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1、会计学1高血压患者健康管理高血压患者健康管理第1页/共58页2023/3/312高血压的相关知识高血压的相关知识第2页/共58页2023/3/3131.1.高血压患病率呈阶梯式上升高血压患病率呈阶梯式上升高血压患病率呈阶梯式上升高血压患病率呈阶梯式上升高血压患者增速惊人 2300万万 5000万万 1.1亿亿 1.8亿亿中国15岁以上人群高血压患病率变化趋势患病率：%第3页/共58页2023/3/314（1）高血压患病率与年龄呈）高血压患病率与年龄呈正比正比；（2）女性）女性更年期更年期前患病率低于男性，前患病率低于男性，更年更年期后期后高于男性；高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是）有
2、地理分布差异。一般规律是高纬度高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。区。高海拔高海拔地区高于低海拔地区；地区高于低海拔地区；（4）季节差异，）季节差异，冬季冬季患病率高于夏季；患病率高于夏季；2.高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律第4页/共58页2023/3/315（5 5）饮食习惯）饮食习惯）饮食习惯）饮食习惯 盐、饱和脂肪盐、饱和脂肪盐、饱和脂肪盐、饱和脂肪摄入越高，血压水平越高；摄入越高，血压水平越高；摄入越高，血压水平越高；摄入越高，血压水平越高；大量饮酒者大量饮酒者大量饮酒者大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者血压水平高于不饮或少饮者血压水平高
3、于不饮或少饮者血压水平高于不饮或少饮者（6 6）与经济文化发展水平呈正相关）与经济文化发展水平呈正相关）与经济文化发展水平呈正相关）与经济文化发展水平呈正相关 经济文化越发达，人均血压水平越高；经济文化越发达，人均血压水平越高；经济文化越发达，人均血压水平越高；经济文化越发达，人均血压水平越高；（7 7）患病率）患病率）患病率）患病率与肥胖程度与肥胖程度与肥胖程度与肥胖程度和和和和精神压力精神压力精神压力精神压力呈正相关呈正相关呈正相关呈正相关 与体力活动水平呈负相关；与体力活动水平呈负相关；与体力活动水平呈负相关；与体力活动水平呈负相关；（8 8）遗传、种族、民族）遗传、种族、民族）遗传、种
4、族、民族）遗传、种族、民族第5页/共58页不同年龄人群高血压患病率不同年龄人群高血压患病率20022002年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查01020304050607015-15-20-20-25-25-30-30-35-35-40-40-45-45-50-50-55-55-60-60-6565-70-70-=75=75年龄（岁）年龄（岁）患病率（患病率（%）男性女性合计2002年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查第6页/共58页中国中国中国中国40404040岁以上人群高血压患病率变化趋势岁以
5、上人群高血压患病率变化趋势岁以上人群高血压患病率变化趋势岁以上人群高血压患病率变化趋势（%）国家“十一五”科技支撑计划课题第7页/共58页我国南北方城乡居民高血压患病率差别我国南北方城乡居民高血压患病率差别 20022002年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查2002年中国居民营养与健康状况调查第8页/共58页2023/3/3193.3.高血压的重要高血压的重要危险因素危险因素n n高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食n n体重超重（体重超重（BMI24）或腹型肥胖）或腹型肥胖（男（男85cm、女、女80cm）n n过量饮酒过
6、量饮酒n n精神紧张精神紧张n n其他危险因素：年龄、高血压家族史、其他危险因素：年龄、高血压家族史、缺乏体力活动缺乏体力活动第9页/共58页4.高血压患者的知晓率、治疗率和控制率高血压患者的知晓率、治疗率和控制率第10页/共58页我国我国15 组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005 年）年）第11页/共58页中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制
7、率血压血压140/90 mmHg,140/90 mmHg,或或2 2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为18-7418-74岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为1515岁以岁以上人群。资料来源：上人群。资料来源：JNC VIJNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志陶寿淇等，中国高血压杂志 1995 1995；NNHSNNHS报告，报告，20022002。美国美国1976-80美国美国1988-91中国中国1991中国中国200251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%高血压控制的现状高血压控制的现状中国中国2007第12页/共58页2023/3/311
