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1、妇产科护理第九章 分娩期并发症妇女的护理第九章分娩期并发症妇女的护理第一节产后出血第二节子宫破裂学习目标 1.掌握分娩期并发症妇女的护理评估和护理措施。2.熟悉分娩期并发症的病因、治疗原则、护理诊断。3.了解羊水栓塞的病理生理变化。分娩过程中可出现一些严重威胁母婴生命安全的并发症，如产后出血、羊水栓塞、子宫破裂等。这些并发症是导致孕产妇死亡的主要原因。产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内，经阴道分娩失血量超过 500 mL，剖宫产时超过 1 000 mL。产后出血是分娩期的严重并发症，居目前我国产妇死亡原因的首位。其发病率占分娩总数的 2 3，其中 80%以上的产后出血发生在产后 2 h 内。
2、第一节产 后 出 血 一、病因1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力是导致产后出血的最主要原因。胎儿娩出后，子宫收缩和缩复可以有效压迫子宫壁血窦，起到止血作用。影响子宫收缩的因素如下。1）全身因素产妇过度紧张，产程时间过长或难产，临产后过多使用宫缩抑制剂或麻醉剂、镇静剂，产妇合并急、慢性全身疾病，等等。2）子宫因素多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展而失去弹性；子宫肌纤维病变如子宫肌瘤或子宫畸形，影响子宫正常收缩；剖宫产史、产次过多过频、子宫肌瘤剔除术等造成子宫肌纤维损伤。3）产科因素产科并发症，如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌纤维水肿或渗血；产程过长造成产妇体
3、力衰竭，影响子宫收缩。2.胎盘因素1）胎盘滞留膀胱充盈使剥离的胎盘滞留在宫腔；不恰当使用子宫收缩药物或粗暴按摩子宫可引起宫颈内口附近肌肉痉挛性收缩，使胎盘嵌顿于宫腔；第三产程中过早挤压子宫或牵拉脐带，引起胎盘剥离不全，都能使血窦不能关闭而导致出血。2）胎盘植入胎盘植入是指胎盘绒毛穿入子宫肌层。完全植入时，因胎盘未剥离可无出血；部分植入时，已剥离面血窦开放，致子宫收缩不良，可发生大出血，甚至危及生命。3）胎盘粘连胎盘粘连是指胎盘全部或部分穿入子宫壁表层，完全或部分不能自行剥离，可由多次人流或子宫内膜炎引起。部分粘连时，由于血窦开放可造成产后出血。4）胎盘部分残留胎盘部分残留是指副胎盘或部分胎盘小
4、叶残留于宫腔，影响子宫收缩致产后出血。3.软产道裂伤产时软产道因阴道助产、巨大胎儿、急产、软产道组织弹性差等因素而发生撕裂伤，可引起产后出血。4.凝血功能障碍原发性凝血功能障碍，如再生障碍性贫血、原发性血小板减少、白血病等可致切口及子宫血窦大量出血。继发性凝血功能障碍，如胎盘早剥、死胎滞留过久、羊水栓塞等可引起 DIC，导致子宫大量出血。二、临床表现1.症状阴道流血过多或因流血过多导致失血性休克等是产后出血的主要临床表现。1）子宫收缩乏力子宫收缩乏力表现为产程延长，胎盘娩出后阴道间歇性流血，血色暗红，有血凝块，宫缩较差时阴道流血增多，宫缩改善时出血量减少。2）胎盘因素胎儿娩出后胎盘娩出前，阴道
5、大量出血。3）软产道裂伤胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红。出血程度与裂伤程度和是否伤及大血管有关。若失血表现明显伴阴道疼痛，而阴道流血不多，则应考虑有阴道血肿等隐匿性软产道损伤。4）凝血功能障碍患者在孕前或妊娠期已有全身性出血倾向。2.体征不同原因引起的产后出血较多或出血不多但出血时间较长时，产妇可出现面色苍白、脉搏细弱、血压下降、头晕、出冷汗等贫血或失血性休克征象。1）子宫收缩乏力腹部触诊时子宫轮廓不清楚，子宫底升高，质地较软，阴道流血多。按摩子宫及使用宫缩剂后子宫变硬，阴道流血可减少。2）胎盘因素胎儿娩出后 10 min 内胎盘未及时娩出，此时阴道大量出血应考虑胎盘因素。胎盘娩出后，接产
