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1、一、胆汁代谢一、胆汁代谢胆胆汁汁酸酸（胆胆盐盐）随随胆胆汁汁分分泌泌至至胆胆囊囊贮贮存存，进进食食时时随随胆胆汁汁排排至至肠肠道道，90%的的胆胆盐盐被被肠肠道道重重吸收至肝脏，称为肠肝循环。吸收至肝脏，称为肠肝循环。正正常常胆胆汁汁中中胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂、胆胆固固醇醇按按比比例例组组成成微微胶胶粒粒溶溶液液。如如胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂减减少少，或或胆胆固固醇醇增增多多，胆胆固固醇醇便便沉沉淀淀结结晶晶形形成成胆胆固固醇醇结结石石。大大肠肠埃埃希希菌菌产产生生-葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸酶酶，将将胆胆汁汁中中结结合合胆胆红红素素水水解解成成游游离离胆胆红红素素，与与钙钙结结合合成成不不溶溶于于水
2、水的的胆胆红红素素钙钙，沉沉淀淀后后成成为为胆胆色色素素结结石石。第1页/共36页二、胆道疾病特殊检查二、胆道疾病特殊检查B超检查超检查：首选首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检检查查前前需需禁禁食食12h，禁禁饮饮4h，检检查查前前晚晚进进清清淡淡饮饮食食。检检查查前前可可服服缓缓泻泻剂剂或或灌灌肠肠排排便便以以减减少少肠肠道气体。道气体。光光团团和和声声影影，测测量量胆胆囊囊的的大大小小，且且可可通通过过胆胆管管的的“靶靶环环征征”测测定定胆胆管管横横断断面面直直径径，判判断断胆胆管管扩张及其梗阻部位。扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为
3、超对胆囊结石的准确率为92%98%。术中术中B超引导手术取石。超引导手术取石。第2页/共36页第3页/共36页X线检查线检查 腹部平片腹部平片经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC）内窥镜逆行胰胆管造影（内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中术后胆道造影术中术后胆道造影CTMRI核素显像扫描核素显像扫描术中术后胆道镜检术中术后胆道镜检第4页/共36页经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影（PTC）目的：目的：了解胆道梗阻及病变部位，必要时了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。适适应应证证：梗梗阻阻性性黄黄疸疸ERCP失失败败、术术后后黄黄疸疸疑疑残残石石或胆管狭窄、或胆管狭窄、B超肝内胆
4、管扩张。超肝内胆管扩张。准准备备：查查出出凝凝血血时时间间、血血小小板板、凝凝血血酶酶原原时时间间；出出血血倾倾向向者者注注射射维维生生素素K1；碘碘过过敏敏及及普普卡卡皮皮试试；检检查前查前3天应用抗生素，检查前晚缓泻、日晨禁食。天应用抗生素，检查前晚缓泻、日晨禁食。注注意意：仰仰卧卧肋肋间间穿穿刺刺、俯俯卧卧腹腹膜膜外外肝肝穿穿刺刺；穿穿刺刺时时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。并发症：并发症：胆漏、出血、胆道感染。胆漏、出血、胆道感染。禁禁忌忌证证：碘碘过过敏敏、出出凝凝血血异异常常、心心功功不不全全、急急性性胆胆道感染道感染第5页/
5、共36页内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）目目的的：诊诊断断胆胆胰胰疾疾病病、取取活活检检、收收集集十十二二指指肠肠液、胆汁、胰液、取石。液、胆汁、胰液、取石。适适应应证证：胆胆道道疾疾病病伴伴黄黄疸疸、疑疑胆胆源源性性胰胰腺腺炎炎、胆胆胰胰癌癌、胆胆胰胰先先天天异异常常、可可经经内内镜镜治治疗疗的的胆胆胰胰疾病，如疾病，如Oddi括约肌切开。括约肌切开。准备：准备：检查前常规注射安定、东莨菪碱。检查前常规注射安定、东莨菪碱。注注意意：造造影影后后24h可可进进食食、造造影影后后13h及及第第2日晨测血淀粉酶。日晨测血淀粉酶。并发症：并发症：急性胰腺炎、胆道炎。急性胰腺炎、胆
