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1、内镜黏膜下剥离术消化内科 第一页，共三十页。n内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)根底上开展而来的新技术,治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射根底上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而到达治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，到达根治消化道肿瘤的效果。第二页，共三十页。ESD历史及现状n为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等创造IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离n1999年，日本专家Gotoda等对直径2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。n随着内镜器械的不断开展，ESD技术不断完善。n
2、国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟n目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平上下的标志第三页，共三十页。适应症适应症n食管病变：食管病变：n1Barrett食管食管n2早期食管癌：局限在粘膜层和没有早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌n3食管癌前病变：直径食管癌前病变：直径2cm的病灶采的病灶采用用EMR，直径，直径2cm的病灶推荐的病灶推荐ESD治治疗疗n4食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等瘤、食管乳头状瘤等第四页，共三十页。适应症适应症n胃病变：胃病变：n1早期胃癌早期胃癌
3、 肿瘤直径肿瘤直径 2cm，无合并，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不管不管病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；膜内癌；肿瘤直径肿瘤直径3cm，合并存在溃，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。癌。n2癌前病变直径癌前病变直径2cm的病灶采用的病灶采用EMR，直径，直径2cm的病灶推荐的病灶推荐ESD治疗治疗n3良性肿瘤良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括局部来源于固有胰腺、脂肪瘤等，包括
4、局部来源于固有肌层的肿瘤。肌层的肿瘤。第五页，共三十页。适应症n大肠病变：大肠病变：n1巨大平坦息肉巨大平坦息肉 直径直径2cm的息肉采的息肉采用用EMR，直径，直径2cm的平坦息肉建议采的平坦息肉建议采用用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。降低复发率。n2粘膜下肿瘤粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。离。n3类癌类癌 尚未累及肌层的直径尚未累及肌层的直径2cm类癌类癌可以通过可以通过ESD完整切
5、除，位于直肠的类完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。癌一般可以切除。第六页，共三十页。ESD禁忌症禁忌症n严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍n病变抬举症阴性n不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗第七页，共三十页。n操作者必须能熟练进行内镜诊断操作，掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同时接受过ESD的全面培训教育；n内外科配合良好，能协同处理术后并发症；n临床医师与病理医师密切配合，判断病变切除情况第八页，共三十页。相关器械n1针状刀n2IT刀n3Hook刀n4Flex刀n5TT刀n6海博刀第九页，共三十页。粘膜下注射液n根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下
6、注射液应具备以下特点：n1提供厚的粘膜下液体垫n2在粘膜下可维持较长时间n3保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的病例检测n4价格廉价，容易获得，便于保存n5对组织无毒性，无损伤n6容易注射第十页，共三十页。粘膜下注射液n1生理盐水n2高渗盐水或高渗葡萄糖n3甘油果糖n4透明质酸钠n5)纤维蛋白原第十一页，共三十页。ESD根本操作要点n标记n粘膜下注射n边缘切开n剥离n创面处理第十二页，共三十页。n标记：标记：n对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。n对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病
7、变外缘25厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。第十三页，共三十页。n粘膜下注射：粘膜下注射：n于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层别离。将病灶抬起，与肌层别离。n注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。下消化道至口侧向肛侧。n注射液配方，注射液配方，35ml靛胭脂、靛胭脂、1ml肾上肾上腺素和腺素和100ml生理盐水。生理盐水。n参加靛胭脂使术者更容易区分剥离范参加靛胭脂使术者更容易区分剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。发症发生。第十四页，共三十
8、页。n边缘切开：边缘切开：n延标记点或标记点外侧缘应用针延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或形切开刀或Hook刀切开病变周围刀切开病变周围局部粘膜。局部粘膜。n一般先切开病变的远侧端，可使一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。用翻转内镜的方法。n切开过程中一旦发生出血，冲洗创切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用面明确出血点后应用IT刀或刀或Hook刀直接电凝出血点。刀直接电凝出血点。n穿孔的发生多与粘膜下注射不充分穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。和切开刀放置过深有关。第十五页，共三十页。n剥离：剥离：n用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。n根据病变不同
9、部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。n剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。n可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。n随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。第十六页，共三十页。n创面处理：创面处理：n对对ESD术后人工溃疡创面上可见血管术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理进行预防性止血处理n较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。n对于局部剥离较深、肌层有断裂者，对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。钛夹闭合裂隙是必要的。n术毕常规应用钛
10、夹缝合大局部创面，可术毕常规应用钛夹缝合大局部创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。间。第十七页，共三十页。ESD术中并发症出血n胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%-2%。n操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。n施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用适宜的止血器械，采用适当的手法，平安、确切止血。第十八页，共三十页。止血专用器械止血专用器械n止血钳n热活检钳n氩离子血浆凝固术APCn金属止血夹n特殊内镜第十九页，共三十页。ESD术中出血的止血策略n粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。n
11、剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，n上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。第二十页，共三十页。ESD术中穿孔n主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗根底和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。nIkehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例5.5%发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。第二十一页，共三十页。穿孔后的管理n首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水
12、、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。n密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，那么保守治疗的成功的可能性很大。n对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。第二十二页，共三十页。病例 直肠早期癌ESD治疗第二十三页，共三十页。胃底平滑肌瘤ESD治疗第二十四页，共三十页。直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗第二十五页，共三十页。结肠管状腺瘤ESD治疗第二十六页，共三十页。总结nESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，到达根治消化道肿瘤的效果。n与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形
13、状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保存正常组织及其功能，同一患者可接受屡次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。第二十七页，共三十页。总结nESD 技术的迅速开展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出，使ESD 操作更为简便、平安，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。n由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。第二十八页，共三十页。第二十九页，共三十页。内容总结内镜黏膜下剥离术。为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等创造IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离。临床医师与病理医师密切配合，判断病变切除情况。较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。术毕常规应用钛夹缝合大局部创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。谢谢第三十页，共三十页。