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1、2023/2/18 8:411第1页/共116页2/90胆道解剖生理第2页/共116页3/90胆管系统左右肝管:左肝管长2.5-4cm，右肝管1-3cm，左肝管较细，右肝管较粗。肝总管:长24cm，直径0.40.6cm。胆总管:长79cm，直径0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater（泛特）壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有Oddi括约肌围绕，可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。第3页/共116页4/90胆囊胆囊呈梨形长812cm，宽35cm，容积4060ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，
2、颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长23cm，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉流入门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘构成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区。第4页/共116页5/90胆囊管开口变异第5页/共116页6/90胆囊的生理浓缩储存:浓缩胆汁510倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时胆
3、红素被除数吸收，无色粘液呈白胆汁称胆囊积水。胆囊排空与进食的种类和数量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩第6页/共116页7/90胆管生理功能输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。第7页/共116页8/90胆汁成分:水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH
4、 6.08.8 胆汁的分泌:肝脏分泌8001000ml/d迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。胆汁的作用:乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸第8页/共116页9/90胆汁代谢胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石
5、。第9页/共116页10/90胆道疾病特殊检查:B超B超型超声波检查:首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为9298%。术中B超引导手术取石。第10页/共116页2023/2/18 8:4111强回声光团声影返回第11页/共116页第12页/共116页13/90X线检查腹部平片:口服法胆囊造影:静脉法胆道造影:经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)磁共振胰胆管造影(
6、MRCP)CT和MRI核素扫描检查术中胆道镜检、造影第13页/共116页14/90经皮肝穿刺胆管造影PTCPercutaneous transhepatic cholangiography,PTC目的:了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流（PTCD）。适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。禁忌症:碘过敏、出凝血异常
7、、心功不全、急性胆道感染第14页/共116页2023/2/18 8:4115PTC可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。第15页/共116页16/90内窥镜逆行胰胆管造影endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。注意:造影后2小时可进食、造影后1-3小
8、时及第2日晨测血淀粉酶。并发症:急性胰腺炎、胆道炎。禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。第16页/共116页2023/2/18 8:4117ERCP可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。也可用于ENBD和EST 等治疗。第17页/共116页18/90其他检查口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。静脉法胆道造影已废弃不用。术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。第18页/共116页19/90术中胆道镜Intraoperative choledochoscopy,IOC适用于:术前疾病诊断不明术
9、中发现与术前诊断不符胆囊造瘘取石术后腹腔镜取石术后第19页/共116页20/90术后胆道镜Postoperative choledochoscopy,POC适用于:胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道出血单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行并发症:发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等严重胆道感染、有出血倾向者禁忌第20页/共116页胆石病cholelithiasis第21页/共116页22/90胆石病概述胆囊结石胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石第22页/共116页23/90流行病学女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结
10、石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率5.6%胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。第23页/共116页24/90胆石病因胆道感染:大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆道梗阻第24页/共116页20