6、道炎。禁忌证：禁忌证：急性胰腺炎、碘过敏者。急性胰腺炎、碘过敏者。第6页/共36页术中胆道镜术中胆道镜（IOC）适用于：适用于：术前疾病诊断不明术前疾病诊断不明术中发现与术前诊断不符术中发现与术前诊断不符胆囊造瘘取石术后胆囊造瘘取石术后腹腔镜取石术后腹腔镜取石术后第7页/共36页术后胆道镜术后胆道镜（POC）适用于：适用于：胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道出血胆道出血单纯检查于术后单纯检查于术后4周、取石于术后周、取石于术后6周进行周进行并发症：并发症：发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等严重胆道感染、有出
7、血倾向者禁忌严重胆道感染、有出血倾向者禁忌第8页/共36页三、胆石病和胆道感染三、胆石病和胆道感染胆石病包括胆囊结石和胆管结石胆石病包括胆囊结石和胆管结石1981年前，我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。年前，我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。19831985年统计年统计胆囊结石多于胆管结石胆囊结石多于胆管结石胆固醇结石多于胆色素结石胆固醇结石多于胆色素结石第9页/共36页病病病病 理理理理必必备备条条件件：结结石石核核心心；胆胆汁汁中中有有过过饱饱和和的的结结晶析出或有不溶性钙盐沉淀晶析出或有不溶性钙盐沉淀按结石成分可分三类：按结石成分可分三类：
8、1.胆胆固固醇醇结结石石 80%位位于于胆胆囊囊内内；X线线平平片片不不显影显影2.胆胆色色素素结结石石 主主要要发发生生于于胆胆管管；X线线平平片片不不显影显影3.混混合合性性结结石石 60%存存在在于于胆胆囊囊内内，40%存存在于胆管内；在于胆管内；X线平片可显影线平片可显影第10页/共36页病理特点病理特点病理特点病理特点 胆道蛔虫胆道蛔虫 肝萎缩、肝萎缩、胆囊炎、胆管胆囊炎、胆管 胆汁性肝胆汁性肝 梗阻梗阻 感染感染炎、肝脓肿、炎、肝脓肿、硬化硬化 胰腺炎胰腺炎 结石结石 胆道出血、诱发胆囊癌胆道出血、诱发胆囊癌第11页/共36页胆囊结石及急性胆囊炎胆囊结石及急性胆囊炎胆囊结石及急性胆
9、囊炎胆囊结石及急性胆囊炎（一）病因（一）病因胆胆囊囊结结石石主主要要原原因因为为胆胆汁汁成成分分和和理理化化性性质质改改变变，还还可可能能存存在在促促成成核核因因子子，分分泌泌粘粘液液糖糖蛋蛋白白，促促使使成成核核和和结结石石形形成成；胆胆囊囊收收缩缩能能力力降降低低，导致胆汁淤滞等。，导致胆汁淤滞等。急急性性胆胆囊囊炎炎的的致致病病因因素素主主要要包包括括胆胆囊囊管管梗梗阻阻、细细菌菌感感染染，还还有有创创伤伤和和化化学学刺刺激激（如如胰胰液液、胃液、浓缩胆汁刺激等）。胃液、浓缩胆汁刺激等）。20%为静止性胆囊结石为静止性胆囊结石第12页/共36页（二）急性胆囊炎病理类型（二）急性胆囊炎病理
10、类型急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎穿孔后可致胆汁性腹膜炎、胆源性肝脓肿、膈下脓肿，胆管炎和胰腺炎。穿孔后可致胆汁性腹膜炎、胆源性肝脓肿、膈下脓肿，胆管炎和胰腺炎。第13页/共36页（三）临床表现（三）临床表现（三）临床表现（三）临床表现胆胆囊囊结结石石多多无无症症状状或或表表现现为为胆胆源源性性消消化化不不良良（腹腹胀胀、恶恶心心、呕呕吐吐、嗳嗳气气）；较较小小结结石石可可出出现现胆胆绞绞痛痛，常常合合并并急急性性胆胆囊囊炎炎；可可继继发发胆胆囊囊积积液液、胆胆管管结石、胰腺炎、胆囊癌等。结石、胰腺炎、胆囊癌等。急急性性胆胆囊囊
11、炎炎多多在在进进油油腻腻晚晚餐餐后后或或半半夜夜发发病病；以以40岁岁左左右右的的肥肥胖胖女女性性多多见见，男男女女之之比比为为1:3。症症状状：右右上上腹腹剧剧痛痛，阵阵发发性性加加剧剧，可可向向右右肩肩放放射射；恶恶心心呕呕吐吐；全全身身感感染染中中毒毒症症状状；约约15%出出现现轻轻度度黄黄疸疸。体体征征：早早期期墨墨菲菲（Muphy）征征（+）；以以后后右右上上腹腹饱饱满满，胆胆囊囊区区腹腹膜膜刺刺激激征征明明显显。辅辅助检查：助检查：WBC，N，B超有异常发现超有异常发现。第14页/共36页（四）治疗原则（四）治疗原则（四）治疗原则（四）治疗原则以手术切除胆囊为主以手术切除胆囊为主1