8、35.高血压与心血管风险高血压与心血管风险n n血压水平与血压水平与脑卒中、冠心病脑卒中、冠心病事件的风险事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。均呈连续、独立、直接的正相关关系。n n与舒张压相比，收缩压与心血管风险的与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。关系更为密切。n n冠心病事件迅速增加，但冠心病事件迅速增加，但脑卒中脑卒中仍是我仍是我国高血压人群最主要的并发症。国高血压人群最主要的并发症。第13页/共58页可归因于高血压的疾病可归因于高血压的疾病高血压高血压主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂下肢坏疽下肢坏疽心衰心衰左室肥厚左室肥厚心肌梗塞心肌梗塞高血压性脑病高血压性脑病冠心病冠心
9、病脑出血脑出血子痫、先兆子痫子痫、先兆子痫卒中卒中失明失明慢性肾病慢性肾病第14页/共58页2023/3/31156.高血压的诊断性评估高血压的诊断性评估n n确定确定血压水平血压水平及其它及其它心血管危险因素心血管危险因素。n n判断高血压的判断高血压的原因原因，明确有无继发性高，明确有无继发性高血压。血压。n n寻找靶寻找靶器官损害器官损害以及相关临床情况。以及相关临床情况。第15页/共58页6.1 血压测量规范血压测量规范n n水银柱式血压计水银柱式血压计水银柱式血压计水银柱式血压计或符合国际标准认证的或符合国际标准认证的或符合国际标准认证的或符合国际标准认证的上臂式上臂式上臂式上臂式电
10、子电子电子电子血压计进行测量血压计进行测量血压计进行测量血压计进行测量(不提倡用腕式或手指式的血压计不提倡用腕式或手指式的血压计不提倡用腕式或手指式的血压计不提倡用腕式或手指式的血压计)。n n测前一小时内应避免剧烈运动、进食、或饮含咖啡、测前一小时内应避免剧烈运动、进食、或饮含咖啡、测前一小时内应避免剧烈运动、进食、或饮含咖啡、测前一小时内应避免剧烈运动、进食、或饮含咖啡、浓茶等饮料，禁吸烟或服影响血压的药物。浓茶等饮料，禁吸烟或服影响血压的药物。浓茶等饮料，禁吸烟或服影响血压的药物。浓茶等饮料，禁吸烟或服影响血压的药物。精神放精神放精神放精神放松、排空膀胱，至少安静休息松、排空膀胱，至少安
11、静休息松、排空膀胱，至少安静休息松、排空膀胱，至少安静休息5 5分钟。分钟。分钟。分钟。n n测量时测量时测量时测量时坐靠背椅坐靠背椅坐靠背椅坐靠背椅上，测右上臂、上，测右上臂、上，测右上臂、上，测右上臂、上臂及血压计与心上臂及血压计与心上臂及血压计与心上臂及血压计与心脏处于同一水平脏处于同一水平脏处于同一水平脏处于同一水平，老人、糖尿病患者及出现体位性，老人、糖尿病患者及出现体位性，老人、糖尿病患者及出现体位性，老人、糖尿病患者及出现体位性低血压者，应加测站立位血压。低血压者，应加测站立位血压。低血压者，应加测站立位血压。低血压者，应加测站立位血压。第16页/共58页2023/3/3117n
12、 n袖带下缘应在袖带下缘应在袖带下缘应在袖带下缘应在肘弯上肘弯上肘弯上肘弯上2.5cm2.5cm，听诊器胸件应放在，听诊器胸件应放在，听诊器胸件应放在，听诊器胸件应放在肘肘肘肘窝肱动脉搏动明显处窝肱动脉搏动明显处窝肱动脉搏动明显处窝肱动脉搏动明显处。n n柯氏音第柯氏音第柯氏音第柯氏音第I I时相时相时相时相(即第即第即第即第1 1音响音响音响音响)的读数为收缩压，第的读数为收缩压，第的读数为收缩压，第的读数为收缩压，第V V时相时相时相时相(即消失音即消失音即消失音即消失音)的读数为舒张压。的读数为舒张压。的读数为舒张压。的读数为舒张压。n n1212岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主
13、闭岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主闭岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主闭岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主闭病人柯氏音不消失者，以柯氏音第病人柯氏音不消失者，以柯氏音第病人柯氏音不消失者，以柯氏音第病人柯氏音不消失者，以柯氏音第IVIV相相相相(变音变音变音变音)作为作为作为作为舒张压。舒张压。舒张压。舒张压。第17页/共58页n n水银柱式血压计水银柱式血压计水银柱式血压计水银柱式血压计读数的尾数取偶数读数的尾数取偶数读数的尾数取偶数读数的尾数取偶数(0(0(0(0、2 2 2 2、4 4 4 4、6 6 6 6、8)8)8)8)例如例如例如例如:142/84:142/8
14、4:142/84:142/84，而不是，而不是，而不是，而不是141/83141/83141/83141/83。切不可偏好切不可偏好切不可偏好切不可偏好0 0 0 0(例如例如例如例如 140/90140/90140/90140/90，120/80120/80120/80120/80，110/70110/70110/70110/70)n n重测应间隔重测应间隔重测应间隔重测应间隔1-21-21-21-2分钟分钟分钟分钟，如，如，如，如2 2 2 2次读数相差次读数相差次读数相差次读数相差5mmHg5mmHg5mmHg5mmHg次上应次上应次上应次上应重测，以重测，以重测，以重测，以3 3 3
