胆道疾病病人的护理117.pptx

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1、第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要（了解）（了解）第1页/共117页肝内胆管肝内胆管 肝内胆管起自肝内胆管起自毛细胆管，继而汇毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝肝内部分的左右肝管。管。第2页/共117页 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0.140.6cm，长约34cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约48cm，直径0.60.8cm。肝外胆道肝外胆道 第3页/共117页肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。第4页/共

2、117页第5页/共117页胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。第6页/共117页胆汁的主要生理功能胆汁的主要生理功能：乳化脂肪；乳化脂肪；胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖 和内毒素形成的作用；和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；刺激肠蠕动；中和胃酸等。中和胃酸等。第7页/共117页 胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活

3、性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素；生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。第8页/共117页胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能 胆管胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆囊胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能第9页/共117页第二节第二节 胆道疾病的特殊检查和护理胆道疾病的特殊检查和护理（了解）（了解）第10页/共117页1.B1.B型超声检查型超声检查 B B超是一种安全、快速、简便、经济而准确超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出检出2mm2mm

4、以上的结石以上的结石 ，诊断准确率达，诊断准确率达95%95%以上。以上。第11页/共117页目目 的的 (1)(1)了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小。了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小。(2)(2)引导肝胆管穿刺、引流和取石。引导肝胆管穿刺、引流和取石。适应证适应证(1)(1)胆囊结石胆囊结石 (4)(4)胆道蛔虫胆道蛔虫(2)(2)胆囊炎胆囊炎 (5)(5)胆道畸形胆道畸形(3)(3)胆道肿瘤胆道肿瘤第12页/共117页 B B超显示胆总超显示胆总管（管（CBDCBD）内）内梗阻，胆总管梗阻，胆总管扩张扩张第13页/共117页 护护 理理检查前准备检查前准备：常规禁食8小时以上。检查

5、前一天晚餐进清淡饮食。在其他内镜和钡餐造影检查前或钡餐检查3天后、胆系造影2天后进行。检查中护理：取仰卧位；左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管病变；坐位或站位可用于胆囊位置较高者。第14页/共117页2.2.放射学检查放射学检查 腹部平片腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。疾病的诊断价值有限。第15页/共117页X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。第16页/共117页 用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、

6、肿瘤等。口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆瘤等。口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X线下线下显影。由于此项检查结果易受多种因素的影响，显影。由于此项检查结果易受多种因素的影响，现已基本被现已基本被B超检查代替。超检查代替。口服法胆囊造影口服法胆囊造影(oral cholecystography,OC)第17页/共117页口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓第18页/共117页 静脉法胆道造影静脉法胆道造影(intravenous cholangiography,IVC)缓

7、慢静脉注射缓慢静脉注射30%胆影葡胺胆影葡胺20m1；或将；或将30%胆影葡胺胆影葡胺20ml溶于溶于10%葡萄糖水葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。等病理改变。第19页/共117页 本法显影常不清晰，且受多种因素本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。管造影、磁共振胆胰管造影所取代。第20页/共117页 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(percutaneo

8、us transhepatic cholangiography,PTC)在在X线电视或线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。迅速显影的一种方法。目的目的 了解肝内外胆管的情况、病变部位、范了解肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等。围、程度和性质等。第21页/共117页适应症适应症 a.原因不明的梗阻性黄疸行原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失败者失败者 b.术后疑有残余结石或胆管狭窄者术后疑有残余结石或胆管狭窄者 c.B超提示肝内胆管扩张者超提示肝内胆管扩张者禁忌症禁忌

9、症 心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染及碘过敏者。道感染及碘过敏者。第22页/共117页PTCPTC显示肝总管狭窄显示肝总管狭窄 另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或放置胆管内支架用作治疗。第23页/共117页检查前准备：检测凝血酶原时间及血小板计数。出血检测凝血酶原时间及血小板计数。出血倾向倾向-维生素维生素K1；碘过敏试验；碘过敏试验-普鲁卡因试验；抗生素普鲁卡因试验；抗生素23天；术前天；术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食。日晚口服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食。检查中护理：经肋间穿刺取仰卧位；经腹膜外穿刺取经肋间穿刺取仰卧位；经腹膜外穿刺取俯