11、23/2/18 8:4125第25页/共116页26/90胆石的类型胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。第26页/共116页27/90、混合结石混合结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石第27页/共116页2/18/2023 8:41 AM28胆囊结石（cholecystolithiasis）概述病因临床表现诊断治疗第28页/共116
12、页2/18/2023 8:41 AM29一、概述胆固醇结石或混和性结石为主女性常见，男女之比为1:3第29页/共116页2/18/2023 8:41 AM30二、病因（causes）胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态成核因子黏液糖蛋白网络作用胆汁流体力学改变胆汁淤滞沉淀下来第30页/共116页2/18/2023 8:41 AM31三、临床表现(clinicalpresentation)静止性胆囊结石(asymptomatic)：占2040%,终生无症状。症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关：结石大小、部位合并感染、梗阻胆囊有无功能第31页/共116页2/18
13、/2023 8:41 AM32主要症状（symptoms）消化不良胆绞痛Mirizzi综合症胆囊积液第32页/共116页2/18/2023 8:41 AM33消化不良进油腻食物后出现右上腹饱胀不适等易误诊为胃病胆绞痛（biliarycolic）典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐 第33页/共116页2/18/2023 8:41 AM34Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透
14、明无色（白胆汁）第34页/共116页2/18/2023 8:41 AM35返回第35页/共116页2/18/2023 8:41 AM36并发症（gallstone-relatedcomplications）继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)胆石性肠梗阻(gallstoneileus)胆囊癌变(gallbladdercarcinoma)第36页/共116页2/18/2023 8:41 AM37病史和体检影像学检查B超(首选)口服胆囊造影CT和MRI四、诊断第37页/共116页2/18/2023 8:41 AM38强
15、回声光团声影返回第38页/共116页2/18/2023 8:41 AM39五、治疗手术治疗为主-胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术（opencholecystectomy,OC）腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除术(openminicholecystectomy,MC)非手术治疗碎石-基本废弃不用溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用第39页/共116页2/18/2023 8:41 AM40胆囊切除时，胆总管探查术的指征术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管
16、结石、梗阻或扩张术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒第40页/共116页2/18/2023 8:41 AM41LC的优点和局限性优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高第41页/共116页2/18/2023 8:41 AM42LC禁忌症禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐
17、受麻醉和手术第42页/共116页2023/2/18 8:4143第43页/共116页2023/2/18 8:4144第44页/共116页2/18/2023 8:41 AM45胆管结石（bileductstones）原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石肝外胆管结石主要位于胆总管下端肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）第45页/共116页2/18/2023 8:41 AM46肝外胆管结石(extrahepaticductstones)病理临床表现诊断治疗第46页/共116页2/18/2023 8:41 AM4
18、7病理(pathology)胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞继发感染管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血肝细胞损害胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆源性胰腺炎第47页/共116页2/18/2023 8:41 AM48临床表现-I平时可无症状继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症腹痛：结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起；右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐畏寒、发热：脓性胆汁返流入血，产生脓毒症黄疸：波动性和间歇性，常有尿色变深，粪色变浅，有时可出
19、现瘙痒，轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关第48页/共116页2/18/2023 8:41 AM49临床表现-2体检右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征实验室检查白细胞计数及中性粒细胞TB,SB;Akp,Gpt尿中胆红素，尿中、粪中尿胆元均影像学检查B超（首选）、CT、ERCP或PTC第49页/共116页2/18/2023 8:41 AM50第50页/共116页2/18/2023 8:41 AM51诊断与鉴别诊断诊断Charcot三联症或其中12项表现实验室和影像学检查鉴别诊断肾绞痛肠绞痛壶腹癌和胰头癌第51页/共116页2/18/2