12、.非非手手术术疗疗法法 卧卧床床休休息息；控控制制饮饮食食；解解痉痉止止痛痛；补补液液；应应用用抗抗生生素素；ESWL（已已少少用用）；中药治疗中药治疗2.手术疗法手术疗法（1）胆胆囊囊切切除除术术：手手术术时时机机最最好好在在急急性性发发作作后后缓解期进行。缓解期进行。（2）胆胆囊囊造造口口术术：用用于于病病情情危危急急、一一般般情情况况差差不不能能耐耐受受较较长长时时间间手手术术，或或术术中中解解剖剖关关系系不不清清、粘连严重者。粘连严重者。第15页/共36页手术方式：手术方式：开腹手术：损伤大、但适应证广开腹手术：损伤大、但适应证广腹腔镜手术：微创，仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊
13、炎腹腔镜手术：微创，仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎胆总管探查指征：胆总管探查指征：术术前前有有梗梗阻阻黄黄疸疸病病史史；胆胆总总管管穿穿刺刺抽抽出出脓脓液液；胆胆总总管管直直径径超超过过1cm；扪扪及及胆胆总总管内有结石或肿块管内有结石或肿块第16页/共36页慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎急性胆囊炎反复发作的结果急性胆囊炎反复发作的结果胆囊缩小，功能丧失。胆囊缩小，功能丧失。临床表现较急性胆囊炎轻而不典型；临床表现较急性胆囊炎轻而不典型；辅助检查、治疗原则基本同急性胆囊炎。辅助检查、治疗原则基本同急性胆囊炎。第17页/共36页胆管结石及急性胆管炎胆管结石及急性胆管炎胆管结石
14、及急性胆管炎胆管结石及急性胆管炎（一）病因（一）病因根据病因分为原发性结石和继发性结石。根据病因分为原发性结石和继发性结石。原原发发性性结结石石主主要要因因胆胆汁汁淤淤积积、胆胆道道感感染染、胆胆道道蛔蛔虫虫病病等等引引起起，以以胆胆色色素素结结石石和和混合性结石为主。混合性结石为主。继发性结石来自胆囊，以胆固醇结石多见。继发性结石来自胆囊，以胆固醇结石多见。第18页/共36页（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现临床表现取决于有无感染和梗阻临床表现取决于有无感染和梗阻胆胆胆胆总总总总管管管管结结结结石石石石常常常常见见见见非非非非特特特特异异异异性性性性消消消消化化化化道道
15、道道症症症症状状状状，当当当当阻阻阻阻塞塞塞塞胆胆胆胆管管管管继继继继发发发发感感感感染染染染时时时时，可可可可致致致致典典型型的的夏夏柯柯（Charcot）三三联联征征：腹腹痛痛、寒寒颤颤高高热热、黄黄疸疸。右右上上腹腹有有压压痛。痛。肝肝肝肝内内内内胆胆胆胆管管管管结结结结石石石石我我国国农农村村仍仍较较常常见见。两两侧侧均均有有，左左侧侧多多于于右右侧侧，常常合合并并肝肝外外胆胆管管结结石石。可可无无症症状状或或肝肝区区及及患患侧侧胸胸背背部部持持续续性性胀胀痛痛，肝肝区区叩叩击击痛痛。合合并并感感染染时时，除除夏夏柯柯三三联联征征外外，易易并并发发肝肝脓脓肿肿；反反复复发发作作导导致致
16、胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化、门门静静脉脉高高压、肝胆管癌等。压、肝胆管癌等。第19页/共36页（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查1.实实验验室室检检查查：WBC、ALT、AKP升升高高，血血胆胆红红素素、尿尿胆胆红红素素升升高高，尿尿胆胆原原降低或消失。降低或消失。2.B超超3.其他检查：其他检查：PTC、ERCP，MRCP，CT（有助于诊断癌变者）（有助于诊断癌变者）第20页/共36页（四）手术治疗原则（四）手术治疗原则（四）手术治疗原则（四）手术治疗原则1.肝外胆管结石肝外胆管结石手术治疗手术治疗原则：原则：取尽结石、解除梗阻、引流通畅取尽结石、解除梗阻、引流通畅胆总管