6、者应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，注意观察胎儿面有无血管断裂，以确定有无副胎盘残留。3）软产道裂伤检查软产道可见会阴、阴道或宫颈口有裂伤及明显活动性出血，严重时裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆腔。4）凝血功能障碍存在凝血功能障碍的产妇，在胎盘剥离或产道有损伤时血液不凝。除阴道流血外，此类产妇还可出现其他部位出血的体征，如瘀斑、瘀点等。三、护理评估1.健康史评估评估产妇与诱发产后出血有关的病史，注意了解其孕前有无原发性凝血功能障碍性疾病、重症肝炎、子宫肌瘤及多次人工流产史等。评估本次妊娠产妇有无妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多等。评估分娩过程有无过长或过短，是否过于疲劳、
7、精神过度紧张；产妇是否使用镇静剂、麻醉剂；是否助产操作不当，软产道是否有裂伤等。2.身体状况评估1）一般状况不同的原因可引起不同的出血症状，护士应仔细评估产妇的情况，评估其是否有血压下降、脉搏增快及细弱等异常表现；是否有先兆休克的表现，如面色苍白、出冷汗、呼吸急促、心慌、头晕、懒言、表情淡漠、烦躁不安等。2）体征引起产后出血的原因不同，产妇的体征也不完全相同（表 9-1）。护士应评估产妇有无相应的体征。（1）子宫收缩乏力：触诊腹部往往感到子宫轮廓不清，摸不到子宫底。表 9-1 不同原因产后出血的体征（2）由胎盘因素引起的产后出血见于产后检查胎盘、胎膜不完整，子宫下段狭窄环等。（3）软产道裂伤：
8、有软产道裂伤时，宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样；阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多为不规则裂伤。会阴裂伤按其轻重程度可分为 3 度：会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层为度，一般出血不多；裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂为度，裂伤可不规则，出血较多；肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤为度，出血量不一定很多。（4）凝血功能障碍：持续阴道流血，血液不凝，止血困难，严重时注射部位出血不止，全身多部位出血。3）辅助检查（1）血常规和血型检查：可了解产妇的红细胞计数及血红蛋白含量，做好交叉配血试验。（2）凝血功能检查：产后出血过多者应检测出凝血时
9、间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板计数等。4）社会心理评估发生产后出血，尤其是产后大出血引起失血性休克时，产妇及其家属会感到紧张、恐惧，担心产妇会有生命危险。产妇可因产后失血过多导致脑垂体缺血坏死而继发垂体功能减退，发生希恩综合征，给家庭及社会带来极大负担 四、护理诊断/护理问题（1）组织灌注不足：与阴道大量出血致体内灌注不足有关。（2）有感染的危险：与出血、侵入性操作、免疫力低下等有关。（3）恐惧：与阴道大出血危及生命有关。五、护理目标（1）产妇的阴道流血症状得到及时控制，未发生失血性休克。（2）产妇未发生感染。（3）产妇心理上及生理上的舒适感增加，恐惧感减轻或消失。六、治疗原则临床应针对
10、引起产后出血的原因迅速止血；及时为产妇补充血容量，纠正失血性休克；防止发生感染。七、护理措施1.预防产后出血1）产前预防护士应指导多胎、羊水过多、子宫畸形、妊娠并发症等具有高危因素的孕妇加强孕期保健，提前入院治疗；指导有凝血功能障碍者在积极治疗后妊娠，及时终止不宜继续的妊娠。2）产时预防第一产程中，护士应密切观察产妇的身心状况，保证产妇有充分的休息和饮食摄入，以保证有充足的产力，防止产程延长；第二产程中，重视处理过程，指导产妇正确运用腹压；第三产程中，应注意观察胎盘、胎膜的娩出情况及监测出血量。3）产后预防产妇产后应在产房观察 2 h。护士应加强对产妇的产后观察，密切注意产妇的生命体征、子宫收
