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1、内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术ESD内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。第1页/共29页ESD历史及现状为了更有效地治疗早期癌，为了更有效地治疗早期癌，19941994年日本学者年日本学者TakekoshiTakekoshi等发明等发明ITIT刀，首先对直刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离肠病变进行粘膜下剥离19991999年，日本专家年，日本专家GotodaGo
2、toda等对直径等对直径2.0cm2.0cm的消化道早期癌进行的消化道早期癌进行ESDESD治疗并治疗并一次性切除成功。一次性切除成功。随着内镜器械的不断发展，随着内镜器械的不断发展，ESDESD技术不断完善。技术不断完善。国内近几年开始有学者开展国内近几年开始有学者开展ESDESD，技术越来越成熟，技术越来越成熟目前能否进行目前能否进行ESDESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志第2页/共29页适应症适应症食管病变食管病变食管病变食管病变：1 1）BarrettBarrett食管食管2 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期
3、食）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌管癌3 3）食管癌前病变：直径）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗4 4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等第3页/共29页适应症适应症胃病变：胃病变：1 1）早期胃癌早期胃癌 肿瘤直径肿瘤直径 2cm2cm，无合并，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径肿瘤直径3cm3cm，合并存，合并存在溃疡的分化型粘
4、膜内癌；在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径肿瘤直径3cm3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层，无合并溃疡的分化型粘膜下层 癌。癌。2 2）癌前病变）癌前病变直径直径2cm2cm的病灶采用的病灶采用EMREMR，直径，直径2cm2cm的病灶推荐的病灶推荐ESDESD治疗治疗3 3）良性肿瘤）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。肌层的肿瘤。第4页/共29页适应症大肠病变：大肠病变：1 1）巨大平坦息肉）巨大平坦息肉 直径直径2cm2cm的息肉采用的息肉采用EMREMR，直径，直径2cm2cm的平坦的平
5、坦息肉建议采用息肉建议采用ESDESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。2 2）粘膜下肿瘤）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESDESD可以完整剥离可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3 3）类癌）类癌 尚未累及肌层的直径尚未累及肌层的直径2cm2cm类癌可以通过类癌可以通过ESDESD完整切除，完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。位于直肠的类癌一般可以切除。第5页/共29页ESD禁忌症禁忌症严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍病变抬
6、举症阴性不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗第6页/共29页操作者必须能熟练进行内镜诊断操作，掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同时接受过ESD的全面培训教育；内外科配合良好，能协同处理术后并发症；临床医师与病理医师密切配合，判断病变切除情况第7页/共29页相关器械1）针状刀2）IT刀3）Hook刀4）Flex刀5）TT刀6）海博刀第8页/共29页粘膜下注射液根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射液应具备以下特根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射液应具备以下特点：点：1 1）提供厚的粘膜下液体垫）提供厚的粘膜下液体垫2 2）在粘膜下可维持较长时间）在粘
7、膜下可维持较长时间3 3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的病例检测）保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的病例检测4 4）价格便宜，容易获得，便于保存）价格便宜，容易获得，便于保存5 5）对组织无毒性，无损伤）对组织无毒性，无损伤6 6）容易注射）容易注射第9页/共29页粘膜下注射液1）生理盐水2）高渗盐水或高渗葡萄糖3）甘油果糖4）透明质酸钠5)纤维蛋白原第10页/共29页ESD基本操作要点标记粘膜下注射边缘切开剥离创面处理第11页/共29页标记：标记：对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。对于边界欠清晰病变，先进行
8、粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘25厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。第12页/共29页粘膜下注射：粘膜下注射：粘膜下注射：粘膜下注射：于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。离。离。离。注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，
9、下消化道至口侧向肛侧。注射液配方，注射液配方，注射液配方，注射液配方，3 35ml5ml靛胭脂、靛胭脂、靛胭脂、靛胭脂、1ml1ml肾上腺素和肾上腺素和肾上腺素和肾上腺素和100ml100ml生理盐水。生理盐水。生理盐水。生理盐水。加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。少穿孔并发症发生。少穿孔并发症发生。少穿孔并发症发生。第13页/共29页边缘切开：边缘切开：延标记点或标记点外侧缘应用针形切开
10、刀或延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或HookHook刀切开病变周围刀切开病变周围部分粘膜。部分粘膜。一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用ITIT刀或刀或HookHook刀直接电凝出血点。刀直接电凝出血点。穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。第14页/共29页剥离：剥离：剥离：剥离：用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。根据病变不同部位和术
11、者操作习惯，选择不同的剥离器械。根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。成等有关。可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。野。随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。第15页/共29页创面处理：创面处理：创面处理：创面处理：对对ESDESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理较大血管用钛夹夹闭
12、，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。缩短住院时间。第16页/共29页ESD术中并发症（出血）胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%-2%。操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适
13、当的手法，安全、确切止血。第17页/共29页止血专用器械止血专用器械止血钳热活检钳氩离子血浆凝固术（APC）金属止血夹特殊内镜第18页/共29页ESD术中出血的止血策略粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。第19页/共29页ESD术中穿孔主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能
14、夹闭穿孔。好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。IkeharaIkehara等报道，日本国立癌症中心行等报道，日本国立癌症中心行ESDESD治疗胃癌及癌前病变治疗胃癌及癌前病变16291629例，其中例，其中9090例（例（5.5%5.5%）发生穿孔，）发生穿孔，8383例应用止血夹封闭创面例应用止血夹封闭创面获得成功，获得成功，1 1例外科手术，例外科手术，6 6例于外院手术。例于外院手术。第20页/共29页穿孔后的管理首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。对于保守治疗无效者
15、首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。第21页/共29页病例 直肠早期癌直肠早期癌ESDESD治疗治疗第22页/共29页胃底平滑肌瘤ESD治疗第23页/共29页直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗第24页/共29页结肠管状腺瘤ESD治疗第25页/共29页总结ESDESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过癌前期病变的有效手段。通过ESDESD可完整地切除病变，达到根治可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。消化道肿瘤的效果。与外科手术相比，与外科手术相比，ESDESD创伤小，患者易耐受，可以根据病
16、变的部创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次一患者可接受多次ESDESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。第26页/共29页总结ESD 技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出，使ESD 操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。第27页/共29页第28页/共29页