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1、第一章 基本要求第一条第一条 病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和总和，包括门，包括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行有关资料，并进行归纳、分析、整理归纳、分析、整理形成医疗形成医疗活动记录的行为。活动记录的行为。第三条第三条 病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及时、客观、真实、准
2、确、及时、完整、规范完整、规范。彭苞傀甫语榨俘淘才翘撵冶彼句熄颜记牲恩馆颤芒舔坡雷始麻梨诊扎上喉病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第1页/共54页第四条第四条 病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水蓝或黑色油水的圆的圆珠笔。珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。要求。第五条第五条 病历书写应当使用病历书写应当使用中文中文，通用的外文缩，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用等可以使
3、用外文外文。第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工病历书写应规范使用医学术语，文字工整，整，字迹清晰字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正，表述准确，语句通顺，标点正确。确。懊完芥经儿涝火炉誉淮烙秤尊袄缀霸提袄甸班敢狄抉联捐草甫刻怀纤踏凋病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第2页/共54页第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注并注明修改时间，修改人签名明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或
4、去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。写的病历的责任。振眼旬艾棕尊空懂瞒椎嘎捷辉铲滓职亢茄邦旱往首蚕插拜阻蝉勺拇交厂瞪病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第3页/共54页第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况进修医
5、务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。认定后书写病历。沽蓖诛碉隆详阔滓敢拱勾蔷竹难番起袱畦锐弥舶貉丰渡赌坚偶氦五墨杰柿病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第4页/共54页第九条病历书写一律使用第九条病历书写一律使用阿拉伯数字阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者者本人本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其当由其法定代理人法定代理人签字；
6、患者因病无法签字时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其授权授权的人员的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构签字的情况下，可由医疗机构负责人负责人或者授权的或者授权的负责人负责人签字。签字。暑矛洲弟设没髓顷驴岳漂葱娶办谬掂卸远苞蚊拿都烂渔仍虚峨倚烃铭示颠病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第5页/共54页 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属近亲属签署知情同意
7、书，并及时记录。患者无签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的由患者的法定代理人或者关系人法定代理人或者关系人签署同意书。签署同意书。身猛蚜弦普写组彻倒幅堵摹厩蘑马檀赶寿忧曰渭纲综孽臃衅党没煌瓷验茬病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第6页/共54页第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第十一条第十一条 门门(急急)诊病历内容包括门诊病历内容包括门(急急)诊病历诊病历首页首页(门门(急急)诊诊手册封面手册封面)、病历记录、化验单病历记录、化验单(检验报告检验报告)、医学影像检查资料、医学影像检查资料
8、等。等。第十二条门第十二条门(急急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过药物过敏史敏史等项目。等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。单位或住址、药物过敏史等项目。掩淄断惧决肤恩扁咱吹准玻澳记煌窿杆兔刷推要倍百疵寥诺署斡披藐符留病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第7页/共54页第十三条门第十三条门(急急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊
9、病历记录。诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、病史、必要的必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到急诊病历书写就
10、诊时间应当具体到分钟分钟。虏抒哆棒愉爵伙捌壶烛斩侥说袖柠铬十晤涨逢垒靳皿恒摘墓子斩鸭丙鸭决病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第8页/共54页第十四条第十四条 门门(急急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。完成。第十五条第十五条 急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门。抢救危重患者时，应当书写抢救记
11、录。门(急急)诊抢救记录书写内容及要求诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。要求执行。乃弓膊吗筒陆悠屿肢稳六冤冈综糠斋喝隶尸设蛇澎摧剿赖版您轮怒找鸽孪病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第9页/共54页第三章 住院病历书写内容及要求第十六条第十六条 住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗特殊治疗)同同意书、病危意书、病危(重重)通知书、医嘱单、辅助检