11、缩、阴道流血及伤口情况，注意为其保暖；指导产妇早期哺乳，因为新生儿的吸吮行为可反射性刺激子宫收缩，减少产后出血。4）测产后出血量护士应早期发现产后出血，尽早协助医生采取有效的救护措施。目前，临床上常用的测量产后出血量的方法如下。（1）称重法：分娩后敷料的湿重减去分娩前敷料的干重（血液比重为 1.05 g/mL）。（2）容积法：用专门的产后接血容器收集血液后用量杯准确记录出血的毫升数。（3）根据休克指数（脉率/收缩压）进行估算：休克指数为 0.5 表示血容量正常；休克指数为1 表示失血 10 30（500 1 000 mL）；休克指数为 1.5 表示失血 30 50（1 500 2 500 mL
12、）；休克指数为 2.0 表示失血 50 70（2 500 3 500 mL）。2.配合医生针对病因采取止血措施1）子宫收缩乏力加强子宫收缩是迅速、有效的止血方法。（1）按摩子宫：胎盘娩出后，护士可采用多种方法为产妇按摩子宫。经腹壁单手按摩子宫法：一只手的拇指在前，其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，均匀而有节律地按摩子宫，挤出宫腔内的积血。经腹壁双手按摩子宫法（图 9-1）：一只手于产妇耻骨联合上缘按压下腹部，向上托起子宫，使子宫高出盆腔；另一手握住宫体，有节律地按摩子宫底部。腹部-阴道双手按摩子宫法（图 9-2）：一只手戴无菌手套，握拳并置于阴道前穹隆处，顶住子宫前壁；另一只手在腹部按压子
13、宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫，直至宫缩恢复正常。（2）合理应用宫缩剂：缩宫素 10 U 直接行宫体注射，或加入 0.9氯化钠注射液 500 mL 中静脉滴注；米索前列醇 200 g 舌下含化；麦角新碱 0.2 0.4 mg 肌内注射、宫体直接注射或快速静脉滴注，或加入 25葡萄糖 20 mL 中缓慢静脉推注，心脏病、高血压患者慎用。图 9-1 经腹壁双手按摩子宫法 图 9-2 腹部-阴道双手按摩子宫法（3）宫腔纱条填塞：用卵圆钳将无菌纱条自宫底由内向外填紧宫腔局部止血，24 h 后取出，取出前应先静脉滴注缩宫素 10 U，应使用抗生素，预防感染。宫腔填塞纱布条后应密切
14、观察生命体征、子宫底高度和子宫的大小，警惕由填塞不紧所致宫腔隐形出血。也可采用宫腔放置球囊代替宫腔纱布止血。（4）对严重持久的产后出血（子宫收缩乏力、前置胎盘及 DIC 等），可采取结扎盆腔血管或栓塞髂内动脉或子宫动脉；注入明胶海绵栓塞动脉，栓塞剂可于 2 3 周后吸收，血管复通，适用于产妇生命体征稳定者。（5）出血难以控制、危及产妇生命的，可行子宫切除术。2）胎盘因素胎盘残留者可行刮宫术或钳刮术；胎盘粘连时可行徒手剥离胎盘；如剥离困难怀疑胎盘植入，应考虑手术切除子宫；若胎盘已完全剥离，则应立即取出胎盘；如因膀胱过度膨胀影响胎盘排出，应行导尿排空膀胱。3）软产道裂伤护士应协助医生彻底止血，按解
15、剖层次逐层缝合裂伤；如有血肿形成，则应切开血肿、清除积血，缝合止血，必要时可置引流条引流。4）凝血功能障碍护士应协助医生积极止血，治疗原发病。护士可根据病因的不同遵医嘱为患者输入新鲜血、血小板、凝血酶原复合物、凝血因子、新鲜血浆等。3.预防和纠正休克护士应迅速置产妇于平卧位或中凹位，给予吸氧、保暖；密切观察病情变化，包括产妇的一般情况和阴道流血量、命体征的变化，记录液体出入量；快速为产妇建立静脉通路，遵医嘱输液，抽血查血型及交叉配血，准备输血，及时补充血容量，配合医生进行抢救。4.防治感染护士应严格遵守无菌操作规程；遵医嘱应用抗生素，监测产妇的体温、血象变化，观察恶露及腹部或会阴部伤口情况；加
16、强会阴护理，积极纠正贫血，注意增加营养，增强机体抵抗力。5.心理护理产妇体质差、活动无耐力、生活不能自理，护士应主动关心产妇，鼓励产妇说出自己的感受，与之建立良好的护患关系，通过加强营养及适当增加活动量等方法帮助产妇恢复身体健康，满足产妇及其家属的生理和心理需要，减轻产妇的心理压力，增加其安全感。同时，护士应指导家属给予产妇关怀、信心和支持，增强产妇战胜疾病的信心。6.健康教育（1）加强产前检查：护士应指导有可能发生产后出血的高危孕妇加强产前检查，及早采取有效的处理措施。（2）预防感染：护士应嘱产妇在产褥期禁止性生活及盆浴；指导产妇观察产后子宫复旧、恶露及伤口情况的方法，嘱其发现异常时及时就诊
