接生物品开启 2 h 后不用会增加感染的机会，故产妇的
38、准备、物品的准备及接生者的准备都要注意时间。若准备过早，消毒区及无菌接生物品可因暴露在空气中时间过久而使感染的机会增加；若准备太晚，则可能会因产程进展快、消毒仓促而导致感染。（4）接产要领：保护会阴的同时协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，需要产妇与接产者密切配合才能做到。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。（5）接产步骤：产妇可以在各种体位下完成分娩，这里以最常见的截石位为例说明。保护会阴，并协助胎头娩出。接产者站在产妇右侧，在胎头拨露使阴唇后联合紧张时开始保护会阴。具体方法为：在会阴部盖上消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指
39、分开，利用手掌大鱼际顶住会阴部。宫缩时应向上向内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈。宫缩间歇时，接产者保护会阴的右手可稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，接产者左手协助胎头仰伸，右手仍注意保护会阴。若此时宫缩强，接产者应嘱产妇张口哈气，在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。继续保护会阴，协助胎肩娩出。胎头娩出后，接产者的右手仍要注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。接产者的左手自胎儿鼻根向下颏挤压，挤出其口、鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转。接产者的左手向下轻压胎儿颈部，使前肩自耻骨弓下先娩出，继而再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。胎儿双肩娩
40、出后，接产者松开右手，双手协助胎体及下肢以侧位相继娩出，并记录胎儿娩出的时间。（6）处理脐带：目前，临床提倡晚断脐。当新生儿娩出后，接产者应立即评估新生儿的情况，迅速擦干其全身，如新生儿无窒息，则可不钳夹脐带和切断脐带，可将新生儿放置在母亲的胸部，进行皮肤接触，并进行早吸吮，待脐带搏动消失后，在距脐带根部 15 20 cm 处用两把止血钳夹住049 脐带，在中间用剪刀断脐。如有新生儿窒息的表现，则应保留脐带不要剪断，将新生儿放在母亲两腿之间开始复苏。结扎脐带可用多种方法，如气门芯套扎法、脐带夹结扎法、血管钳结扎法等。目前，临床常用的是气门芯套扎法，即将消毒后系有丝线的气门芯套入止血钳，用止血钳
41、夹住距脐根部 0.5 cm 处的脐带，在其上端的 0.5 cm 处将脐带剪断，套拉丝线将气门芯拉长套住脐带，取下止血钳，挤出脐带残端血后用 5聚维酮碘溶液或 75乙醇消毒脐带断面，最后用无菌纱布覆盖脐带断面。六、第三产程妇女的护理1.临床表现1）子宫收缩胎儿娩出后，宫缩暂停，数分钟后重新出现。2）胎盘娩出胎儿娩出后宫腔容量缩小，而胎盘不能相应缩小，胎盘母体面与子宫壁发生错位而剥离，随着子宫继续收缩，剥离面不断增加，直到在完全剥离后娩出。3）阴道流血阴道流血由子宫壁与胎盘剥离所致。2.护理评估1）健康史评估护士应了解第一产程、第二产程的分娩经过及产妇的状态、胎儿的宫内情况。2）身体状况评估（1）
42、一般状况评估：胎儿娩出后，护士应注意观察产妇生命体征的变化，及时发现产妇的妊娠期并发症和合并症在产后的变化情况；观察产妇有无产后并发症，以早期发现并早期处理。对于脉搏快、血压下降者，护士要警惕产后出血的发生，尤其是在产后短期内。产妇血压下降的同时可伴有肛门坠胀感、有便意的主诉，护士应注意检查其阴道后壁有无血肿。（2）子宫收缩评估：胎儿娩出后，宫缩暂停，产妇感到轻松，宫底降至平脐，几分钟后宫缩重新出现。护士应注意检查产妇的子宫底高度、子宫的轮廓和软硬度。如产妇的子宫圆而硬、轮廓清楚、宫底高度如期下降，则提示子宫收缩良好；如果子宫软、轮廓不清楚、阴道流血多或子宫底升高、流血量不多（宫内积血），则提
43、示子宫收缩不良，需按摩子宫以促进子宫收缩和排出子宫内的积血。（3）胎盘评估：胎儿娩出后，护士要评估是否存在胎盘剥离的征象，以协助胎盘娩出。胎盘剥离征象：子宫体变硬，宫底上升；阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；经耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出的方式有两种：胎儿面先排出者多见，表现为胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘面先排出，后见少量阴道流血；母体面先排出者，胎盘从边缘开始剥离，其特点是先有较多的阴道流血后胎盘排出。胎盘娩出后，护士应认真检查胎盘小叶有无缺损、胎膜是否完整，并检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，以及时发现副胎盘，同时评估