10、卧位。指导病人保持平稳呼吸。俯卧位。指导病人保持平稳呼吸。检查后护理：术后平卧术后平卧46小时，每小时监测血压、小时，每小时监测血压、脉搏一次至平稳；严密观察腹部体征，注意穿刺点有无脉搏一次至平稳；严密观察腹部体征，注意穿刺点有无出血；置管引流者应维持有效引流，注意观察引流液的出血；置管引流者应维持有效引流，注意观察引流液的量、颜色及性质；遵医嘱应用抗菌药及止血药。量、颜色及性质；遵医嘱应用抗菌药及止血药。护护 理理第24页/共117页 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是纤维十二指肠镜

11、直视下通过十二指肠乳突是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。第25页/共117页 目的目的 造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行OddiOddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。蛔虫病取虫

12、等治疗。适应症适应症 胆道疾病伴黄疸；疑为胆源性胰腺炎、胆道疾病伴黄疸；疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤；先天性胆胰异常。胆胰或壶腹部肿瘤；先天性胆胰异常。禁忌症禁忌症 急性胰腺炎、碘过敏者急性胰腺炎、碘过敏者 第26页/共117页ERCP显示显示硬化性胆管炎硬化性胆管炎图片参考：医影在线第27页/共117页检查前准备 检查前检查前1515分钟常规注射地西泮分钟常规注射地西泮5 510mg、东莨宕碱、东莨宕碱20mg。检查中护理 插内镜时指导病人行深呼吸并放插内镜时指导病人行深呼吸并放松，造影过程中若发现特殊情况及时终止操作、松，造影过程中若发现特殊情况及时终止操作、留观并作相应的处理留观并

13、作相应的处理。检查后护理 造影后造影后2 2小时可进食；造影后小时可进食；造影后3 3小小时内及第时内及第2 2日晨各检测血清淀粉酶日晨各检测血清淀粉酶1 1次，注意观察次，注意观察病人的体温和腹部情况；遵医嘱预防性应用抗菌病人的体温和腹部情况；遵医嘱预防性应用抗菌药。药。护护 理理第28页/共117页CT,MRI或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平，胆管梗阻的

14、水平 ，以及胆囊病变，以及胆囊病变等。等。CI 及及 MRI 检查无损伤、安全、准确检查无损伤、安全、准确 ，但费用，但费用高，主要适用于高，主要适用于B B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。病人。第29页/共117页 目目 的的 了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、肿瘤、梗阻、扩张等情况。肿瘤、梗阻、扩张等情况。适应症适应症 主要用于主要用于B B超诊断不清、疑有肿瘤及指导术中超诊断不清、疑有肿瘤及指导术中定位。定位。禁忌症禁忌症 置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、心

15、脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环。心脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环。第30页/共117页 MRCP MRCP示胆总管下示胆总管下端二个不规则低信号影，端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端扩张。提示胆总管下端多发结石。多发结石。第31页/共117页 CT CT显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌MRCPMRCP显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌第32页/共117页护护 理理CT：检查前检查前2天进少渣和产气少的食物；检查前天进少渣和产气少的食物；检查前1日行碘过敏试日行碘过敏试验；检查前禁食

16、验；检查前禁食4小时；腹部小时；腹部CT检查前检查前30分钟口服分钟口服1.5%3%泛泛影葡胺溶液影葡胺溶液500 800ml,临检查前再口服临检查前再口服200ml。MRI：检查前嘱咐病人取下义齿、发夹、戒指、耳环、钥匙、检查前嘱咐病人取下义齿、发夹、戒指、耳环、钥匙、手表、硬币等一切金属物品。幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症病手表、硬币等一切金属物品。幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症病人检查前可给予镇静剂，如水合氯醛或地西泮等。人检查前可给予镇静剂，如水合氯醛或地西泮等。第33页/共117页术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置

17、管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。术方式。第34页/共117页 目目 的的 了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况；了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况；了解胆总管与肠吻合口是否通畅。了解胆总管与肠吻合口是否通畅。适应症适应症术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者；术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者；胆总管切开留置胆总管切开留置T T管引流者管引流者第35页/共117页 一例曾行胆囊一例曾行胆囊切除术的病人胆道切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆造影示结石阻塞胆总管末端。总管末