20、023 8:41 AM52治疗手术治疗原则取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流常用手术方法胆总管切开取石加T管引流胆肠内引流术Oddi括约肌成形术内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）第52页/共116页2/18/2023 8:41 AM53适应症单纯胆总管结石上下端均通畅，无狭窄或其他病变者引流量、放置时间200400ml或稍多，太多或太少须注意放置2周或更长注意事项拔除T管前，常规T管造影造影后开放T管引流24小时以上宜用胶质T管对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石返回第53页/共116页2/18/2023 8:41 AM54肝内胆
21、管结石（intrahepaticstones）病因及病理改变临床表现诊断治疗第54页/共116页2/18/2023 8:41 AM55病因及病理改变病因肝内感染（Maki学说）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变肝内胆管狭窄肝总管或12级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张胆管炎慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染肝胆管癌第55页/共116页2/18/2023 8:41 AM56临床表现可多年无症状合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸相关并发症胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、门脉高压
22、症肝胆管癌第56页/共116页2/18/2023 8:41 AM57诊断B超CTPTC第57页/共116页2/18/2023 8:41 AM58治疗（therapy）手术治疗为主中西医结合治疗有一定作用碎石溶石基本废弃不用第58页/共116页2/18/2023 8:41 AM59第四节胆道感染急性胆囊炎:急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并存在。90以上胆囊炎属结石性的。急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎第59页/共116页2/18/2023 8:41 AM60急性结石性胆囊炎（acutecalculouscholecys
23、titis）病因病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗第60页/共116页2/18/2023 8:41 AM61病因胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率5070%致病菌主要为G-杆菌第61页/共116页2/18/2023 8:41 AM62病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎转归：炎症吸收好转反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿引起急性胆管炎和胰腺炎穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘第62页/共116页2/18/2023 8:41 AM63临
24、床表现-I症状女性病人多见，男女之比为1:3右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长发热轻度黄疸（2万/ul、可见中毒颗粒；PT延长，肝功能受损。可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。影像学检查B超，CT第82页/共116页2/18/2023 8:41 AM83诊断结合Reynolds五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。不具备五联症者，当体温持续在390C以上，脉搏120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，应考虑AOSC。第83页/共116页2/18/2023 8:41 AM84治疗治疗原则紧急手术，解除梗阻，减压引流。非手术治疗抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。纠正水电
25、紊乱补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。脏器功能支持，对症治疗。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。第84页/共116页2/18/2023 8:41 AM85手术治疗目的是抢救病人生命，手术力求简单。通常采用胆总管切开减压，T管引流。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。非手术方法置管减压引流常用方法有ENAD和PTCD，无效则及时手术。第85页/共116页86/90胆道疾病的常见并发症:胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿第86页/共116页几种胆胰疾病的鉴别几种胆胰疾病的鉴别急性胆囊炎急性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎病病 史
26、史女性多，女性多，4545岁高峰，岁高峰，有诱因，反有诱因，反复发作，间复发作，间歇期消化不歇期消化不良良发病年龄不发病年龄不定定(中青年多中青年多)可有诱因，可有诱因，反复发作，反复发作，有胆囊病史有胆囊病史任何年龄，以任何年龄，以儿童、青年多儿童、青年多尤农村者，有尤农村者，有吐、便虫史或吐、便虫史或不当驱虫史不当驱虫史常由胆石，胆道常由胆石，胆道蛔虫致，有饮酒、蛔虫致，有饮酒、暴食史暴食史症症状状 右上腹持续右上腹持续疼痛，阵发疼痛，阵发加重，发展加重，发展时呼吸、改时呼吸、改变体位加重，变体位加重，放散至右肩放散至右肩胛部胛部剑突下闷胀剑突下闷胀痛痛绞痛，绞痛，向腰背放散向腰背放散突发