44、胎盘胎膜有无异常。（4）会阴评估：胎盘娩出后，护士应仔细检查产妇的会阴、小阴唇内侧、尿道口周围及子宫颈阴道部有无裂伤。会阴裂伤按其轻重程度分为 3 度：度裂伤，会阴皮肤黏膜裂伤；度裂伤，会阴皮肤、黏膜、肌肉裂伤，但肛门括约肌完整；度裂伤，会阴黏膜、会阴体、肛门括约肌完全裂伤，甚至直肠裂伤。（5）新生儿评估。一般评估：护士应为新生儿测体重、身长及双顶径，判断其是否与孕周相符；胎头有无产瘤及颅内出血；四肢活动情况及有无损伤；有无畸形，如唇裂、多指（趾）、脊柱裂等。Apgar 评分：用于判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度。以出生后 1 min 的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色 5 项体征为依据
45、，每项为 0 2 分（表 3-1）。满分为 10 分属正常新生儿，7 分以上尚属正常，4 7 分提示缺氧较严重，4 分以下提示缺氧严重，应在出生后 5 min 再次评分。（6）阴道流血：产妇的出血量一般不超过 300 mL。表 3-1 Apgar 评分3）社会心理评估护士应评估产妇的情绪状态，观察产妇对新生儿的第一反应，能否接受新生儿的性别；评估亲子间的互动，是否进入母亲的角色。3.护理诊断/护理问题（1）潜在并发症包括产后出血、新生儿窒息等。（2）有母子依恋关系改变的危险：与产后疲乏、会阴伤口疼痛等有关。4.护理目标（1）产妇未发生产后并发症。（2）产妇情绪稳定，接受新生儿并开始亲子互动。5
46、.护理措施1）新生儿护理（1）清理呼吸道：胎儿娩出后，护士应立即为其清理呼吸道，用洗耳球或吸痰器轻轻吸出其口、鼻腔内的黏液和羊水，防止吸入呼吸道引起堵塞，造成新生儿窒息或吸入性肺炎。当确认呼吸道内的黏液和羊水已被吸尽，而新生儿仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底，刺激其啼哭，以使其建立呼吸。清理呼吸道是处理新生儿的首要任务。断脐后，护士可将新生儿放在婴儿床上，继续清除呼吸道内的黏液和羊水。（2）评分：进行 Apgar 评分。1 min 时的 Apgar 评分可反映胎儿在宫内的情况；5 min 后的评分则反映复苏效果，与预后关系密切。若新生儿 Apgar 评分大于 7 分，则只需进行一般处理；Apg
47、ar 评分为 4 7 分表示缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；Apgar 评分小于 4 分表示缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。对于缺氧较严重的新生儿，应在出生后 5 min、10 min 时再次分别评分，直至连续 2 次评分均不小于 8 分为止。Apgar 评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标，临床恶化顺序依次是皮肤颜色、呼吸、肌张力、反射、心率，复苏有效顺序依次是心率、反射、皮肤颜色、呼吸、肌张力。肌张力恢复得越快，预后越好。2）产妇护理（1）协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，接产者可于宫缩时让产妇向下屏气略用腹压，左手
48、握住子宫底并按压，右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完全剥离排出。接产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前按揉及下压子宫底或牵拉脐带，以免胎盘部分剥离而造成产后出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻等并发症。（2）检查胎盘胎膜：接产者将胎盘铺平，先检查母体面的胎盘小叶有无缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整、胎膜破口距胎盘边缘的距离、脐带的长度及附着部位，再检查胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘。（3）检查软产道并及时缝合：接产者应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、阴道穹隆部及宫颈有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。（4）
49、预防产后出血：胎盘胎膜娩出后，接产者应立即为产妇按摩子宫，以刺激其收缩，减少出血。对于估计有产后出血高危因素的产妇，在胎儿前肩娩出时，可应用缩宫素 10 20 U 或麦角新碱 0.2 mg 肌内注射。若胎儿娩出已 30 min，但胎盘仍未排出且出血不多，则可先为产妇排空膀胱，再轻轻按压子宫底并注射宫缩剂。若胎盘仍不能排出，则可行徒手剥离胎盘术。3）产后 2 h 的护理（1）观察产后出血情况：产后 2 h 是产后出血发生的高峰期，又称第四产程。此期，护士应观察产妇的生命体征、子宫收缩情况、阴道流血的量、膀胱是否充盈等。膀胱充盈将妨碍子宫的有效收缩，因此，产后 4 h 内应鼓励和协助产妇排空膀胱。（2）促进舒适：护士应及时移去产妇臀下的污染敷料，为产妇垫好消毒会阴垫，更换被褥和床单；协助产妇及时补充水分，进食易消化、营养丰富的食物，促进其体力的恢复。（3）心理护理：若新生儿有异常，护士应及时给予产妇心理安慰，避免产妇因情绪波动而发生产后出血。课后思考题1.试述临产的标志。临床上对分娩的全过程是如何分期的？2.试述产程各期中产妇的主要临床表现、护理评估及护理措施。3.简述如何观察产程进展，如何进行外阴消毒，如何对新生儿进行 Apgar 评分。4.叙述正确处理第三产程及有效预防产后出血的方法。谢谢