17、；警惕晚期产后出血的发生，多于产后 2 周内发生。（3）指导母乳喂养：护士应指导产妇进行母乳喂养，以促进子宫复旧，减少产后出血。（4）增加机体抵抗力：护士应指导产妇合理饮食，多进高蛋白、富含维生素和铁的食物，或遵医嘱服用抗贫血药物，以利于纠正失血引起的贫血；嘱产妇注意休息、适当活动，以利于早日康复。护士应嘱孕妇在卧床休息时宜取半卧位或侧卧位，以利于恶露排出，避免恶露污染伤口。子宫破裂（rupture of uterus）是指子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生的破裂。子宫破裂是直接威胁胎儿及产妇生命安全的严重并发症。预防子宫破裂的关键是加强孕期保健，注意分娩过程中的观察和处理。第二节子 宫
18、破 裂 一、病因1.梗阻性难产梗阻性难产多由骨盆狭窄、头盆不称、胎儿发育异常、胎位异常、软产道阻塞等所致。梗阻性难产是引起子宫破裂最常见的原因。2.瘢痕子宫既往因子宫肌瘤剔除术、剖宫产术后等在子宫壁上形成瘢痕，在妊娠晚期或分娩期可引起子宫破裂。瘢痕子宫是近年来导致子宫破裂的常见原因。3.手术损伤手术损伤多发生于阴道施术不当或过于粗暴；强烈的外力（如车祸等）撞击妊娠晚期孕妇的腹部也可引起子宫破裂。4.宫缩剂使用不当宫缩剂适应证掌握不当、用药剂量过大、给药速度过快或子宫对宫缩剂过于敏感、缺乏监护等，均可引起子宫强烈收缩，导致子宫破裂。二、临床表现子宫破裂多发生在分娩期，部分发生于妊娠晚期，是一个渐
19、进发展的过程，可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。其表现与子宫收缩程度，子宫破裂的时间、范围、部位，出血量，胎儿、胎盘情况等因素有关。1.先兆子宫破裂阶段先兆子宫破裂主要表现为子宫病理性缩复环、胎心率改变、血尿和下腹部压痛。1）症状产妇常有梗阻性难产因素。在分娩过程中，产妇的表情极其痛苦，烦躁不安，下腹部剧痛难忍、拒按，呼吸急促，脉搏加快，胎先露挤压膀胱时充血可出现排尿困难、血尿。2）体征产妇的子宫发生强直性或痉挛性收缩，出现病理性缩复环；子宫下段压痛明显，胎心率可先加快后变慢，胎动频繁。如不及时处理，子宫可从病理缩复环处及其下方破裂（图 9-3）。2.子宫破裂阶段不完全性子宫破裂是指子宫肌
20、层部分或全部断裂，浆膜层未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及附属物还在子宫腔里；完全性子宫破裂是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。1）症状（1）完全性子宫破裂：多见子宫体部瘢痕破裂，产妇突然感觉下腹部撕裂样剧痛后腹痛稍缓解，子宫收缩骤然停止，随即出现腹痛持续加重，并出现面色苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏细弱、血压下降等休克症状。（2）不完全性子宫破裂：多为子宫下段切口瘢痕破裂，先兆破裂征象不明显，仅在破裂处出现疼痛和压痛，若累及子宫两侧的血管可致腹腔内大出血或形成阔韧带血肿，于子宫一侧可扪及逐渐增大的包块伴压痛，胎心率多异常。2）体征（1）完全性子宫破裂：多为子宫体部瘢痕破裂，腹部检查可有全腹压痛
21、、反跳痛，胎先露上升、消失，腹壁下可清楚地扪及胎体，胎体一侧可触及缩小的子宫，胎心及胎动消失，阴道可有鲜血流出。（2）不完全性子宫破裂：多见于子宫下段切口瘢痕，缺乏典型症状，仅破裂处有明显疼痛和压痛。图 9-3 子宫先兆破裂的腹部外观三、护理评估1.健康史评估护士应询问产妇的产次，了解其既往子宫手术史、骨盆测量情况、此次妊娠胎儿的发育情况，分娩过程中使用缩宫素引产的详细情况，是否阴道助产，妊娠晚期腹部是否受到外力撞击等。2.身体状况评估1）一般状况护士应评估产妇宫缩的强度、持续时间、间歇时间，是否有病理性缩复环出现；腹痛的部位、程度、性质；是否伴有休克症状；是否有排尿困难及血尿；是否存在胎儿宫