27、剑突下剧突发剑突下剧烈钻顶样阵发烈钻顶样阵发绞痛，肢冷面绞痛，肢冷面白、大汗、弯白、大汗、弯腰捧腹，间歇腰捧腹，间歇期形若无事期形若无事突发持续性上腹、突发持续性上腹、左上腹或脐周、左上腹或脐周、腰背痛，呈腰带腰背痛，呈腰带状痛状痛(胸胸6-6-腰腰1)1)，合并胆石、蛔虫合并胆石、蛔虫可绞痛，向左肩可绞痛，向左肩放散放散第87页/共116页症症状状 急性胆囊炎急性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石 胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎呕吐呕吐+或吐虫或吐虫寒战寒战-发热发热+黄疸黄疸10%-20%10%-20%发病发病2424h h出出现、波动现、波动-大便大便无特殊无特殊色浅色浅如常如常如常如常
28、小便小便无特殊无特殊色深色深如常如常如常如常合并症合并症常（）常（）可有可有多有多有休克、休克、ARDSARDS第88页/共116页体体征征急性胆囊炎急性胆囊炎胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫 急性胰腺炎急性胰腺炎压痛压痛右上腹压痛右上腹压痛上腹深压痛上腹深压痛-上腹上腹肋脊肋脊角角反跳痛反跳痛肌紧张肌紧张炎症发展炎症发展扩大扩大可不显可不显-+莫菲征莫菲征肿大压肿大压痛胆囊痛胆囊1/3-1/21/3-1/2上腹肿块上腹肿块肝肝 大大/脾脾 大大胆心综胆心综合征合征第89页/共116页 急性胆囊炎急性胆囊炎胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎B B超超胆囊肿大或胆囊肿大
29、或光团、声影光团、声影胆管胆管7 7、胆囊肿大、胆囊肿大、光团、声影光团、声影等号征，等号征，显示蛔虫显示蛔虫动态。大动态。大便有虫卵便有虫卵有腹水，胰有腹水，胰肿大肿大X X线线平片胆囊肿平片胆囊肿大、反射性大、反射性肠淤积征或肠淤积征或阳性结石阳性结石静脉胆道造静脉胆道造影、影、PTCPTC、ERCPERCP肝内肝内外胆管扩张外胆管扩张有结石有结石静脉胆道静脉胆道造影条状造影条状蛔虫阴影蛔虫阴影反射性肠淤反射性肠淤积征，胰周积征，胰周钙化影、膈钙化影、膈抬高、胸水、抬高、胸水、肺不张等肺不张等第90页/共116页胆道蛔虫病biliaryascariasis占胆道疾病的812儿童青年多见、农
30、村较为多见。处理不当，可引起多种并发症。第91页/共116页92/90病因病理人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。第92页/共116页93/9
31、0胆道蛔虫病所致并发症第93页/共116页94/90临床表现剧烈腹痛与体征不成比例。腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。第94页/共116页95/90体征腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。晚期可有腹膜刺激征。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。第95页/共116页96/90化验早期WBC轻度升高，嗜酸粒细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁
32、或粪便中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。脓毒症时，血培养可为阳性。后期可有肝功损害和继发性贫血。第96页/共116页97/90诊断诊断:有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。上腹阵发性绞痛而体征轻微。嗜酸粒细胞多增高。检查:B超典型的蛔虫体。第97页/共116页98/90非手术治疗解痉止痛:阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。利胆驱蛔:乌梅汤。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。控制感染:抗生素、消炎利胆片等。维持营养、水电解质和酸碱平衡。经验方经验方:乌梅乌梅15黄连黄连6黄柏
33、黄柏9槟榔槟榔15使君子使君子15苦苦楝皮楝皮15细辛细辛3木香木香9川椒川椒9大黄大黄912乌梅乌梅20黄连黄连6地丁地丁30槟榔槟榔15使君子使君子15苦楝皮苦楝皮15连翘连翘20竹茹竹茹9细辛细辛3木香木香9川椒川椒15大黄大黄1215第98页/共116页99/90手术治疗手术指征:合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；非手术治疗无效并加重。基本术式:胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管引流胆管。第99页/共116页2023/2/18 8:41100护理问题疼痛焦虑体温过高瘙痒体液不足PC：休克、出血、胆
34、汁瘘、肺炎第100页/共116页2023/2/18 8:41101护理措施 术前护理（一）病情观察：生命体征、腹部症状体征、伴随症状等。（一）疼痛的护理：体位、药物、放松技巧（二）心理护理。（三）改善营养，维持水电介质和酸碱平衡（四）做好手术准备：宣教、准备第101页/共116页2023/2/18 8:41102护理措施术后护理（一）病情观察：（二）体位：神志清醒、血压平稳后改为半坐卧位（三）禁食、维持水电解质与酸碱（四）疼痛护理（五）心理护理（六）引流管的常规护理第102页/共116页2023/2/18 8:41103护理措施胆总管探查或切开取石术后常规放置T形管引流第103页/共116页2
35、023/2/18 8:41104第104页/共116页2023/2/18 8:41105T字管引流的护理：目的？（1）妥善固定防止滑脱，引流袋固定在T字管的下面，以免逆行感 染。（2）每日记录胆汁的量，并观察其性状，色泽的变化。保持引流管的通畅。（3）定期更换引流袋,并注意无菌操作。（4）术后7天左右,如无不适,可试行夹管,以减少胆汁的丢失 （5）拔除T字管的指征：炎症控制,胆总管下端通畅,胆汁色泽转为金黄,清晰无沉渣,胆汁量每天在200300ML左右,胆汁常规检查正常,术后2周经T字管造影证实胆道通畅,(造影后开放引流造影剂12天),并夹管23天,病人无发热,腹痛,黄疸,食欲正常,可考虑拔管
