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1、会计学1内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术ESD护理护理主要内容v ESD术患者病例资料v ESD手术v ESD手术前、术后护理第1页/共29页ESDESD术术患者病例资料患者病例资料第2页/共29页病例资料患者程某，男性，61岁，退休教师主诉：“上腹部疼痛五月”于2015-05-04入我院我院胃镜（2016-10-23）：食管病变 病理：食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变查体：无阳性体征既往史：糖尿病病史8年，空腹血糖控制可第3页/共29页内镜检查（内镜检查（内镜检查（内镜检查（2016-10-232016-10-232016-10-232016-10-23）n n胃镜：食管距门齿胃镜：食管距门齿2
2、2-22-25cm25cm粘膜粗糙，表面糜烂粘膜粗糙，表面糜烂碘染：病变处花斑样不染色粘膜，占2/3周第4页/共29页辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n n血常规、生化、凝血功能、肿瘤指标血常规、生化、凝血功能、肿瘤指标n n超声内镜（超声内镜（2015-05-042015-05-04）：粘膜层增厚，粘膜下层完）：粘膜层增厚，粘膜下层完整，固有肌层完整整，固有肌层完整n n胸部胸部CTCT：食管上段管壁稍增厚：食管上段管壁稍增厚第5页/共29页食管解剖食管解剖第6页/共29页内镜诊断部位：食管上段右后壁分型：0-IIc+IIa型深度：EP/LPM(M1或M2)中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共
3、识意见（2014，北京）早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：-病变局限在上皮层或黏膜固有层（M1、M2）；-食管黏膜重度异型增生第7页/共29页治疗措施给予食管病变ESD治疗由于患者病变范围较大，易出现术后食管狭窄充分沟通后，签署知情同意书第8页/共29页病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断n n食管鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变，面积大小2.0cm1.4cm，垂直切缘和水平切缘（），脉管（）、N（）100200第9页/共29页术后医嘱术后给予抑制胃酸、抗感染、补液治疗第二天进食流质第四天出院第10页/共29页术后随访术后随访术后随访术后随访n n术后一月患者出现进食困难，仅进食流质，胃镜检查
4、发现食管狭窄n n我科针对ESD术后狭窄的处理方法：内镜下小探条扩张+支架置入第11页/共29页内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术（ESDESD）第12页/共29页 ESD适应证2cm 黏膜巨大平坦病变 消化道早癌及癌前病变：包括中度异型增生、原位癌、腺瘤伴中度异型增生、黏膜内癌（有溃疡者，直径应3cm）、十二指肠腺瘤伴重度异型增生 SMT（起源于mm，sm）部分起源于mp的SMT，采用ESD方法挖除 (Endoscopic submucosal excavation,ESE)EMR术后复发 第13页/共29页ESDESD适应证适应证n n食管早癌食管早癌食管早癌食管早癌n n高高高高/中分化的
5、鳞中分化的鳞中分化的鳞中分化的鳞/腺癌腺癌腺癌腺癌n na,b,c20mma,b,c20mma,b,c20mma,b,c20mmn nm1 m1 m1 m1 或者或者或者或者m2 m2 m2 m2 n n没有脉管浸润的依据没有脉管浸润的依据没有脉管浸润的依据没有脉管浸润的依据n n病变不超过食管病变不超过食管病变不超过食管病变不超过食管周周周周n nBarrettsBarrettsBarrettsBarretts食管高级别上皮食管高级别上皮食管高级别上皮食管高级别上皮内瘤变或者粘膜内癌内瘤变或者粘膜内癌内瘤变或者粘膜内癌内瘤变或者粘膜内癌n n胃早癌胃早癌胃早癌胃早癌n n高中分化腺癌或者乳头