15、3次平均值作为结果。次平均值作为结果。次平均值作为结果。次平均值作为结果。n n一般以诊室血压为准一般以诊室血压为准一般以诊室血压为准一般以诊室血压为准，自测水平较低可供参考。，自测水平较低可供参考。，自测水平较低可供参考。，自测水平较低可供参考。如果不能确定可做如果不能确定可做如果不能确定可做如果不能确定可做动态血压动态血压动态血压动态血压。第18页/共58页2023/3/3119196.2 6.2 高血压的定义高血压的定义n n在未用抗高血压药的情况下，在未用抗高血压药的情况下，非同日三次非同日三次测量，收缩压测量，收缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg，可，可初步初步诊断
16、为高血压。诊断为高血压。n n患者既往有高血压史，目前正在服用抗高患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应，也应诊断为高血压。诊断为高血压。第19页/共58页2023/3/31206.3 6.3 血压水平分类血压水平分类类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压12080正常高值正常高值12080高血压高血压140901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140 90 2级高血压（中度）级高血压（中度）160 100 3级高血压（重度）级高血压（重度）180110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压14090第20页/共58页2023/3
17、/31216.4 影响预后的因素影响预后的因素l l心血管病危险因素心血管病危险因素心血管病危险因素心血管病危险因素 1-31-3级高血压级高血压级高血压级高血压 年龄年龄年龄年龄 55 55 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 肥胖肥胖肥胖肥胖 缺乏运动缺乏运动缺乏运动缺乏运动l l靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害 左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾脏损害左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾脏损害左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾脏损害左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾脏损害l l并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情
18、况并存的临床情况 脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病 视网膜病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病第21页/共58页2023/3/3122按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后其它危险因素和病史其它危险因素和病史1 1 级级SBP140DBP902 2 级级1601003 3 级级180110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1-2 1-2 个危险因素个危险因素中危中
19、危中危中危很高危很高危3 3 个危险因素；个危险因素；靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危第22页/共58页2023/3/31237.高血压治疗高血压治疗n n危险分层属危险分层属危险分层属危险分层属高危高危高危高危的，立即药物治疗的，立即药物治疗的，立即药物治疗的，立即药物治疗n n属属属属中危中危中危中危的，则随访的，则随访的，则随访的，则随访1 1个月内，个月内，个月内，个月内，2 2次测量血压次测量血压次测量血压次测量血压 平均血压平均血压平均血压平均血压 140/90 140/90 开始药物治
20、疗；开始药物治疗；开始药物治疗；开始药物治疗；血压血压血压血压140/90 140/90 继续监测血压继续监测血压继续监测血压继续监测血压n n属属属属低危低危低危低危的，则随访的，则随访的，则随访的，则随访3 3个月内，多次测量血压，个月内，多次测量血压，个月内，多次测量血压，个月内，多次测量血压，平均血压平均血压平均血压平均血压 140/90 140/90 考虑开始药物治疗考虑开始药物治疗考虑开始药物治疗考虑开始药物治疗 血压血压血压血压140/90 140/90 继续监测血压继续监测血压继续监测血压继续监测血压第23页/共58页2023/3/3124非药物治疗非药物治疗n合理膳食：合理膳