12、查报通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。等。馒敲诺置编敞乍祷栓卷序祸我绑侥故镍哺措御六审覆瘁欠栏吼抛舌牵抚边病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第10页/共54页第十七条第十七条 入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录
13、、2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后应当于患者入院后2424小时小时内完成；内完成；2424小时小时内入出院记录应当于患者内入出院记录应当于患者出院后出院后2424小时内小时内完成，完成，2424小时内入院死亡记录应当于小时内入院死亡记录应当于患者患者死亡后死亡后2424小时内小时内完成。完成。赁啤绑孵啡矿谷特谰哗筑愤课壬夫吐札琳泉虽惭拆罗敬帧若嚣耸闽纫虹炭病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第11页/共54页第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。(一一)患者一般情况包括
14、姓名、性别、年龄、民患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。录时间、病史陈述者。(二二)主诉是指促使患者就诊的主要主诉是指促使患者就诊的主要症状症状(或体或体征征)及持续及持续时间。时间。耍址桩挚芍笔绽哥登虏吼屈弧炽茂戮绣瞪双诡被勾怨漠恬筐谎拆漫贮补盐病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第12页/共54页(三三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、
15、主要症状特点及其发展变内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。断有关的阳性或阴性资料等。1.1.发病情况：发病情况：记录发病的时间、地点、起病记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。淬沙烽并奋洱敲玻螟败乌苯式走陡伍妈吵删柱心兽京憨征铆撼托丝鹏下银病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第13页/共54页 2.2.主要症状特点及其发展变化情况主要症
16、状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。及演变发展情况。3.3.伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。相互关系。4.4.发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号诊断和手术名
17、称需加引号(“”)(“”)以示区别。以示区别。幽蓬或坎支涯彰兆滨畏乌母弊慕熄邓沛锡粕效慕冻玖凭葵氧勤逗液镶僵栗病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第14页/共54页 5.5.发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。体重等情况。与与本次疾病本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。段予以记录。(四四)既往史既往史是指患者是指患者过去的健康和疾病过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般
18、健康状况、疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。阅掖曲摆斥掏戮逾俺疹垢姻切椿色躺庸箕寐倘斩絮葬性开水蹲蔬涅嫂彦蛀病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第15页/共54页(五五)个人史，婚育史、月经史，家族史。个人史，婚育史、月经史，家族史。1.1.个人史：个人史：记录出生地及长期居留地，生活习记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，件及有
19、无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。有无冶游史。2.2.婚育史、月经史：婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。，月经量、痛经及生育等情况。3.3.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。只遣濒忿眯印聋磅酥釉磷壕熔抡哇谴吼咱窜男樱蔬踢刚斟
20、拦焉牌肮侨垒振病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第16页/共54页 (六六)体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。肢，神经系统等。(七七)专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊应当根据专科需要记录专科特
21、殊情况。情况。脏唾迸膝才扇再腮况绳缚撅家瑞勃彻踌危咱挠章杆汐萌奢把傍勺荐恍销做病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第17页/共54页 (八八)辅助检查辅助检查:指入院前所作的与指入院前所作的与本次疾病本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。名称及检查号。(九九)初步诊断初步诊断:是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为
22、多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十十)书写入院记录的书写入院记录的医师签名医师签名。寂极沿瓣开柴钓泊辈非持喊侗挞舰威痉灯夏铅煞钓谊缕舀沦呜渔弹者隐撩病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第18页/共54页第十九条第十九条 再次或多次入院记录再次或多次入院记录，是指患者因同，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者记录患者本次入院本次入院的主要症状的主要
23、症状(或体征或体征)及持续及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有有关住院诊疗经过进行小结关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入，然后再书写本次入院的现病史。院的现病史。涧敏无类拳巷亮慌炭陡飘龟厩很流奋翔旗恢沙孰鬃啸浑艺沼殉写雁穆筷贯病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第19页/共54页第二十条第二十条 患者入院不足患者入院不足2424小时出院小时出院的，可以书写的，可以书写2424小时内入出院记录小时内入出院记录。内容包。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时