18、端。第36页/共117页检查前准备 T管造影检查一般于术后2周进行，检查前嘱病人排便，必要时给予灌肠。检查中护理 病人取仰卧位，左侧抬高约15。检查后护理 造影完毕，即将T管连接引流袋、开放引流24小时以上，以排出造影剂；必要时遵医嘱使用抗菌药。护护 理理第37页/共117页核素扫描检查核素扫描检查 静脉注射静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用像，可用相机或单光子束发射计算机断层相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（扫

19、描仪（SPECT）定时记录行动态观察。）定时记录行动态观察。第38页/共117页 目目 的的 了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。适应症适应症 适用于肝、肝内外胆管病变的检查，如肝适用于肝、肝内外胆管病变的检查，如肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后检查及黄疸的鉴别诊断。术后检查及黄疸的鉴别诊断。护护 理理 胆囊检查前进食少量素食早餐，不宜进高脂胆囊检查前进食少量素食早餐，不宜进高脂肪餐。肪餐。第39页/共117页 胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，

20、辐射物剂疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。第40页/共117页 核素扫描核素扫描检查显示正常的检查显示正常的肝、胆管、胆囊肝、胆管、胆囊和小肠。和小肠。第41页/共117页 一例急性一例急性胆囊炎伴胆结胆囊炎伴胆结石病人核素扫石病人核素扫描示胆囊不显描示胆囊不显影。影。第42页/共117页胆道镜检查胆道镜检查术中胆道镜检查适用于术中胆道镜检查适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管

21、主要分支开口狭窄。疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。取出结石，还可行活体组织检查。第43页/共117页术后胆道镜检查术后胆道镜检查 可经可经T T管瘘道或皮下空肠盲管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可狭

22、窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi Oddi 括约括约肌切开术。肌切开术。第44页/共117页内窥镜下括约肌切开术内窥镜下括约肌切开术通过壶腹从胆总管内取出结石通过壶腹从胆总管内取出结石第45页/共117页第三节第三节胆胆 石石 病病 第46页/共117页胆石的类型胆石的类型 类型：类型：胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石第47页/共117页 一、胆囊结石一、胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混

23、混合型结石合型结石。女性常见，男女比例1：3。形成的原因形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。第48页/共117页 临床表现临床表现 无症状（静止型胆囊结石），无症状（静止型胆囊结石），20%40%消化不良症状消化不良症状 胆绞痛胆绞痛 胆囊积液胆囊积液 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等二指肠瘘，胆囊癌变等第49页/共117页 Mirrizi综合征综合征Mirri

24、zi综合征综合征及其分型及其分型第50页/共117页辅助检查辅助检查 B-US（首选）（首选）CT、MRI口服法胆囊造影口服法胆囊造影X线平片第51页/共117页BUS（可见结石后方声影）（可见结石后方声影）第52页/共117页处理原则处理原则 胆囊切除是首选方法。胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)小切口胆囊切除小切口胆囊切除手术治疗第53页/共117页u无症状胆囊结石的手术指征无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病；合并糖尿病在

25、糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。u胆总管探查绝对指征胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；胆总管内触及结石；2.黄黄疸合并胆管炎；疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；手术时造影显示结石阴影；4.手术手术前胆道造影显示有胆总管结石。前胆道造影显示有胆总管结石。u胆总管探查相对指征胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病有黄疸病史或胰腺炎病史；史；2.胆总管增粗直径超胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多胆囊内仅有一个多面型的结石；面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石胆囊内有多个细小结石。第54页/共117页腹腔镜胆囊切

26、除术（腹腔镜胆囊切除术（LC）第55页/共117页 切除的胆囊切除的胆囊（内见结石）（内见结石）第56页/共117页非手术治疗溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。第57页/共117页护理问题疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊收缩有关。知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜的相关知识。潜在并发症：术后胆瘘。第58页/共117页护理措施1.1.减轻或控制疼痛加强观察卧床休息合理饮食药物止痛2.2.提供相关知识第59页/共117页并发症的预防和护理1.加强观察：包括生命体征、腹部体征及引流液情况。2.及时处理胆瘘：一旦发现胆瘘的征象，应及时报告医师并配合进行相应的处理。第60页/共117