21、食：控制总热量；减少膳食脂肪；低盐控制总热量；减少膳食脂肪；低盐 6g6g 多吃新鲜蔬菜和水果多吃新鲜蔬菜和水果;增加膳食钙摄入增加膳食钙摄入n适量运动：适量运动：3 35 5次次/周，周，3030分钟分钟/次次 傍晚傍晚 适宜心率适宜心率=170 =170 年龄年龄n控制体重：控制体重：BMIBMI（kg/m2kg/m2）24 24；腰围：男性腰围：男性85cm85cm；女性；女性80cm80cmn戒烟限酒：戒烟限酒：限制饮酒，白酒限制饮酒，白酒11两两/日，葡萄酒日，葡萄酒22两两/日，日，啤酒啤酒55两两/日。日。n心理平衡：心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。减轻精神压力，保持平衡心
22、理。第24页/共58页2023/3/3125干预手段干预手段SBPSBP下降范围下降范围 减重减重520mmHg/10 520mmHg/10 kgkg 合理膳食合理膳食814 mmHg814 mmHg 膳食限盐膳食限盐28 mmHg28 mmHg 增加体力活动增加体力活动49 mmHg49 mmHg 限酒限酒24 mmHg24 mmHg高血压非药物治疗的效果高血压非药物治疗的效果第25页/共58页2023/3/3126高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则l l小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始l l多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药多数终身
23、治疗、避免频繁换药l l合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症l l24242424小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药l l个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗第26页/共58页2023/3/3127 降压药选择降压药选择l l首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了者意愿选择适合该患者的药物
24、；治疗中随访病人，了者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应解降压效果和不良反应解降压效果和不良反应解降压效果和不良反应l l考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要要要要第27页/共58页2023/3/3128服务对象服务对象 辖区内辖区内35岁岁及以上及以上原发性原发性高血压患者高血压患者 服务内容服务内容（一）筛查（一）筛查 1.首诊测血压：首诊测血压：35岁岁及以上常住居
25、民，及以上常住居民，每年第一次每年第一次到到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊务中心（站）就诊第28页/共58页2023/3/31292.2.（1 1）初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 第一次发现收缩压第一次发现收缩压第一次发现收缩压第一次发现收缩压 140mmHg140mmHg和（或）和（或）和（或）和（或）舒张压舒张压舒张压舒张压 90mmHg 90mmHg 预约、复查预约、复查预约、复查预约、复查 非同日非同日非同日非同日3 3次次次次 （2 2）确诊确诊确诊确诊：如有必要，建议：如有必要，建议：如有必要，建议：如有必要，建议转诊转诊转诊转诊
26、到上级医院确诊到上级医院确诊到上级医院确诊到上级医院确诊 （3 3）纳入管理纳入管理纳入管理纳入管理：已确诊已确诊已确诊已确诊的原发性高血压患者的原发性高血压患者的原发性高血压患者的原发性高血压患者纳入纳入纳入纳入高血压患者高血压患者高血压患者高血压患者健康管理。健康管理。健康管理。健康管理。（4 4）转诊转诊转诊转诊：可疑继发性高血压患者，及时转诊，：可疑继发性高血压患者，及时转诊，：可疑继发性高血压患者，及时转诊，：可疑继发性高血压患者，及时转诊，2 2周内周内周内周内随访转诊结果。随访转诊结果。随访转诊结果。随访转诊结果。第29页/共58页2023/3/31303.建议建议高危人群每半年
27、高危人群每半年至少测量至少测量1次血压，并次血压，并接受医务人员的生活方式指导。接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估（二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供对原发性高血压患者，每年要提供 至少至少4次面对面次面对面的随访。的随访。第30页/共58页2023/3/3131（1）测量血压并评估是否存在）测量血压并评估是否存在危急情况危急情况n n收缩压收缩压收缩压收缩压 180180和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压 110110；n n意识改变意识改变意识改变意识改变n n剧烈头痛或头晕剧烈头痛或头晕剧烈头痛或头晕剧烈头痛或头晕n n恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心