22、内窘迫征象。2）阴道检查及肛门检查阴道检查及肛门检查可发现原已开大的宫颈口缩小，已下降的胎先露上移、消失，有时能触及子宫破口。3.辅助检查1）实验室检查尿常规检查可用于了解是否有血尿。血常规检查可用于了解白细胞计数及血红蛋白值等。2）B 超检查B 超检查可确定子宫破口的位置、子宫破裂的部位、胎儿与子宫的关系，显示有无胎动、胎心等。3）腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺可明确有无内出血。4.社会心理评估分娩过程中，产妇因剧烈疼痛而烦躁不安、极度恐惧，一旦发生子宫破裂，可出现预感性悲哀、无助；其家属可因担心母儿健康而焦急不安。四、护理诊断/护理问题（1）疼痛：与先兆子宫破裂时子宫强直
23、性收缩，子宫破裂后血液、羊水刺激腹膜有关。（2）组织灌注量不足：与子宫破裂后大出血有关。（3）恐惧：与担心自身及胎儿的生命安全有关。（4）有感染的危险：与子宫破裂伤口及大出血有关。五、护理目标（1）先兆子宫破裂征象被及时发现，宫缩得到有效抑制，产妇疼痛减轻。（2）维持产妇体液平衡，出血得到控制，产妇未发生失血性休克。（3）产妇及胎儿平安，产妇情绪稳定。（4）产妇无感染征象。六、治疗原则1.先兆子宫破裂阶段护士应立即遵医嘱采取措施抑制宫缩（如肌内注射哌替啶 100 mg 或乙醚全身麻醉等），给予产妇吸氧，立即备血，并尽快行剖宫产术终止妊娠。2.子宫破裂阶段无论胎儿是否存活，都应在吸氧、输液、输血
24、、抗休克的同时尽快采取手术治疗。手术方式可根据产妇的状态，子宫破裂的时间、部位、程度，破口情况及有无感染等选择，伴有严重出血、感染时，应在术前、术中、术后给予产妇抗生素控制感染。七、护理措施1.预防子宫破裂（1）相关部门应健全并管理妊娠期三级保健网，宣传围生期保健知识，加强产前检查。（2）护士应指导有胎位异常、头盆不称、剖宫产史或子宫手术史等存在子宫破裂高危因素的孕妇提前住院待产。（3）护士应提高产妇分娩质量，严格掌握子宫收缩剂的使用指征和方法；避免不恰当助产、强行剥离植入性胎盘、滥用宫缩剂等。（4）护士应向人群宣传避免多次人流，减少多产、高龄分娩等，宣传计划生育和优生优育。2.先兆子宫破裂阶
25、段的护理（1）护士应密切观察产程进展，及时发现导致难产的诱因，监测胎心率的变化。（2）产妇出现宫缩过强及下腹部压痛或腹部出现病理性缩复环时，护士应立即报告医生并停止缩宫素引产及一切产科操作。（3）护士应遵医嘱给予产妇哌替啶或全身使用麻醉剂抑制宫缩。（4）护士应观察产妇的生命体征，注意其子宫收缩及腹痛情况，遵医嘱给予产妇输液、输血、吸氧等抗休克处理，迅速做好行剖宫产术的术前准备。3.子宫破裂阶段的护理（1）护士应遵医嘱积极采取抗休克的治疗措施，给予产妇吸氧，帮助其取中凹位或平卧位，迅速为其建立静脉通路，注意保暖。（2）护士应遵医嘱迅速为产妇输液、输血、给药，快速补充血容量，纠正电解质失衡；在抢救
26、休克的同时迅速做好术前准备。（3）护士应严密观察产妇的生命体征，准确记录液体出入量，评估出血量；对于不完全性子宫破裂者，护士应注意监测胎心率。（4）护士应遵医嘱给予产妇广谱抗生素预防感染。4.心理护理护士应与产妇及其家属及时沟通，给予产妇心理支持，缓解其焦虑、恐惧心理，增强产妇的分娩信心，使其能够配合治疗；为产妇提供舒适的待产环境和产褥期指导，在生活上给予其更多的关照，促进产妇身心康复。如胎儿死亡，则护士应鼓励产妇及其家属表达悲伤的情绪，并表示理解、同情，给予安慰，帮助产妇接受现实，度过哀伤期。5.健康教育（1）护士应指导产妇加强营养，注意休息，及时纠正贫血。（2）护士应为产妇及其家属介绍子宫破裂对再次妊娠的影响；若产妇及其丈夫无子女，则应指导其采取有效的避孕措施，2 年后再孕。（3）护士应告知产妇再次妊娠时的注意事项，嘱其定期到产科高危妊娠门诊进行检查。课后思考题1.产后出血的原因有哪些？如何评估产后出血？2.先兆子宫破裂的临床表现有哪些？如何预防？3.如何预防产后出血？谢谢