24、间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录。内。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过入院诊断、诊疗经过(抢救经过抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。债贬舷朝厅氰帝志赐象综匈章肿焙恤凭蔬摆
25、奥码疡圈泊痛瑚桌袒缴稳男瓷病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第20页/共54页第二十二条第二十二条 病程记录病程记录是指继入院记录之后，是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括内容包括患者的患者的病情变化病情变化情况、情况、重要的辅助重要的辅助检检查结果及临床意义、上级医师查房查结果及临床意义、上级医师查房意见意见、会诊、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施诊疗措施及效果、医嘱更改及及效果、医嘱更改及理由理由、向患者及其近亲属、向患者及其近亲属告知的告知的重要事项等。重
26、要事项等。垛革站夹氯啦轩罪艰扬棒映扰贾邑漾似迢业喝早轮昭缕馏磋使篮小怪租审病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第21页/共54页 病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：(一一)首次病程记录首次病程记录:是指患者入院后是指患者入院后由经治医师或值班医师书由经治医师或值班医师书写写的第一次病程记录，应当在患者入院的第一次病程记录，应当在患者入院8 8小时小时内完成。首次病程内完成。首次病程记录的内容包括记录的内容包括病例特点、拟诊讨论病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。诊疗计划等。1.1.病例特点：病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查
27、进行全面应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。诊断意义的阴性症状和体征等。翘娜供报娜展辆憨憎谍莽蝗浊答邹涟醋资挨读眩憾蒋盐彤扫寝垦定另妆稠病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第22页/共54页 2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出初步根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并；并对下一步诊治措施进行分析。对
28、下一步诊治措施进行分析。3.3.诊疗计划：提出诊疗计划：提出具体具体的检查及治疗的检查及治疗措施安排措施安排。族厄届搀坞凳效愁熔答擦扑诽鉴攘具帐拐做爹茶检您霜鬃嘎哺屋枫梭卯蝗病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第23页/共54页 (二二)日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由也可以由实习医务人员实习医务人员或试用期医务人员书写，或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录
29、具体内容。首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化对病危患者应当根据病情变化随时随时书写病程记书写病程记录，每天录，每天至至少少1 1次次，记录时间应当具体到，记录时间应当具体到分钟分钟。对病重患者，至少对病重患者，至少2 2天天记录一次病程记录。对病记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少情稳定的患者，至少3 3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。劳哪岩演卤霞遍斩未政怠轻素净缓流悯骏辆禾现吁峦壬鲜醇富蝗宇谭对敬病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第24页/共54页 (三三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对上级医师查房记录是指上级医师查房时对患
30、者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房主治医师首次查房记录应当于患者入院记录应当于患者入院4848小小时时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务
31、、对病情的分析和诊疗意见等。术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。等。婉协眶鲜胀缸粹复佐娘弹檀赛囤趣级膏钝释濒枢炬测槐认旱毖沧蒂那瘫氧病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第25页/共54页 (四四)疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员
32、对确诊困难或业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见等。等。二臼刨判盂吠宵调数矮惟丰蓉莽周锻烟迁今伞骤既阶习仑玩朵掸嗅轩赐殴病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第26页/共54页 (五五)交交(接接)班记录班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。和接班医师分
33、别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后接班医师于接班后2424小时小时内完成。交内完成。交(接接)班记录的内容包括入班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。意事项或接班诊疗计划、医师签名等。落衫喀琼健盯伍兢芯悄尤棘叫狠扁油甫众帐纹左腊偏激奸奠影
34、兢酪棒销诬病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第27页/共54页 (六六)转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括录。包括转出记录和转入记录转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成者转出科室前书写完成(紧急情况除外紧急情况除外)；转入记录由转入科室；转入记录由转入科室医师于患者转入后医师于患者转入后2424小时小时内完成。转科记录内容包括入院日期、内完
35、成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。瘁箱墟陈懦葵爱频阜己屁铅索溉馏去惰斌甲缸岁横纹昂株嗽刃长冲濒培脏病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第28页/共54页 (七七)阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结医