28、呕吐n n视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛n n心悸、胸闷心悸、胸闷心悸、胸闷心悸、胸闷n n喘憋不能平卧喘憋不能平卧喘憋不能平卧喘憋不能平卧n n血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女 -处理后紧急转诊，处理后紧急转诊，2周内周内主动随访转诊情况主动随访转诊情况第31页/共58页2023/3/3132（2 2）询问上次随访到此次随访期间的症状）询问上次随访到此次随访期间的症状）询问上次随访到此次随访期间的症状）询问上次随访到此次随访期间的症状（3 3）测量体重、心率，计算体重指数
29、（）测量体重、心率，计算体重指数（）测量体重、心率，计算体重指数（）测量体重、心率，计算体重指数（BMIBMI）（4 4）询问患者疾病情况和生活方式）询问患者疾病情况和生活方式）询问患者疾病情况和生活方式）询问患者疾病情况和生活方式 心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况摄盐情况摄盐情况摄盐情况（5 5）了解患者服药情况）了解患者服药情况）了解患者服药情况）了解患者服药情况 第32页/共58页（三）分类干预（三）分类干预 高血压患者分类干预管理表高血压患者分类干预管
30、理表血压血压(mmHg)(mmHg)药物不良药物不良反应反应并发症并发症处理方法处理方法随访时间随访时间140/90140/90(控制满意控制满意)无无 无无 维持现状维持现状 3 3个月个月140/90140/90(一次一次)有有 无无 增加现用药增加现用药的剂量更换或的剂量更换或增加不同类降增加不同类降压药压药 2 2周周连续两次血连续两次血压控制不满压控制不满意意 难以控制难以控制新出现新出现或原有或原有加重加重转诊上医院转诊上医院 2 2周周第33页/共58页2023/3/3134（四）健康体检（四）健康体检 每年每年每年每年1 1次较全面的健康检查，与随访相结合次较全面的健康检查，与
31、随访相结合次较全面的健康检查，与随访相结合次较全面的健康检查，与随访相结合 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行
32、粗测判断。判断。判断。判断。-具体内容参照具体内容参照具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。健康体检表。健康体检表。第34页/共58页高血压高血压规范管理规范管理对原发性高血压对原发性高血压患者，每年要提患者，每年要提供至少供至少4次面对次面对面的随访。面的随访。患者每年应至少患者每年应至少进行进行1次较全面次较全面健康检查，可与健康检查，可与随访相结合。随访相结合。管理档案完整和管理档案完整和真实，并及时更真实，并及时更新记录。新记录。第35页/共58页服务服务流程流程-
33、高血压筛查流程图高血压筛查流程图高血压筛查流程图高血压筛查流程图第36页/共58页服务服务流程流程-高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图第37页/共58页2023/3/3138 服务服务要求要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，（一）高血压患者的健康管理由医生负责，与与门诊服务门诊服务相结合，对未能按照管理要相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人生室、社区卫生服务中心（站）医务人员员主动主动与患者联系，保证管理的连续性与患者联系，保证管理的连续性（二）随访方式
34、：门诊、家访、电话（二）随访方式：门诊、家访、电话第38页/共58页2023/3/3139（三）发现患者途径（三）发现患者途径n n就诊发现：诊疗过程就诊发现：诊疗过程就诊发现：诊疗过程就诊发现：诊疗过程n n社区测量点：如药店、医院、居委会、社区测量点：如药店、医院、居委会、社区测量点：如药店、医院、居委会、社区测量点：如药店、医院、居委会、宣传日宣传日宣传日宣传日n n高危人群筛查高危人群筛查高危人群筛查高危人群筛查n n建立健康档案建立健康档案建立健康档案建立健康档案n n收集社区确诊患者信息收集社区确诊患者信息收集社区确诊患者信息收集社区确诊患者信息 -有条件，参考有条件，参考有条件，
35、参考有条件，参考中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南对高血压患对高血压患对高血压患对高血压患者进行健康管理者进行健康管理者进行健康管理者进行健康管理第39页/共58页2023/3/3140（四）发挥中医药作用（四）发挥中医药作用（五）加强宣传，告知（五）加强宣传，告知服务服务内容，使更多的患内容，使更多的患者者 和居民和居民愿意接受服务愿意接受服务（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案者的健康档案第40页/共58页2023/3/3141考核指标考核指标（一）高血压患者健康管理率（一）高血压患者健康管理率=