6、状癌高中分化腺癌或者乳头状癌高中分化腺癌或者乳头状癌高中分化腺癌或者乳头状癌n n粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌a20mma20mma20mma20mmn n粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌bbbb，c10mmc10mmc10mmc10mmn n没有脉管或者淋巴浸润依据没有脉管或者淋巴浸润依据没有脉管或者淋巴浸润依据没有脉管或者淋巴浸润依据n n没有溃疡者无论多大（增补标没有溃疡者无论多大（增补标没有溃疡者无论多大（增补标没有溃疡者无论多大（增补标准）准）准）准）n n有溃疡形成者有溃疡形成者有溃疡形成者有溃疡形成者 30mm3
7、0mm30mm30mm（增补（增补（增补（增补标准）标准）标准）标准）n n未分化粘膜内癌，没有脉管或未分化粘膜内癌，没有脉管或未分化粘膜内癌，没有脉管或未分化粘膜内癌，没有脉管或者淋巴浸润，没有溃疡，者淋巴浸润，没有溃疡，者淋巴浸润，没有溃疡，者淋巴浸润，没有溃疡，20mm20mm20mm20mmn n微小粘膜下癌微小粘膜下癌微小粘膜下癌微小粘膜下癌（sm1sm1sm1sm1）30mm30mm30mm30mm（增补标准）（增补标准）（增补标准）（增补标准）结直肠早癌高/中分化腺癌粘膜或者粘膜内癌a20mm粘膜或者粘膜内癌b，c10mm粘膜下浅浸润（距离粘膜肌层500m）侧向发育型肿瘤第14页
8、/共29页第15页/共29页 Evaluation of lesions before ESDEnoscopyBiopsyNBIMagnifying endoscopyEUS第16页/共29页ESD操作步骤染色标记黏膜下注射环形切开黏膜下剥离创面处理第17页/共29页 Large rectal flat polyp(5.2*4.5cm)第18页/共29页 Early gastric cancer(3.5*3.2cm)第19页/共29页 ESDESD举例举例胃早癌胃早癌第20页/共29页ESDESD手术前后护理手术前后护理第21页/共29页护理诊断/问题v恐惧 与担心手术不成功有关v知识缺乏 缺
9、乏ESD的相关知识v潜在并发症 麻醉意外的可能、出血、穿孔、感染v舒适的改变 与术后引起的疼痛有关第22页/共29页术前护理v一般护理v术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间v术前给予营养丰富的食物，如富含高蛋白（鱼肉、牛肉），各种维生素（尤其维生素C、B、K等）饮食。术前晚10时后禁食禁水，使胃排空，便于检查v向病人介绍术前准备，操作步骤，消除其紧张、恐惧情绪；术前晚洗浴后更换病员服v了解病史，询问病人有无高血压、糖尿病、鼾症、哮喘、心肺功能等全身疾病情况，以及患者抗凝药物服用时间，术前需停用抗凝药物一周第23页/共29页术前护理v术前准备v检查医嘱是否开立，核对检查单，查看出
10、凝血时间、血常规、胸片、心电图报告，必要时检查病毒八项、血型、配血血型进行备血v备好留置针(22G)，建立静脉通道v遵医嘱备好术中用药（美兰、肾上腺素、甘油果糖、达克罗宁胶浆），通知胃镜室备好氧气、心电监护仪及抢救物品和药品。若在手术室做，需填写（手术安全核查表、手术风险评估表、病房与手术室转运交接单）。术前半小时肌肉注射（鲁米那100mg+阿托品0.5mg），遵医嘱术前半小时使用抗生素v携带病历，护送患者至胃镜室进行手术，去手术室的患者由手术室专人接送第24页/共29页术后护理 1.术后返回病房，了解术中治疗情况、治疗方式、生命体征，有无出血休息与活动 ESD术后患者绝对卧床休息，待麻醉完全
11、清醒后可协助床上翻身。2.食管和胃ESD，麻醉清醒后抬高床头30-40度，以减少胃酸返流对于创面的刺激；肠道ESD后可予以平卧位或半卧位。术后24小时可以下床如厕，动作幅度不可过大；术后48小时可以下床如厕、洗漱，具体根据手术大小、部位而定饮食 禁食禁饮24-48小时，具体要根据手术大小、部位、有无穿孔和钛夹而定3.可进食后先从流质开始，3天后半流，逐步过渡到软食。避免暴饮暴食，少食多餐，少吃辛辣、过热、过凉、刺激性的食物，细嚼慢咽4.遵医嘱给予抑酸护胃、抗感染、补液、营养支持等治疗第25页/共29页术后护理病情观察1.严密观察病人生命体征变化，测血压、心率每小时1次，共6次，必要时遵医嘱予以吸氧、心电监护2.观察有无呕血、黑便；有无腹痛、腹胀，咽部有无疼痛、水肿及皮下气肿。发现病情变化及时汇报医生 3.心理护理 加强健康宣教，消除紧张、焦虑情绪，提高病人情绪的自我调控能力及心理 应急能力 4.嘱病人定期门诊随访，术后6个月应密切内镜随访，尽早发现局部复发病灶第26页/共29页第27页/共29页谢谢观看谢谢观看 希望提出指导与希望提出指导与建议建议第28页/共29页