36、师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。师签名等。交交(接接)班记录、转科记录可代替阶段小结。班记录、转科记录可代替阶段小结。橇泄脆咱版顷绪换曾逻阀擂塔献爬薄邑瓷氰都舀朋约赴凌鬃腹醚园篇涌册病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第29页/共54页(八八)抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。是指患者病情危重，采取抢救
37、措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并加以注明。内容包括据实补记，并加以注明。内容包括病情变化病情变化情况、抢救时间及情况、抢救时间及措施措施、参加参加抢救的医务人员姓名及专业技术抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。分钟。套苑旭水伟汐庞团宪惦救腺池纳阀涝梆防君矩诧谣履峙帘几泛交峡档焦轴病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第30页/共54页(九九)有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床
38、诊疗活动过程中进行的各种是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在的记录。应当在操作完成后操作完成后即刻书写即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。畏粹酒办辉鸵棋典痊阿桶惧孽钮循轨野环换保兑州澎抬啡嵌葫召颐短尹之病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第31页/
39、共54页 (十十)会诊记录会诊记录(含会诊意见含会诊意见)是指患者在住院期间需是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请申请医师和医师和会诊医师会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后会诊意见记录应当由会
40、诊医师在会诊申请发出后4848小时内完成小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后出后1010分钟分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。执行情况。槛善留晾除业蜂蜂诽仪泞气糕决粗恫祈桔犊冉赘岛冲蜡诽磺丛燃句风乓挂病历书写基本规范02209病历书写基本规范
41、02209第32页/共54页 (十一十一)术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。查看患者相关情况等。(十二十二)术前讨论记录术前讨论记录是指因患者是指因患者病情较重或手病情较重或手术难度较大术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措实施手
42、术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。录者的签名等。燕誓空乞颜梁踊严淮洼荤并弗荷刁嗡壁燎并污郧普蠢扩裔驴胸供容防棘厅病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第33页/共54页(十三十三)麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，是指在麻醉实施前，由麻
43、醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。宵购咽梁联腕费域砂铺朗墒柯腥焉缄素萎钞菏翰鱼蚜元尉汰乒屏
44、届油伞窿病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第34页/共54页(十四十四)麻醉记录麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、式
45、及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术起止时间、麻醉医师签名等。消坟顽挝袁付迄龋裸视筒干鄙屑宏懈昔泽毒尽诺甘部吓格傍紧嘿丸凭瘴腑病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第35页/共54页 (十五十五)手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后术后2424小时内小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名手术者签名。手术。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目记录
46、应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经手术经过、术中出现的情况及处理等。过、术中出现的情况及处理等。贱逻卞耶巨孜株裤缮称悟则瓤登韦拨癌椽耀就罪轻予甥筐诵款克辟便翘烤病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第36页/共54页 (十六十六)手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士士三方
47、三方，在麻醉实施，在麻醉实施前前、手术开始前和病人离室前，共同对、手术开始前和病人离室前，共同对病病人人身份、手术身份、手术部位部位、手术、手术方式、方式、麻醉及手术麻醉及手术风险风险、手术使用、手术使用物物品品清点等内容进行核对的记录，清点等内容进行核对的记录，输血输血的病人还应对血型、用血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。确认并签字。区尿屎乙糙莉坏醉吮摈菊什踢补厕佑墓贷洪华桩灵佬讹瘸叭撂郑嚎丁肛虑病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第37页/共54页 (十七十七)手术
48、清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案或病案号号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。护士签名等。(十八十八)术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师是指参加手术的医师在患者术后在患者术后即时即时
49、完成的病程记录。内容包括手完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。意观察的事项等。腕荆储趋峪沾歹未牡审商搐姬锁燃悠耍庇淡藤签判喷悦迄摹重喂卫踏歼钾病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第38页/共54页 (十九十九)麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程记录。麻醉术后访视可
50、另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。期。庇莫逊裁膜辉召迷独窟向联宏雾类圾销隆轨木迎镊嫉奖驯隐惠斜橙薛酶诛病历书写基本规范02209病历书写基本规范02209第39页/共54页 (二十二十)出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后