36、年内已管理高年内已管理高血压人数血压人数/年内辖区内高血压患者总人数年内辖区内高血压患者总人数100。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数住成年人口总数成年人高血压患病率成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）高血压患病率指标）第41页/共58页2023/3/3142（二）高血压患者规范管理率（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求按照规范要求进行高血压患者管理的人数进行高血压患者管理的人数/年内管理高年内
37、管理高血压患者人数血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血最近一次随访血压达标人数压达标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100。第42页/共58页2023/3/3143随访表填写说明随访表填写说明1 1 1 1随访服务随访服务随访服务随访服务-医生填写医生填写医生填写医生填写 健康体检健康体检健康体检健康体检-健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表2 2 2 2体征体征体征体征：体质指数：体质指数：体质指数：体质指数=体重体重体重体重(kg)/(kg)/(kg)/(kg)/身高的平方身高的平方身高的平方身高的平方(m(m(m(m2 2 2
38、 2)n n 体重和体质指数斜线体重和体质指数斜线体重和体质指数斜线体重和体质指数斜线前前前前填写目前情况填写目前情况填写目前情况填写目前情况 斜线斜线斜线斜线后后后后下填写下填写下填写下填写下次下次下次下次随访时应调整到的目标随访时应调整到的目标随访时应调整到的目标随访时应调整到的目标n n超重或是肥胖超重或是肥胖超重或是肥胖超重或是肥胖 每次随访时测量体重每次随访时测量体重每次随访时测量体重每次随访时测量体重 并指导患者控制体重并指导患者控制体重并指导患者控制体重并指导患者控制体重n n正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数正常体重人群可每年测量一
39、次体重及体质指数正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数n n如有其他阳性体征，请填写在如有其他阳性体征，请填写在如有其他阳性体征，请填写在如有其他阳性体征，请填写在“其他其他其他其他”一栏。一栏。一栏。一栏。第43页/共58页3生活方式指导生活方式指导n n日吸烟量日吸烟量日吸烟量日吸烟量：斜线前斜线前斜线前斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填填写目前吸烟量，不吸烟填填写目前吸烟量，不吸烟填填写目前吸烟量，不吸烟填“0 0”吸烟者写出每天的吸烟量吸烟者写出每天的吸烟量吸烟者写出每天的吸烟量吸烟者写出每天的吸烟量“支支支支”斜线后斜线后斜线后斜线后填写吸烟者填写吸烟者填写吸烟者填写吸烟者下次下次下次
40、下次随访目标吸烟量随访目标吸烟量随访目标吸烟量随访目标吸烟量“支支支支”。n n日饮酒量日饮酒量日饮酒量日饮酒量：斜线前斜线前斜线前斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填填写目前饮酒量，不饮酒填填写目前饮酒量，不饮酒填填写目前饮酒量，不饮酒填“0 0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两两两两”斜线后斜线后斜线后斜线后填写填写填写填写下次下次下次下次随访目标饮酒量相当于白酒随访目标饮酒量相当于白酒随访目标饮酒量相当于白酒随访目标饮酒量相当于白酒“两两两两”白酒白酒白酒白酒1 1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒两
41、相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4 4两，黄酒半斤，两，黄酒半斤，两，黄酒半斤，两，黄酒半斤，啤酒啤酒啤酒啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒瓶，果酒瓶，果酒4 4两两两两第44页/共58页n n运动运动运动运动：填写每周几次，每次多少分钟。：填写每周几次，每次多少分钟。：填写每周几次，每次多少分钟。：填写每周几次，每次多少分钟。“次周，次周，次周，次周，分钟次分钟次分钟次分钟次”。横线上横线上横线上横线上填写目前情况，填写目前情况，填写目前情况，填写目前情况，横线下横线下横线下横线下填写填写填写填写下次下次下次下次随访时应达到的目标。随访时应达到的目标。随访时应达到的目标。随访时应达到的目标。n n摄盐情况
42、摄盐情况摄盐情况摄盐情况：斜线前斜线前斜线前斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重轻、中、重轻、中、重轻、中、重”之一之一之一之一上划上划上划上划“”分类，分类，分类，分类，斜线后斜线后斜线后斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。填写患者下次随访目标摄盐情况。填写患者下次随访目标摄盐情况。填写患者下次随访目标摄盐情况。n n心理调整心理调整心理调整心理调整