17、切开取石加胆总管切开取石加T管引流术管引流术胆肠吻合术胆肠吻合术内窥镜下括约肌切开取石术（内窥镜下括约肌切开取石术（EST）第21页/共36页2.肝内胆管结石肝内胆管结石原则：原则：去除病灶、解除狭窄、通畅引流去除病灶、解除狭窄、通畅引流手术方式手术方式肝叶切除肝叶切除胆管切开取石、整形胆管切开取石、整形胆肠引流术胆肠引流术胆道镜取石术胆道镜取石术第22页/共36页附：非手术治疗附：非手术治疗 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压解痉止痛：同时用哌替啶和阿托品，由于解痉止痛：同时用哌替啶和阿托品，由于吗啡可引起吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌括约肌痉挛，应禁
18、忌。加强抗生素，使用激素。加强抗生素，使用激素。急性期后急性期后 46 周，再行胆道确定性手术。周，再行胆道确定性手术。术后残石：经术后残石：经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。管注药溶石。中医药消炎利胆：中医药消炎利胆：“总攻总攻”排石。排石。第23页/共36页急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）（一）病因（一）病因结石（结石（26%88%）蛔虫（蛔虫（22%26%）狭窄（狭窄（8%11%）肿瘤肿瘤其他硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。其他硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。第24页/共36页
19、（二）临床表现（二）临床表现多有胆道疾病的反复发作史多有胆道疾病的反复发作史雷雷诺诺（Reynolds）五五联联征征：腹腹痛痛、畏畏寒寒发发热热、黄疸、休克、神经精神症状黄疸、休克、神经精神症状体体征征：右右上上腹腹压压痛痛或或不不同同程程度度腹腹膜膜刺刺激激征征，可可有肝大、叩击痛，胆囊肿大。有肝大、叩击痛，胆囊肿大。（三）辅助检查（三）辅助检查实验室检查：实验室检查：WBC20109/L，N；PLT影影像像学学检检查查：如如B超超，PTC、ERCP、CT、MRI等。等。第25页/共36页（四）治疗原则（四）治疗原则（四）治疗原则（四）治疗原则紧急手术，解除胆道梗阻紧急手术，解除胆道梗阻，有
20、效引流高压胆汁，降低胆管内压力。，有效引流高压胆汁，降低胆管内压力。非手术治疗：非手术治疗：积极抗感染，抗休克，纠正水、电解质和酸碱失衡，对症处理。积极抗感染，抗休克，纠正水、电解质和酸碱失衡，对症处理。手术治疗：手术治疗：胆总管切开，胆总管切开，T管引流；手术不能有效解决问题时行先管引流；手术不能有效解决问题时行先PTCD。第26页/共36页胆道蛔虫病胆道蛔虫病胆道蛔虫病胆道蛔虫病（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因1.有肠道蛔虫病史；有肠道蛔虫病史；2.有有诱诱发发因因素素 高高热热、饥饥饿饿、腹腹泻泻、胃胃肠肠功功能紊乱、驱虫不当、胃酸减少等。能紊乱、驱虫不当、胃酸减少等。（二）病理
21、（二）病理（二）病理（二）病理1.Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛 钻顶样剧烈疼痛钻顶样剧烈疼痛2.严严重重感感染染：胆胆管管炎炎、AOSC、胆胆源源性性肝肝脓脓肿肿3.胆汁性胰腺炎胆汁性胰腺炎4.结石形成结石形成第27页/共36页（三）临床表现（三）临床表现（三）临床表现（三）临床表现特点：特点：症状严重而体征轻微（症状严重而体征轻微（即即症状与体征不平行）症状与体征不平行）1.症症状状 突突发发阵阵发发性性钻钻顶顶样样剧剧烈烈疼疼痛痛，可可向向右右肩肩背背部部放放射射，伴伴恶恶心心呕呕吐吐或或吐吐出蛔虫，间歇期宛如常人；有突然发生，突然缓解的特点。出蛔虫，间歇期宛如常人；有突然发生，突然缓解的