27、页二、胆管结石二、胆管结石 分为分为原发性胆管结石原发性胆管结石、继发性胆管结石继发性胆管结石。根据部位，分为：根据部位，分为：肝内胆管结石肝内胆管结石、肝外胆管结石肝外胆管结石；肝外；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石肝内胆管结石CTCT第61页/共117页病病 理理 胆管梗阻胆管梗阻继发感染继发感染肝细胞损害肝细胞损害胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎第62页/共117页肝外胆管结石肝外胆管结石Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征

28、。影像学：影像学：B-US（首选），（首选），PTC，ERCP，CT。临床表现第63页/共117页辅助检查辅助检查 B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石可见结石PTCPTC第64页/共117页处理原则处理原则 以手术为主以手术为主。原则为：。原则为：术中尽可能取尽结石；术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。第65页/共117页手术方式手术方式 胆总管切开取石胆总管切开取石T T管引流管引流胆肠吻合术胆肠吻合术OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术经内镜下括约肌切开经

29、内镜下括约肌切开取石术取石术胆管空肠胆管空肠Roux-en-Y吻合吻合第66页/共117页肝内胆管结石肝内胆管结石 临床表现临床表现无症状无症状可有胆管炎发作可有胆管炎发作并发症表现并发症表现肝脓肿穿破肝脓肿穿破化脓性胆管炎化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压胆汁性肝硬化、门脉高压第67页/共117页处理原则处理原则 择期手术治疗原则择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）手术方法手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石处理原则处理原则 第68页/共117页护理问题疼痛：疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。体温

30、过高：体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。营养失调：营养失调：低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关。有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关。潜在并发症：潜在并发症：出血、胆瘘及感染等。护理问题护理问题 第69页/共117页护理措施1.减轻或控制疼痛卧床休息禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等。诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱给予药物以消炎利胆、解痉或止痛。2.2.降低体温降温：物理降温或药物降温控制感染：遵医嘱应用抗菌药。护理措施护理措施 第70页/共117页3.营养支持对梗阻未解除的禁食病人：胃肠外补充热量、氨基酸

31、、维生素、水、电解质等。对梗阻已解除、进食量不足者：进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。4.4.防止皮肤破损不可用手抓挠皮肤瘙痒处，防止抓破皮肤；瘙痒剧烈者，遵医嘱给予药物治疗保持皮肤清洁：温水擦洗皮肤。注意引流管周围皮肤的护理。第71页/共117页第四节第四节胆胆 道道 感感 染染 第72页/共117页急性胆囊炎急性胆囊炎 病理病理 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变慢性胆囊炎改变9595合并胆囊结石合并胆囊结石第73页/共117页临床表现临床表现 腹痛腹痛 消化道症状消化道症状 感染症状感染症状 黄

32、疸黄疸 Murphys sign 腹膜炎腹膜炎第74页/共117页处理原则处理原则 非手术疗法非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）第75页/共117页慢性胆囊炎慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果；急性胆囊炎的后果；70%70%9595合并胆囊结石合并胆囊结石临床表现临床表现胆绞痛病史右上腹痛影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石处理原则处理原则胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗第76页/共117页护理评估护理问题护理问题护理目标护理措施护理措施护理评价健康教育护护 理理 第77页/

33、共117页疼痛：与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊收缩或继发胆囊感染有关。有体液不足的危险：有体液不足的危险 与不能进食和手术前后需要禁食有关。潜在并发症：胆囊穿孔。护理问题护理问题 第78页/共117页1.减轻或控制疼痛卧床休息合理饮食药物止痛控制感染2.2.维持体液平衡护理措施护理措施 第79页/共117页1.加强观察2.减轻胆囊内压力3.及时处理胆囊穿孔并发症的预防和护理第80页/共117页二、急性化脓性梗阻性胆管炎二、急性化脓性梗阻性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,ASOC)原因：原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，

34、胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T T管造影管造影或或PTC术后亦可引起。术后亦可引起。病理：病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。第81页/共117页临床表现临床表现Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低诊断：Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109/L第82页/共117页处理原则处理原则原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。非手术治疗非手术治疗 足量有效广谱抗生素；

35、纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗手术治疗胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）第83页/共117页护理评估护理问题护理问题护理目标护理措施护理措施护理评价健康教育护护 理理 第84页/共117页体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。体温过高：与胆管梗阻并继发感染有关。低效性呼吸型态：与感染中毒有关。营养失调：低于机体需要量 与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关。潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。护理问题第85页/共117页1.维持体液平衡加强观察补液扩容纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱2.2.降低体温物理降温药物降温控制