36、。（6）拔管后继续观察有无腹痛，发热，黄疸三大症状。第105页/共116页2023/2/18 8:41106（八）健康教育:1.饮食:低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素，易消化。2.T型管的自我护理。3.胆囊切除术后可能出现的症状，主要是消化不良，如大便次数增多，吃什么拉什么，腹泻等，待36个月左右会好转，出院后腹痛、发热、黄疸等不适应及时来院就诊。4.出院后，应劳逸结合，基本生活自理，保持乐观的心情。第106页/共116页2023/2/18 8:41107患者男，38岁。2天前突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，疼痛发作后约l小时出现寒战、高热，体温高达40T；
37、左右，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，l天后出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后未排便，有排气，尿赤黄。既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。第107页/共116页2023/2/18 8:41108体格检查；体温39.0C，脉搏130次min，呼吸24次min，血压12080kPa(9060mmHg)。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿罗音。心界不大，心律齐，心率130次min，各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中
38、线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。第108页/共116页2023/2/18 8:41109辅助检查：血常规WBCl8.0X109L，分叶85，淋巴15。腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体。肝胆B超见肝脏增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径2cm，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是25cm、20cm，后方伴声影。第109页/共116页2023/2/18 8:41110分析思考：(1)本病的诊断及依据?(2)Reynold五联征是什么?(3)本病的治疗和护理?第110页/共116页2/18/2023 8:41 AM111 Thank you!第111页/共116页112/90
39、病案分析女性，42岁，3小时前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部放射。恶心，吐胃内容物一次，量约50ml。大小便正常。查体:急性痛苦病容，神志清楚，T39，P100次/分，Bp110/70mmHg。巩膜轻度黄染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌紧张，Murphy征阳性，肝脾不大；肝浊音界存在；肠鸣音正常。请回答:临床诊断首先考虑什么?为确诊还要检查哪项特殊检查?若手术，请列出术前一般准备项目？第112页/共116页113/90病案思考1患者，男，46岁。主诉:右上腹疼痛14天加重伴黄疸4天。病史:于14天前，患者无明显原因出现右上腹疼痛，呈剧烈绞痛，阵发性加剧
40、，放射到右肩背部，伴有恶心呕吐。呕出胃内容物，无蛔虫。在当地医院住院3天疼痛缓解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，发烧，体温39.5，皮肤巩膜发黄，大便秘结，小便如茶，在当地治疗无缓解来院就诊。既 往 有 多 年 心 窝 部 疼 痛 史。检 查:T39.1,P132次/分,R32次/分，BP10/7kpa，急性痛苦容，神志淡漠，明显脱水，皮肤、巩膜明显黄疸，腹部略膨满，右上腹部及剑突下有压痛、反跳痛，肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音正常。实验室检查:白细胞18.3109/L，N0.90，L0.10。1.诊断及依据 2.治疗原则，手术方式及术前准备要点。第113页/共116页114/90病案思考2患
41、者，男性54岁，主诉:右上腹疼痛4年，加重伴畏寒，发热2天。现病史:4年前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈胀痛，疼痛向右腰背部放射，无发热，黄疸，在当地按“胃病”给予对症治疗，病情缓解，以后曾多次类似发作。2天前，进高脂饮食，感到上腹不适，4小时前，右上腹剧痛，为持续性“针刺样”疼痛，阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，伴畏寒，发热，小便呈浓茶。在当地就诊，测体温39，经抗 感 染 治 疗 无 效 急 来 我 院，既 往 史 无 特 殊。检 查:T39.5,P110次/分,R24次/分，BP11/7kPa，急性痛苦病容，神志清楚，表情淡漠，皮肤与巩膜明显黄染
42、，全腹均有压痛，反跳痛和腹肌紧张，以右中上腹为明显，肠鸣音减弱，腹穿阴性。化验:WBC24109/L N0.92 L0.08血小板:120109/L B超:左右肝内胆管扩张,多条强回声影,胆总管直径约18mm,其内有多个强回声影。1.诊断及依据?2.应如何治疗?请写出术前准备要点.第114页/共116页115/90病案思考3患者，女，16岁，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐2天。现病史:2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛，疼痛为阵发性，每次持续1-2小时不等，疼痛呈间隙性，不痛时如正常人，进食后呕吐，无发热，大便正常，既往史无特殊。检查:T37.1,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa。急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，腹平软，剑突下及右上腹有轻微的深压痛，无肌紧张及反跳痛余为阴性。化验:WBC9109/L中粒细胞0.72，嗜酸性粒细胞0.025，淋巴细胞0.255。1.本病的诊断及诊断依据是什么?2.应如何治疗?第115页/共116页116/90感谢您的观看！第116页/共116页