22、特点。合并感染时出现胆管炎症状，严重者可表现为合并感染时出现胆管炎症状，严重者可表现为AOSC。2.体征体征 剑突下偏右方轻微深压痛剑突下偏右方轻微深压痛第28页/共36页（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查1.实验室检查实验室检查 WBC，E；粪便检查有蛔虫卵；粪便检查有蛔虫卵2.影像学检查影像学检查 B超（首选）超（首选）、VCG、经内窥镜逆行胆管检查等、经内窥镜逆行胆管检查等第29页/共36页（五）治疗原则（五）治疗原则（五）治疗原则（五）治疗原则（1）非非手手术术疗疗法法：解解痉痉止止痛痛；利利胆胆驱驱虫虫；控控制制感感染染；纠正体液失衡。纠正体液失衡。（2）ERC
23、P取石。取石。（3）手术）手术疗法：疗法：切开取虫，引流胆道。切开取虫，引流胆道。预防预防 控制肠道寄生虫病流行，降低蛔虫病发病率。控制肠道寄生虫病流行，降低蛔虫病发病率。第30页/共36页【护理问题护理问题护理问题护理问题】1.焦焦虑虑/恐恐惧惧 与与病病情情反反复复或或加加重重、担担心心手手术术效效果果及预后、生活方式改变有关及预后、生活方式改变有关2.不不舒舒适适：疼疼痛痛、瘙瘙痒痒等等与与胆胆道道感感染染、胆胆石石病病或或胆胆道蛔虫有关道蛔虫有关3.体温过高体温过高 与胆道感染、炎症反应有关与胆道感染、炎症反应有关4.营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量 与与发发热热、恶恶心
24、心呕呕吐吐、摄入不足、手术创伤等有关摄入不足、手术创伤等有关 5.有有T管管引引流流异异常常的的危危险险 与与T形形管管脱脱出出、扭扭曲曲、阻塞、逆行感染等有关阻塞、逆行感染等有关6.PC：体体液液平平衡衡紊紊乱乱、胆胆道道狭狭窄窄、肝肝功功能能损损害害、急急性性胰胰腺腺炎炎、肝肝脓脓肿肿、出出血血、胆胆漏漏、结结石石残残留留、休休克等克等第31页/共36页【护理措施护理措施护理措施护理措施】（一）非手术疗法及手术前护理（一）非手术疗法及手术前护理1.病病情情观观察察 生生命命体体征征与与神神志志变变化化；腹腹痛痛的的部部位位、性性质质、有有无无诱诱因因及及持持续续时时间间；24h出出入入液液
25、量量；辅助检查辅助检查结果。结果。2.缓解疼痛缓解疼痛3.改善和维持营养状况改善和维持营养状况（1）禁禁食食、休休息息，补补液液，维维持持体体液液平平衡衡；根根据病情决定饮食种类。据病情决定饮食种类。（2）给给予予高高蛋蛋白白、高高糖糖、高高维维生生素素、低低脂脂饮饮食；不能进食者，可行肠外营养支持。食；不能进食者，可行肠外营养支持。第32页/共36页4.对对症症护护理理 止止痒痒，降降温温，镇镇静静止止痛痛（禁禁用用吗吗啡啡）、解解痉痉，有有腹腹膜膜炎炎者者按按腹腹膜膜炎炎非非手手术术疗疗法法护护理理，抗休克等。抗休克等。5.并发症的预防并发症的预防（1）拟拟行行胆胆肠肠吻吻合合术术者者，术
26、术前前3日日口口服服卡卡那那霉霉素素、甲甲硝硝唑唑等等，术术前前1日日晚晚行行清清洁洁灌灌肠肠；观观察察药物疗效及副作用。药物疗效及副作用。（2）肌内注射维生素肌内注射维生素K110mg。6.心理护理心理护理第33页/共36页（二）手术后护理（二）手术后护理1.病病情情观观察察 神神志志、生生命命体体征征；有有无无出出血血和和胆胆汁汁渗渗漏漏，包包括括量量、速速度度、有有无无休休克克征征象象；黄黄疸疸的的变化。变化。2.T管引流的护理：管引流的护理：（1）目目的的：引引流流胆胆汁汁；引引流流残残余余结结石石；支支撑胆管。撑胆管。（2）护护理理要要点点：妥妥善善固固定定，保保持持引引流流通通畅畅
27、；观观察察记记录录胆胆汁汁量量及及性性状状；保保持持清清洁洁；拔拔管管：一一般般术术后后放放置置引引流流管管1214天天；拔拔管管后后局局部部伤伤口口用用凡凡士士林林纱纱布布堵堵塞塞，12日日自自行行闭闭合合；拔拔管管一一周周内内警惕胆汁外漏和腹膜炎。警惕胆汁外漏和腹膜炎。第34页/共36页 3.3.健康指导健康指导健康指导健康指导（1）介绍有关胆道疾病的知识；）介绍有关胆道疾病的知识；（2）术术后后注注意意养养成成正正确确的的饮饮食食习习惯惯，进进低低脂脂易消化食物，宜少量多餐，多饮水；易消化食物，宜少量多餐，多饮水；（3）学会自我护理）学会自我护理 T管方法；管方法；（4）非非手手术术治治疗疗的的胆胆道道疾疾病病，如如有有异异常常及及时时复诊；结石复发率高，必要时及早就诊。复诊；结石复发率高，必要时及早就诊。第35页/共36页感谢您的观看！第36页/共36页