36、感染护理措施 第86页/共117页3.维持有效呼吸加强观察采取合适体位禁食和胃肠减压解痉镇痛吸入氧气4.4.营养支持术前术后第87页/共117页1.加强观察2.加强腹壁切口、引流管和T管护理3.加强支持治疗4.维护器官功能并发症的预防和护理第88页/共117页第六节第六节胆胆 道道 肿肿 瘤瘤第89页/共117页一、一、胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。第90页/共117页B超须了解：息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。胆囊息肉胆囊息肉第91页/

37、共117页二、胆囊癌二、胆囊癌 病因：病因：和胆囊结石有关。病理：病理：多发于胆囊体部、底部 腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见第92页/共117页临床表现临床表现右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血第93页/共117页B-USCT第94页/共117页Nevin分期分期：局限于黏膜：侵犯黏膜和肌层：胆囊壁三层结构受侵犯：+胆囊管淋巴结转移：伴肝转移或其他器官转移第95页/共117页处理原则处理原则可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除期：扩大根治术 （P

38、D、半肝或中肝切除、右 三叶切除）争取Ro根治切除第96页/共117页姑息性治疗姑息性治疗胆道内引流术：胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻第97页/共117页总5年生存率约 5%12%中山大学一附院3年生存率为 8.7%根治性切除者3年生存率达 27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除术5年生存率达 33%（35/106）预 后第98页/共117页三、胆管癌三、胆管癌有关疾病有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他：中华支睾吸虫感染第99页/共117页上上1/3：50%75中中1/3：10%2

39、5下段：下段：10%20第100页/共117页肝门部胆管癌及其分型肝门部胆管癌及其分型第101页/共117页转移途径转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉高位易侵犯门静脉神经侵犯神经侵犯第102页/共117页临床表现临床表现黄疸黄疸 90%98%大便灰白大便灰白胆囊可胆囊可/不肿大不肿大 Murphys征征()肝大，门脉高压肝大，门脉高压胆道感染胆道感染 36%第103页/共117页CTCT（肝门区肿物，肝（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）内胆管扩张明显）第104页/共117页PTC(胆管癌胆管癌阻

40、塞右肝管阻塞右肝管)第105页/共117页MRCP第106页/共117页处理原则处理原则上段胆管癌上段胆管癌 胆管切除胆管切除 肝门切除肝门切除 半肝切除半肝切除 方叶或尾叶切除方叶或尾叶切除中段胆管癌中段胆管癌 肿瘤局部切除肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠肝总管空肠R-YR-Y吻合术吻合术第107页/共117页下段胆管癌下段胆管癌 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 手术死亡率手术死亡率 10%10%5 5年生存率年生存率 15%15%20%20%十二指肠乳头局部切除十二指肠乳头局部切除第108页/共117页手术方法手术方法姑息性切除：切缘有肿瘤姑息性切除

41、：切缘有肿瘤治愈性切除：切缘无肿瘤治愈性切除：切缘无肿瘤*扩大根治性切除：包括肝切除扩大根治性切除：包括肝切除尾叶切除尾叶切除联合血管切除重建联合血管切除重建 *需等手术后病理诊断才能肯定需等手术后病理诊断才能肯定第109页/共117页HAHAPVPVBDBD肝十二指肠韧肝十二指肠韧带的清扫（带的清扫（“脉络化脉络化”）第110页/共117页肝门部胆管癌手肝门部胆管癌手术切除标本（合术切除标本（合并左半肝切除）并左半肝切除）第111页/共117页护理评估护理问题护理问题护理目标护理措施护理措施护理评价健康教育护护 理理第112页/共117页焦虑 与担心肿瘤预后极病后家庭、社会地位改变有关。疼痛

42、 与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。营养失调 低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。护理问题第113页/共117页1.减轻焦虑积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理及时为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心。护理措施第114页/共117页2.缓解疼痛卧床休息，指导其采取舒适体位、深呼吸、分散注意力等。遵医嘱应用止痛药物。3.3.营养支持营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可适当用药控制症状，鼓励病人尽可能经口摄入营养素。不能经口禁食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其治疗的耐受性，促进康复。第115页/共117页ENDEND结结结结 束束束束第116页/共117页感谢您的观看！第117页/共117页