43、：根据医生印象选择对应的选项。：根据医生印象选择对应的选项。：根据医生印象选择对应的选项。：根据医生印象选择对应的选项。n n遵医行为遵医行为遵医行为遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。第45页/共58页4 4 4 4辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 记录患者在上次随访到这次随访记录患者在上次随访到这次随访记录患者在上次随访到这次随访记录患者在上次随访到这次随访之间之间之间之间到到到到各各各各医疗机构医疗机构医疗机构医疗机构进行的辅助检查结果。进行的辅助检查结果
44、。进行的辅助检查结果。进行的辅助检查结果。5 5 5 5服药依从性服药依从性服药依从性服药依从性 “规律规律规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。即为医生开了处方，但患者未使用此药。即为医生开了处方，但患者未使用此药。即为医生开了处方，但患者未使用此药。6 6 6 6药物不良反应药物不良反应药物不良反应药物不良反应 服用的降压药物有服用的降压药物有服用的降压
45、药物有服用的降压药物有明显明显明显明显的药物不良反应，具体描述的药物不良反应，具体描述的药物不良反应，具体描述的药物不良反应，具体描述哪种哪种哪种哪种药物，何种不良反应。药物，何种不良反应。药物，何种不良反应。药物，何种不良反应。第46页/共58页7 7此次随访分类此次随访分类此次随访分类此次随访分类：随随随随访访访访医医医医生生生生在在在在4 4种种种种分分分分类类类类结结结结果果果果中中中中选选选选择择择择一一一一项项项项在在在在“”中中中中填填填填上上上上相相相相应的数字。应的数字。应的数字。应的数字。n n“控制满意控制满意控制满意控制满意”血压控制满意，无其他异常血压控制满意，无其他
46、异常血压控制满意，无其他异常血压控制满意，无其他异常n n“控制不满意控制不满意控制不满意控制不满意”血压控制不满意，无其他异常血压控制不满意，无其他异常血压控制不满意，无其他异常血压控制不满意，无其他异常n n“不良反应不良反应不良反应不良反应”存在药物不良反应存在药物不良反应存在药物不良反应存在药物不良反应n n“并发症并发症并发症并发症”出现新的并发症或并发症出现异常出现新的并发症或并发症出现异常出现新的并发症或并发症出现异常出现新的并发症或并发症出现异常 同同同同时时时时并并并并存存存存几几几几种种种种情情情情况况况况，填填填填写写写写最最最最严严严严重重重重的的的的一一一一种种种种情
47、情情情况况况况，同同同同时时时时结结结结合合合合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。第47页/共58页2023/3/31488 8用药情况用药情况用药情况用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并：根据患者整体情况，为患者开具处方，并：根据患者整体情况，为患者开具处方，并：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。填写在表格中，写明用法、用量。填写在表格中，写明用法、用量。填写在表格中，写明用法、用量。9 9转诊转诊转诊
48、转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如如如如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.10.下次随访日期下次随访日期下次随访日期下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随：根据患者此次随访分类，确定下次随：根据患者此次随访分类，确定下次随：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。访日期，并告知患者。访日期，
49、并告知患者。访日期，并告知患者。11.11.随访医生签名随访医生签名随访医生签名随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署：随访完毕，核查无误后随访医生签署：随访完毕，核查无误后随访医生签署：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。其姓名。其姓名。其姓名。第48页/共58页2023/3/3149乡镇半年工作检查反馈乡镇半年工作检查反馈n n1 1、对规范管理知识的缺乏，造成了诊断不明、对规范管理知识的缺乏，造成了诊断不明、对规范管理知识的缺乏，造成了诊断不明、对规范管理知识的缺乏，造成了诊断不明 确；确；确；确；随访表随访表随访表随访表填写的不规范、不完整和逻辑错填写的不规范、不完整和逻辑
50、错填写的不规范、不完整和逻辑错填写的不规范、不完整和逻辑错误。误。误。误。n n2 2、需要两周随访的病人，各乡镇均未开展。、需要两周随访的病人，各乡镇均未开展。、需要两周随访的病人，各乡镇均未开展。、需要两周随访的病人，各乡镇均未开展。n n3 3、为了完成任务指标，相当部分列入规范管理、为了完成任务指标，相当部分列入规范管理、为了完成任务指标，相当部分列入规范管理、为了完成任务指标，相当部分列入规范管理的病人，不是真正的高血压病人，把高危人群，的病人，不是真正的高血压病人，把高危人群，的病人，不是真正的高血压病人，把高危人群，的病人，不是真正的高血压病人，把高危人群，或者偶然的一次血压升高